唇裂術后繼發(fā)鼻唇畸形整復的探討

聶紅永，董 紅

（蘭州市安寧區(qū)萬里醫(yī)院口腔科，甘肅蘭州730070）

唇裂術后繼發(fā)鼻唇畸形整復的探討

聶紅永，董 紅

（蘭州市安寧區(qū)萬里醫(yī)院口腔科，甘肅蘭州730070）

盡管唇裂一期修復手術方式不斷改進，唇裂一期修復手術后繼發(fā)鼻唇畸形仍然不可避免，往往需要進行二期修復手術.經(jīng)過查閱文獻對唇裂術后繼發(fā)鼻唇畸形修復進行分析，以期為唇裂術后繼發(fā)鼻唇畸形整復提供參考.

唇裂；繼發(fā)鼻唇畸形；二期修復術

唇裂是口腔頜面部最常見的先天畸形之一.盡管一期修復手術方式不斷改進，術后即時效果大大改善，但由于一期手術修復時患者年齡小，各種解剖標識難以識別，患兒局部組織的先天發(fā)育不良，部分初次手術的技術不完善，往往不能保證完全的解剖復位 .有證據(jù)表明唇裂患者，不僅局部肌纖維數(shù)量少于正常，并且從病理學角度發(fā)現(xiàn)肌纖維內(nèi)線粒體數(shù)量也少于正常［1］，即使在手術關閉裂隙后，患側(cè)組織的生長發(fā)育也落后于健側(cè) .唇裂伴有的骨、軟骨發(fā)育畸形隨著年齡增長而不斷顯現(xiàn).所以，唇裂一期修復手術后繼發(fā)鼻唇畸形仍然不可避免，往往需要進行二期修復手術.目前，二期修復術尚無標準方法，本文就唇裂術后繼發(fā)鼻唇畸形二期修復的時機、方法作一綜述.

1 單側(cè)唇裂術后繼發(fā)鼻畸形

1.1 繼發(fā)鼻畸形的修復時機

唇裂術后繼發(fā)唇鼻畸形的原因復雜［2］，關于唇裂繼發(fā)鼻畸形修復術時機的選擇，說法不一［3、4］.由于鼻骨、鼻中隔及鼻翼軟骨等均在青春期完成發(fā)育過程，因此，過早的對該部位進行手術干預，不僅遠期效果不佳，也影響了該部位軟骨發(fā)育［5］.女性14歲以上，男性16歲以上是修復鼻畸形的最佳時機［6］.

1.2 鼻部畸形的表現(xiàn)

鼻翼塌陷，患側(cè)鼻檻不顯，鼻翼外側(cè)腳外展下垂，鼻面角增大，鼻基底寬大，鼻小柱偏斜，鼻前庭皺襞，鼻中隔偏曲等.

1.3 鼻部畸形的治療

1.3.1 單側(cè)唇裂常伴有上頜骨發(fā)育不足

以梨狀孔區(qū)最為明顯，骨量不足則被認為是繼發(fā)鼻翼基部凹陷的主要原因.此類患者有的可通過鼻底軟組織抬高而獲得滿意的術后效果，而有些患者卻需要聯(lián)合鼻底位置的自體骨或假體充填、牙槽突裂手術的修復來抬高鼻底［7］，以保證鼻翼畸形的修復效果.

1.3.2 鼻檻的重建

通過測量健側(cè)鼻孔的大小確定位置，最后縫合于鼻小柱旁，可以防止縫合點位于鼻中部時產(chǎn)生的瘢痕性凹陷.通過切斷鼻翼外側(cè)腳的異位附麗點，并重疊縫合鼻孔深部的肌肉組織，以形成鼻檻［8］.

1.3.3 鼻孔基底過寬和凹陷

需要進行鼻孔基底重建，一般從鼻孔基底原切口進入，分離兩側(cè)口輪匝肌，切斷口輪匝肌在鼻前棘和犁狀孔邊緣的異常附著，同時將患側(cè)鼻翼軟骨外側(cè)與犁狀孔邊緣的附著或聯(lián)系切斷.將外側(cè)口輪匝肌向中線鼻前棘方向懸吊，重疊縫合口輪匝肌，使患側(cè)鼻翼基底和其下方白唇整體向中線推進，內(nèi)收鼻翼，如此可以調(diào)整鼻孔大小，改善鼻面角.為防止縱形瘢痕的攣縮破壞鼻孔基底的連續(xù)性，通過局部改形將縱向瘢痕改變成橫向或斜向，這樣可同時延長患側(cè)白唇和鼻小柱的長度.橫向多余的皮膚可以去除表皮，將真皮埋于皮下起到填充的作用.

