排尿日記評估小兒排尿異常的應用進展

馮全得 綜述,文建國 審校

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院尿動力學中心和泌尿外科，河南鄭州　450052)

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排尿日記評估小兒排尿異常的應用進展

馮全得 綜述,文建國 審校

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院尿動力學中心和泌尿外科，河南鄭州450052)

摘要：排尿日記(VD)指在一定時間內(nèi)采用特定的表格連續(xù)記錄排尿相關數(shù)據(jù)，是一項特殊的尿動力學檢查項目。VD主要有排尿時間表(MTC)、頻率-尿量表(FVC)、膀胱日記(BD)3種類型。VD客觀、簡單、無創(chuàng)，可行性強，解讀方便易懂，能夠提供詳實而可靠的臨床資料，在小兒排尿異常的診斷和治療中具有重要的意義，應積極推廣普及。本文就VD的適應證、形式、應用方法及其臨床意義做一綜述。

關鍵詞：排尿日記；排尿異常；小兒；遺尿；尿失禁

排尿日記(voiding diary，VD)指在一定時間內(nèi)(至少24 h)采用特定的表格連續(xù)記錄自然狀態(tài)下的排尿相關數(shù)據(jù)，包括每次排尿時間、尿量及其他參數(shù)等。VD是一項特殊的尿動力學檢查項目，可簡單、客觀、無創(chuàng)地評估各種排尿異常癥狀的嚴重程度，有助于制定治療計劃和隨訪治療效果。由于小兒排尿異常多為功能性障礙，進行VD檢查尤為重要，但很多臨床醫(yī)生對VD了解及重視不夠。目前國內(nèi)外對小兒VD的相關研究較少，本文就VD評估小兒排尿異常的應用進展進行綜述，以供參考。

排尿日記除VD外，還有urinary diary、micturition diary、bladder diary等表達方式。國際尿控協(xié)會(International Continence Society，ICS)將其主要分為3種類型：①排尿時間表(micturition time chart，MTC)，僅記錄至少24 h的排尿時間；②頻率-尿量表(frequency-volume chart，F(xiàn)VC)，記錄至少24 h的排尿時間及每次尿量；③膀胱日記(bladder diary，BD)，用以評估膀胱功能的詳細量表，記錄排尿時間、排尿量、尿失禁發(fā)生時間、尿墊使用情況、攝入液體量、尿急程度、尿失禁程度等，一般要求記錄時間至少48 h(可為非連續(xù)兩天)[1]。

1VD的適應證

VD已廣泛應用于各種排尿功能障礙的研究，是評估下尿路功能最簡單有效的方法之一。一般情況下，兒童5歲以后即可按照要求配合記錄排尿日記。VD的適應證主要有以下幾個方面：

1.1下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)評估VD對LUTS患兒的評估非常重要，ICS和國際小兒尿控協(xié)會(International Children’s Continence Society，ICCS)均將其推薦為LUTS的非侵入性檢查項目之一。絕大多數(shù)LUTS如尿頻、尿急、夜尿增多等，都可以使用VD評估疾病的類型和嚴重程度。VD應在侵入性尿動力學檢查前進行，可將癥狀病因大致歸類，有助于診斷和評估病情；VD還可用于評估LUTS治療效果和了解排尿異常的病情進展情況[2]；此外，VD對于臨床癥狀相近的不同疾病也可起到一定的鑒別作用，KIM等[3]將臨床確診的間質(zhì)性膀胱炎和膀胱過度活動癥患者分別記錄VD 3 d，結果發(fā)現(xiàn)二者在排尿頻率、最大尿量、平均尿量等參數(shù)方面存在顯著性差異。目前關于記錄時間尚無定論， JIMENEZ-CIDRE等[4]研究發(fā)現(xiàn)BD記錄3 d具有較好的可行性和準確度；LOPES等[5]推薦小兒BD記錄2 d。VD在尿失禁評估方面的應用較為特殊，下面作單獨介紹。

1.2尿失禁(urinary incontinence，UI)評估尿失禁的主觀描述有時難以解釋，也不代表排尿功能障礙的嚴重程度，可通過VD量化記錄尿失禁發(fā)生及漏尿程度，必要時配合尿墊試驗共同評估。STAV等[6]研究發(fā)現(xiàn)半數(shù)患者過高估計自己的白天尿失禁次數(shù)，因而進行排尿日記評估顯得尤為重要。MARTIN等[7]認為VD是除詢問病史以外診斷尿失禁最合適的初步檢查方法。目前VD評估尿失禁的記錄時間同樣存在爭議，焦點主要集中于如何兼顧數(shù)據(jù)準確性和患者依從性兩個方面。ICCS推薦記錄時間為14 d，但很多學者對此提出質(zhì)疑，如GROUTZ等[8]提出24 h尿墊試驗聯(lián)合VD即可準確地評估尿失禁嚴重程度。

