老齡化背景下上海市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平測(cè)定與分析

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老齡化背景下上海市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平測(cè)定與分析

張強(qiáng)張健明潘詩嘉

(上海工程技術(shù)大學(xué)上海社會(huì)保障問題研究中心，上海201620)

關(guān)鍵詞〔〕社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療保障；平衡策略

調(diào)查統(tǒng)計(jì)，老年人發(fā)病率比年輕人高3～4倍，住院率高2倍。在中國(guó)，因病等各種原因生活不能自理的老年群體有1 000多萬人。確定本國(guó)或本地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)適度水平，是醫(yī)療保障制度建設(shè)的重要基礎(chǔ)和關(guān)鍵因素，不僅關(guān)系到醫(yī)療保障政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，同時(shí)，對(duì)社會(huì)保障整體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)也會(huì)產(chǎn)生直接或間接的影響，甚至影響國(guó)家經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展。2011年上海60歲以上老人占比達(dá)到24.5%，另一方面上海社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平居全國(guó)之先，本文旨在發(fā)現(xiàn)上海社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)定位存在的問題，并針對(duì)性地提出改進(jìn)對(duì)策。

1上海社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平的測(cè)定與比較

上海社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平是指上海社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出占上海市生產(chǎn)總值的比重。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平直接反映保險(xiǎn)程度的高低和資金需求的大小，直接關(guān)系到普通民眾的健康狀況及生存質(zhì)量。M=Ma/G，M代表社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平；Ma代表社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出額；G代表國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)。根據(jù)穆懷中〔1〕及李珍〔2〕的水平測(cè)度模型，結(jié)合2002～2011年上海統(tǒng)計(jì)年鑒、中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒、中國(guó)勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)上海社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平進(jìn)行測(cè)度，見表1。

上海從2002～2011年的平均社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平僅為1.56%。除數(shù)量上的考慮，還必須從人均社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平、保險(xiǎn)覆蓋面、城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)等多個(gè)角度考慮，才能對(duì)一個(gè)國(guó)家和地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平做出客觀和全面的評(píng)價(jià)。截止到2011年底上海社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)1 342.06萬人，實(shí)現(xiàn)制度覆蓋率95%以上。通過表2可以發(fā)現(xiàn)，上海市農(nóng)村居民家庭人均醫(yī)療支出占消費(fèi)總支出的百分比總體呈連年上升趨勢(shì)，而城市則總體呈逐年下降趨勢(shì)。2010年農(nóng)村居民家庭人均醫(yī)療支出超出城市1.4%。農(nóng)村居民家庭人均醫(yī)療支出占家庭總收入的比例整體呈上升趨勢(shì)，而城市則整體呈下降趨勢(shì)。

表1　上海社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平

2上海社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平“適度性”的測(cè)定

2.1測(cè)定上海社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平“度”的數(shù)理分析模型社會(huì)保障水平是指社會(huì)保障支出占GDP的比重即：S=Sa/G，S代表社會(huì)保障水平；Sa代表社會(huì)保障支出額；G代表GDP。在上式中加入中間要素“工資收入總額W”，代表以勞動(dòng)生產(chǎn)要素投入而產(chǎn)生的總產(chǎn)量，則：S=Sa/G=Sa/W×W/G=Q×H=0.75(Qa+Z+J+M)。

表2　上海城鄉(xiāng)人均醫(yī)療支出占居民家庭消費(fèi)總支出、總收入的比例(%)

第一作者：張強(qiáng)(1981-)，男，在讀博士，講師，主要從事社會(huì)保障、醫(yī)療保險(xiǎn)研究。

其中，Q為社會(huì)保障支出總額占工資收入總額的比重系數(shù)，即社會(huì)保障負(fù)擔(dān)比重系數(shù)；W為工資收入總額；H為工資收入總額占GDP的比重系數(shù)，又稱勞動(dòng)生產(chǎn)要素分配比例系數(shù)，根據(jù)道格拉斯總量生產(chǎn)函數(shù)原理和實(shí)際數(shù)據(jù)研究結(jié)果，國(guó)際普遍采用H為75%，中國(guó)現(xiàn)在的狀況為62%；Oa為老年人口比重；Z為失業(yè)保障支出占工資收入總額的比重；J為工傷、生育保障支出占工資收入總額的比重；M為社會(huì)福利、優(yōu)撫支出占工資收入總額的比重。

2.2上海社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平上限值與下限值的綜合分析根據(jù)穆懷中〔1〕及李珍〔2〕的社會(huì)保障水平測(cè)度模型，結(jié)合2002～2012年上海統(tǒng)計(jì)年鑒、中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒、中國(guó)勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)上海的社會(huì)保障水平進(jìn)行測(cè)度，見表3、表4。

表3　上海社會(huì)保障水平(億元)

表4　2002～2011年上海社會(huì)保障水平的適度狀況

社會(huì)保障水平適度上限、下限計(jì)算公式：適度上限=0.75(Qa+Z上+J上+M上)、適度下限=0.75(Qa+Z下+J下+M下)。根據(jù)2002～2011年的上海社會(huì)保障各分項(xiàng)支出數(shù)值，根據(jù)如下測(cè)算模型：Q=O+Z+E+J+M，Q為社會(huì)保障支出占工資收入總額的比重；O為養(yǎng)老保險(xiǎn)支出占工資收入總額的比重；E為醫(yī)療保險(xiǎn)支出占工資收入總額的比重；J為工傷、生育保險(xiǎn)支出占工資收入總額的比重；M為社會(huì)福利、社會(huì)優(yōu)撫支出占工資收入總額的比重。加權(quán)平均計(jì)算出上海社會(huì)保障各分項(xiàng)支出占社會(huì)保障總支出的平均比例，見表5。根據(jù)表4得出的上海社會(huì)保障水平適度區(qū)間，經(jīng)過測(cè)算得出上海社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平適度區(qū)間，見表6。