1.3.4 鼻前庭皺襞

沿皺襞長軸切開后，將其上方的鼻翼軟骨和表面鼻前庭皮膚完全分離，皮膚作1～2個Z字改形，以減少皺襞對鼻孔的牽拉，抬高鼻前庭穹窿的高度.

1.3.5 鼻翼軟骨變形

需要進行軟骨塑形和懸吊，切口沿患側(cè)鼻小柱內(nèi)側(cè)緣向上至鼻孔頂部，長度約為鼻孔周徑1／3.在鼻孔圓頂內(nèi)側(cè)位置切口高于鼻孔緣，將一新月形的鼻孔緣皮膚包括在切口下方，此塊皮膚在軟骨懸吊后會向內(nèi)進入鼻前庭，以填補軟骨懸吊后前庭皮膚的不足.暴露患側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳、穹窿部和部分外側(cè)腳，使軟骨穹窿部可以無阻力松弛地上提至健側(cè)高度，將穹窿部軟骨向中線斜上方懸吊于對側(cè)鼻側(cè)軟骨，離斷的內(nèi)側(cè)腳與對側(cè)軟骨的相應部位縫合.結(jié)合此前施行的鼻孔基底重建、內(nèi)收鼻翼角，使鼻翼軟骨內(nèi)腳和穹窿上升的同時，外側(cè)腳旋轉(zhuǎn)內(nèi)收，使鼻孔的長軸由水平變?yōu)樾毙校?］.或充分游離兩側(cè)鼻翼軟骨，將患側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)腳切斷上提與健側(cè)等高后懸吊固定 .菱形去除患側(cè)鼻底部分皮膚表皮，沿創(chuàng)緣向下垂直切開達骨膜面，形成菱形組織瓣，襯墊于鼻底深部組織充分松解后腔隙，結(jié)合鼻翼腳處V—Y或Y—V成形矯正鼻底過寬和鼻翼腳外展［10］.

1.3.6 鼻孔形態(tài)的外固定

術后根據(jù)健側(cè)鼻孔的形狀和大小，制成環(huán)型支撐物，支撐鼻孔3～6個月.

2 單側(cè)唇裂術后繼發(fā)唇畸形

2.1 臨床表現(xiàn)

唇畸形分為白唇畸形和紅唇畸形.白唇畸形多表現(xiàn)為瘢痕明顯、人中缺如、上唇過短或過長、唇峰較低等［11］.紅唇畸形多表現(xiàn)為唇弓消失、兩側(cè)紅唇厚薄不對稱、紅唇口哨樣畸形、唇珠不明顯等［12］.

2.2 白唇畸形的治療

上唇組織損傷過大、術者經(jīng)驗不足造成上唇張力過大、術后創(chuàng)口護理不當、發(fā)生感染等，均可致術后上唇瘢痕明顯.人中嵴與人中凹不顯，均與口輪匝肌附著點異位有關［13］.利用患側(cè)上唇縱行縫合的刀口模擬人中，最終形成的人中嵴要么過于平坦，要么形成一瘢痕凹槽，很難形成稍顯隆起的人中嵴形態(tài).單純上唇瘢痕可以直接切除瘢痕縫合，伴人中缺如或不顯患者，折疊縫合口輪匝肌，并應用局部去表皮瘢痕組織瓣重建人中嵴，使得以前需切除遺棄的組織得到充分利用，增加了可供利用的組織量，為進一步提高唇裂術后繼發(fā)畸形矯治的質(zhì)量提供了解剖基礎和可能.對于上唇高度不足患者，利用Millard II式旋轉(zhuǎn)推進瓣、鼻唇溝皮瓣、“Z”成形術延長上唇高度、術前定點時將患側(cè)唇峰點外移可以適當增加上唇的高度 .設計切口線應盡量切除原切口瘢痕的明顯部分，不宜要求完全切除瘢痕以免術后遺留上唇過緊.

對于瘢痕體質(zhì)的患者，進行這類手術應十分謹慎，不能按常規(guī)方法處理，以免術后效果較手術前更差［14，15］，所以術前應常規(guī)詳細詢問病史并進行體格檢查 .若在身體的其他部位發(fā)現(xiàn)粗大的瘢痕，應慎重考慮其有瘢痕體質(zhì)的可能.