1.3遺尿(enuresis)評估 ICCS推薦連續(xù)記錄7夜遺尿發(fā)生次數(shù)和遺尿量以評估遺尿嚴重程度,如伴有白天癥狀,則同時記錄48 h FVC。NEVEUS等[9]認為鼓勵患兒記錄VD的原因有:①提供患兒排尿相關的客觀數(shù)據(jù)來支撐病史；②發(fā)現(xiàn)遺尿患兒陽性癥狀及嚴重程度；③提供治療預后信息；④可根據(jù)結果決定是否需要進一步檢查；⑤發(fā)現(xiàn)是否伴有煩渴癥狀；⑥根據(jù)排尿日記完成情況了解患兒和家屬治療依從性；⑦幫助制定治療方案，如根據(jù)晚上遺尿時間規(guī)律定時喚醒患兒排尿，幫助建立排尿反射。

1.4指導行為訓練和評估療效許多患兒必須學習如何鍛煉膀胱以控制漏尿，可通過逐漸延長憋尿時間、使膀胱容納更多尿液來達到這一目的。VD對于膀胱容量較小引起的尿頻和急迫性尿失禁患兒尤其有效。此外，因VD簡單清楚地記錄了排尿情況，可評估手術或藥物療效。

2VD的形式及其應用方法

可在醫(yī)生指導下由小兒本人或家屬填寫，在家或?qū)W校都可完成。VD包括MTC、FVC和BD 3種形式，具體應用方法如下:

2.1MTC單純記錄全天的排尿時間。表格簡單，僅能獲知日間排尿次數(shù)、夜尿次數(shù)和24 h排尿次數(shù)等參數(shù)信息。

2.2FVC提供信息較多，目前已作為評估方法被廣泛應用于驗證藥物、手術療效和流行病學調(diào)查。關于FVC最佳記錄時間尚不確定，HAARST等[10]認為FVC記錄3 d最為合適，但記錄時間可根據(jù)調(diào)查癥狀進行調(diào)整。

2.3BD記錄內(nèi)容包括每次排尿時間及尿量、液體攝入情況、尿墊使用情況、有無尿急、有無尿失禁發(fā)生及尿失禁程度等。液體攝入應考慮液體類型、三餐液體攝入量等信息[11]。如具體測定漏尿量，則需稱量漏尿前后尿墊重量的變化。

3通過VD獲得的臨床數(shù)據(jù)

通過VD我們可以得到排尿頻率、24 h尿量、日間尿量、夜間尿量、平均尿量、最大和最小尿量、24 h尿量分布、漏尿情況等信息。必要時可使用相關軟件進行更詳細分析，從而計算出更多信息，并可輸出24 h的時間尿量圖，同時在分析過程中列出對應正常人群的數(shù)據(jù)和標準差[12]。目前小兒排尿日記的標準值很難獲得，且理論上的數(shù)據(jù)多不可靠。常見參數(shù)分析如下：

3.1排尿頻率即全天排尿次數(shù)，受膀胱容量、年齡、利尿和液體攝入量影響。ICCS將排尿次數(shù)增多定義為排尿頻率≥8次/d，排尿次數(shù)減少為頻率≤3次/d。排尿次數(shù)增加常見原因有膀胱感覺敏感、膀胱容量減小、煩渴癥、失眠癥誘發(fā)夜尿等。對于≥5歲兒童，排尿頻率持續(xù)性≥8次/d是診斷OAB的參考指標之一。

3.2最大尿量(maximum voided volume，MVV)單次最大尿量可通過排尿日記觀察到，如果把晨起第一次排尿考慮在內(nèi)，則MVV較為不固定，因此推薦在觀察MVV時應注釋是否包含晨起第一次排尿。預期膀胱容量(expected bladder capacity，EBC)常用來作為參考或比較標準，計算公式為[30×(年齡+1)]mL,但須除外晨起第一次排尿，其適用于4～12歲兒童(12歲時EBC即可達390 mL)。MVV(除外晨起第一次排尿)如發(fā)現(xiàn)<65% EBC，則認為偏?。蝗?150% EBC，則認為偏大[13]。

3.3夜間尿量(nocturnal urine volume，NUV)指兒童從晚上上床睡覺到次日早晨自然醒來的時間段，包括次日早晨起床后的第一次排尿的尿量。對于小兒和青少年，ICCS將夜間多尿癥(nocturnal polyuria)定義為夜間尿量>130%對應年齡的EBC。但也有文獻報道將之定義為夜間尿量>20×(年齡+9)mL更符合實際[14]，但其臨床意義尚待進一步驗證。

3.4夜尿次數(shù)(nocturia)即晚上睡覺期間起床排尿的次數(shù)，每次排尿都是醒來自然排尿。夜尿在學齡期兒童較為常見，通常并不提示患有下尿路功能障礙。在這里需要闡釋兩個術語：夜尿指數(shù)(nocturia index,Ni)和夜間膀胱容量指數(shù)(nocturnal bladder capacity index，NBCi)。Ni為夜間尿量與功能性膀胱容量的比值，Ni減去1為預期夜尿次數(shù)。NBCi為實際夜尿次數(shù)與預期夜尿次數(shù)的差值，其意義為NBCi值越大，夜尿越可能由膀胱過度活動引起[15]。 AVULOVA[16]研究發(fā)現(xiàn)Ni和實際夜尿次數(shù)顯著相關，可作為評估夜尿嚴重程度的指標。另有研究發(fā)現(xiàn)FVC記錄夜尿次數(shù)存在季節(jié)性差異，其中夏季偏多[17]。

3.524 h尿量指連續(xù)收集24 h的尿量之和，時間從晨起第一次排尿之后開始到第2天晨起第一次排尿結束。多尿癥診斷標準為24 h尿量>40 mL/kg，對于體重>70 kg兒童或青少年，其診斷標準為24 h尿量>2 800 mL[17]。

3.6日間排尿次數(shù)(daytime voiding frequency)指白天清醒狀態(tài)下排尿次數(shù)，包括睡覺前最后一次排尿和晨起第一次排尿，一般<8次。兒童特殊性單純?nèi)臻g尿頻見于進行排尿訓練的兒童，其診斷標準為至少每小時排尿1次，且平均尿量<50%EBC[17]。

3.7漏尿情況兒童尿失禁診斷需要以下條件：①年齡≥5歲；②每月至少發(fā)生1次不自主尿液外漏；③癥狀持續(xù)≥3個月[17]?？筛鶕?jù)排尿日記中漏尿頻率、漏尿等級和具體漏尿量評估尿失禁嚴重程度，并結合病史診斷尿失禁類型。

3.8遺尿(enuresis)情況根據(jù)排尿日記中有無LUTS可將遺尿分為單癥狀性遺尿和非單癥狀性遺尿，尤其是對于非單癥狀性遺尿小兒，可找出其潛在的下尿路功能障礙類型。此外，排尿日記可反映遺尿病因的參數(shù)包括功能性膀胱容量和夜間尿量[18]。ICCS建議根據(jù)每周遺尿發(fā)生次數(shù)將遺尿分為頻繁性遺尿(遺尿≥4次/周)和非頻繁性遺尿(遺尿<4次/周)，其中頻繁性遺尿治療預后較差[13]。

隨著社會科技的發(fā)展，排尿日記也朝著標準化、簡便化、準確化的方向發(fā)展。BRIGHT等[19]首次提出了標準排尿日記(International Consultation on Incontinence Questionnaire- bladder diary，ICIQ-BD)，記錄時間為3 d，可通用于成人患者，至于是否通用于小兒和青少年則需進一步研究；SALVATORE等[20]認為ICIQ-BD目前為止可作為VD的金標準。MANGERA等[21]報道了兩種新型排尿日記：可機讀的紙質(zhì)排尿日記和新型電子排尿日記，使得用戶操作和數(shù)據(jù)分析更為方便，減輕醫(yī)生和患兒負擔。排尿日記可聯(lián)合新型便攜式尿流率計，使患兒排尿相關數(shù)據(jù)更為詳實可靠；必要時排尿日記可聯(lián)合動態(tài)尿動力監(jiān)測，了解膀胱尿道壓力等實時信息。

膀胱通常是“不可靠的證人”，而VD記錄了患兒日常生活中的排尿狀況，尤其為頑固性排尿異?；純禾峁┝艘粋€自然狀態(tài)下膀胱功能的尿動力學記錄，比患兒和家屬的記憶更加精確。VD簡單無創(chuàng)，可有效降低額外的診療費用，不但可以作為最初評估各種排尿異常的工具，而且可以用來觀察治療效果及隨訪，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1] ABRAMS P，CARDOZO L，F(xiàn)ALL M，et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society [J]. Neurourol Urodyn，2002，21(2):167-178.