2.3 紅唇畸形的治療

上唇紅唇組織是面部美學上的重要標志，該部位微小的不對稱和形態(tài)不佳都會明顯影響面部外觀.在早期唇裂修復術時如果切除了過多的紅唇組織，或紅唇部粘膜及肌肉層發(fā)生直線瘢痕攣縮，都將會在紅唇部形成局部凹陷畸形 .這種畸形不但影響外觀，同時也可能影響上唇的功能，如說話、進食及吹奏樂器等 .此外，部分患者患側(cè)上唇口輪匝肌止點缺失，肌肉回縮導致“球狀”過厚畸形，亦使鄰近的紅唇凹陷畸形更為明顯.紅唇畸形矯正的方法大體分為兩種：一種是利用上唇自身的組織，另外一種是利用鄰位或遠位的組織.V-Y成形術、Z成形術或口輪匝肌瓣插入預先游離出的皮下隧道中重建唇珠或修復口哨畸形，是最常采用的技術之一 .其設計方法簡單、手術效果良好，還可以組合成雙Z成形術和VY-Z成形術，適用于矯正輕中度的上唇切跡樣畸形、口哨樣畸形和唇珠不明顯 .這種方法的缺點是提供的組織量較少，大多只能矯正單一畸形，且由于上唇口腔側(cè)粘膜屬于濕性粘膜，因此旋轉(zhuǎn)至前唇后其質(zhì)地與鄰近的粘膜有細微差別.

紅唇的隱形切口設計，對重建前唇形態(tài)，尤其是對矯正唇峰位置，重建唇珠和人中嵴及人中窩等結(jié)構(gòu)形態(tài)具有明顯效果［16］.鼻底的隱形切口設計，除對包括人中嵴和人中窩等前唇重建較為有效外，可同時進行鼻畸形的矯正.上述隱形切口的設計擴展了唇裂術后二期整復的切口設計方法，具有廣泛的臨床應用價值.

3 雙側(cè)唇裂術后繼發(fā)鼻唇畸形

雙側(cè)唇裂術后繼發(fā)畸形包括：鼻小柱過短、鼻尖過寬、鼻外側(cè)角向外下移位，鼻孔過大、上唇過緊、上唇過長，無人中的正常解剖結(jié)構(gòu)，人中過寬、紅唇緣的解剖形態(tài)被破壞，兩側(cè)紅唇不對稱等［17］.

影響雙側(cè)唇裂修復術后效果的因素很多，如：術前的裂隙類型、前頜骨的前突程度、前唇的組織量等.除此之外，手術方法也是非常重要的因素.

單獨對唇畸形或鼻畸形進行矯治，難以獲得滿意效果，故而主張唇、鼻兼顧同時矯正，可使唇、鼻組織得以充分利用，相輔相成.鼻小柱縮短、鼻尖低鈍和鼻孔扁且寬是雙側(cè)唇裂患者鼻部最顯著的外觀特征，三者間相互關聯(lián)，相互制約.

根據(jù)具體的不同病人，可參考下列手術設計：于鼻檻下設計兩個瘢痕瓣連于前唇上份用于延長鼻中隔膜部；剝離大翼軟骨淺面，顯露兩側(cè)大翼軟骨至其外側(cè)腳末端，使大翼軟骨連同其鼻前庭面皮膚能向前、向內(nèi)側(cè)移動；于骨膜上松解鼻翼基部，切斷錯位的口輪匝肌起點，于兩外側(cè)唇各形成一蒂位于外側(cè)的唇、頰組織瓣；將兩側(cè)大翼軟骨于其外側(cè)腳內(nèi)側(cè)份恰當位置縫合，使其能在該處折彎，從而延長內(nèi)側(cè)腳，重新形成鼻穹窿并抬高鼻尖；將鼻翼基部、鼻檻向內(nèi)側(cè)推進，鼻檻的去表皮部分固定于鼻前棘處；鼻小柱一前唇瓣可退縮至鼻小柱處，兩側(cè)唇頰組織瓣向中線推進，縫合肌層，以恢復口輪匝肌的連續(xù)性［18］.

4 結(jié)語

綜上所述，早期唇裂手術修復后，鼻唇部外觀會有很大改善，但隨著患者面部的生長發(fā)育會發(fā)生不同程度的鼻唇畸形，須在青春期后再次手術修復.在二次修復手術前應結(jié)合患者畸形的個性化特點，全面綜合設計，而不是采用單一的某一種手術方法，這樣才能收到理想的治療效果.

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R782.12；R765.9

A

1009-2102（2016）04-0076-04

2016-08-20

聶紅永（1974—），男，重慶市人，副主任醫(yī)師，主要從事口腔頜面外科及牙種植臨床方面的研究.