[2] 廖利民. 尿動力學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012:42-43.

[3] KIM SH，OH SA，OH SJ. Voiding diary might serve as a useful tool to understand differences between bladder pain syndrome/interstitial cystitis and overactive bladder [J]. Int J Urol，2014 Feb，21(2):179-183.

[4] JIMENEZ-CIDRE MA，LOPEZ-FANDO L，ESTEBAN-FUERTES M, et al.The 3-day bladder diary is a feasible, reliable and valid tool to evaluate the lower urinary tract symptoms in women [J]. Neurourol Urodyn,2015,34(2):128-132.

[5] LOPES I, VEIGA M L, BRAGA A A, et al. A two-day bladder diary for children:is it enough?[J]. J Pediatr Urol,2015,11(6):341-348.

[6] STAV K，DWYER PL，ROSAMILIA A. Women overestimate daytime urinary frequency: the importance of the bladder diary [J]. J Urol，2009，181(5):2176-2180.

[7] MARTIN JL，WILLIAMS KS，ABRAMS KR，et al. Systematic review and evaluation of methods of assessing urinary incontinence [J]. Health Technol Assess，2006，10(6):1-132.

[8] GROUTZ A，BLAIVAS JG，CHAIKIN DC. Noninvasive outcome measures of urinary incontinence and lower urinary tract symptoms: a multicenter study of micturition diary and pad tests [J]. J Urol，2000，164(3 Pt 1):698-701.

[9] NEVEUS T，EGGERT P，EVANS J，et al. Evaluation of and treatment for monosymptomatic enuresis:a standardization document from the International Children’s Continence Society [J]. J Urol，2010，183(2):441-447.

[10] HAARST EP，BOSCH JL. The optimal duration of frequency-volume charts related to compliance and reliability [J]. Neurourol Urodyn，2014，33(3):296-301.

[11] CHAPPLE CR. Is a voiding diary really necessary in 2014? [J]. Eur Urol，2014，66(2):301-302.

[12] 關志忱，魏本林，孟作為.遠程無線排尿日記開發(fā)及20例年輕人客觀排尿情況報告[J]. 北京大學學報：醫(yī)學版，2010，19(4):476-479.

[13] AUSTIN，PAUL F，BOWER W，et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: update report from the standardization committee of the International Children’s Continence Society[J]. J Urol，2014，191:1863-1865.

[14] RITTIG S，KAMPERIS K，SIGGAARD C，et al. Age related nocturnal urine volume and maximum voided volume in healthy children: reappraisal of international children’s continence society definitions[J]. J Urol，2010，183:1561-1567.

[15] WEISS JP，BLAIVAS JG. Nocturnal polyuria versus overactive bladder in nocturia [J].Urology,2002,60(5 Suppl 1):28-32.

[16] AVULOVA S，BLANKER MH，VAN DOORN B. Determinants of nocturia severity in men， derived from frequency-volume charts [J]. Scand J Urol，2014，3:1-4.

[17] CARTWRIGHT R，MARIAPPAN P，TURNER KJ，et al. Is there seasonal variation in symptom severity，uroflowmetry and frequency-volume chart parameters in men with lower urinary tract symptoms? [J]. Scott Med J，2014，59(3):162-166.

[18] 王慶偉，文建國. 兒童夜間遺尿?qū)W分類和診斷研究進展 [J]. 中華小兒外科雜志，2009，30(1)：50-53．

[19] BRIGHT E，COTTERILL N，DRAKE M，et al. Developing and validating the international consultation on incontinence questionnaire bladder diary [J]. Eur Urol，2014，66(2):294-300.

[20] SALVATORE S，LEONE ROBERTI MAGGIORE U. Incontinence: a novel， psychometrically validated bladder diary for LUTS [J]. Nat Rev Urol，2014，11(6):314-315.

[21] MANGERA A，MARZO A，HERON N，et al. Development of two electronic bladder diaries: a patient and healthcare professionals pilot study [J]. Neurourol Urodyn，2014，33(7):1101-1109.

(編輯何宏靈)

收稿日期：2015-01-13修回日期：2015-03-03

通訊作者:文建國，教授，主任醫(yī)師.E-mail: wenjg@hotmail.com

作者簡介:馮全得(1988-)，男(漢族)，在讀碩士，泌尿外科專業(yè).E-mail: fqd881212@126.com

中圖分類號:R694.5

文獻標志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.05.021