表5　上海社會(huì)保障各分項(xiàng)支出的比重

表6　上海社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平的適度區(qū)間

通過以上對(duì)上海社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平適度區(qū)間的測(cè)算，得出2011年上海當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平的下限為4.445%，低于這一下限，則社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力不足，影響居民身體健康。

2.3上海社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平“適度性”的判斷將目前上海社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平的實(shí)際測(cè)算值與保障水平的上下限值相比較，如果實(shí)際測(cè)算值在上下限值之間，表明上海目前的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平是適度的，亦即適度下限

從上面的推算可知：2011年上海社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平為1.75%，遠(yuǎn)低于下限值4.445%。2002～2011年平均社會(huì)醫(yī)療水平為1.56%，也遠(yuǎn)低于3.85%的下限值。一方面說明，上海的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平較低，制度供給水平不足，與上海的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不相適應(yīng)；另一方面，上海作為全國(guó)代表性的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)之一，有必要走在全國(guó)的前列，建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相吻合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平，讓老百姓共享經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果。

3上海社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平“適度性”調(diào)控的平衡策略分析

3.1調(diào)整制度頂層設(shè)計(jì)，確保水平的“適度性” 當(dāng)前上?！俺潜！薄ⅰ版?zhèn)?！?、“農(nóng)?！?、“綜保”之間的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平存在較大差異，基本屬于城鄉(xiāng)二元社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的范疇，需要對(duì)上海社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行重新設(shè)計(jì)和整合，進(jìn)而為上海確立適度的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平提供制度保證。

3.1.1調(diào)整制度設(shè)計(jì)思想上海乃至全國(guó)現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，總體上處于分割、無序的狀態(tài)，針對(duì)不同的人群設(shè)立不同社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的指導(dǎo)思想雖然盡最大可能地對(duì)參保對(duì)象實(shí)現(xiàn)全覆蓋，但這種條塊分割制度導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“碎片化”現(xiàn)象，這種制度設(shè)計(jì)思想及制度效果已經(jīng)在很大程度上成為經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的重要障礙，增加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理運(yùn)營(yíng)成本，客觀上導(dǎo)致不同險(xiǎn)種之間的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平差距不斷擴(kuò)大，最終形成城鄉(xiāng)二元社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，進(jìn)而使得上海社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)部結(jié)構(gòu)上的不適度。因此，必須采取整體設(shè)計(jì)的指導(dǎo)思想，以推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化為指導(dǎo)原則，建立統(tǒng)一的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度，建立一個(gè)覆蓋全民、一體化的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制，確保所有公民基本醫(yī)療保險(xiǎn)需求得到制度化保障，最終實(shí)現(xiàn)上海社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平的適度〔3〕。

3.1.2實(shí)現(xiàn)制度轉(zhuǎn)軌與整合由以部門、戶籍、就業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的多元制度分割轉(zhuǎn)軌整合為以就業(yè)為標(biāo)準(zhǔn)的兩元制度，最后建立統(tǒng)一的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度。隨著上海城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程加快，人口結(jié)構(gòu)快速變化，參保人員經(jīng)常在城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民等身份中發(fā)生轉(zhuǎn)換，但當(dāng)前醫(yī)保制度之間缺乏統(tǒng)籌，當(dāng)參保人員身份發(fā)生變化時(shí)，醫(yī)保待遇難以銜接。當(dāng)前制度在城鄉(xiāng)、地區(qū)、不同人員之間，迫切需要整合和政策銜接。為降低經(jīng)辦成本，提高管理效率，城鄉(xiāng)所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)也應(yīng)一體化管理。為此，提出上海社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系整合制度設(shè)計(jì)方案，如圖1。

圖1　上海社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系整合的制度設(shè)計(jì)方案

不同制度之間的銜接和轉(zhuǎn)軌，涉及各方利益的調(diào)整，僅單純強(qiáng)調(diào)現(xiàn)行各項(xiàng)制度的疊加是難以奏效的，必須通過各項(xiàng)制度自身的完善，對(duì)制度體系框架、基金籌集、待遇發(fā)放、基金運(yùn)行、醫(yī)保信息管理平臺(tái)的構(gòu)建、財(cái)政經(jīng)費(fèi)支持等，不同管理部門，各個(gè)系統(tǒng)達(dá)成共識(shí)，才能重構(gòu)按照戶籍建立起來的“碎片化”制度，使上海社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系逐步銜接、整合和完善。根據(jù)上海的實(shí)際情況，上海建立統(tǒng)一國(guó)民健康保險(xiǎn)制度可采取如下戰(zhàn)略步驟，如圖2。

圖2　上海建立統(tǒng)一的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度步驟圖

當(dāng)前上海社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平城鄉(xiāng)之間、不同險(xiǎn)種之間差距大，需要通過對(duì)上海社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行重新設(shè)計(jì)和整合，通過三步走戰(zhàn)略，實(shí)現(xiàn)上海社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平的適度。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，統(tǒng)一化不等于制度的唯一化和保障結(jié)果的均等化。統(tǒng)一化的制度設(shè)計(jì)可以采取多種不同政策的組合方式，不同政策追求不同保障目標(biāo)。劃分的標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)就業(yè)而不是依據(jù)戶籍和身份來進(jìn)行制度設(shè)計(jì)?；卺t(yī)療衛(wèi)生資源有限性與公眾醫(yī)療衛(wèi)生需求無限性的矛盾，加上社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平會(huì)受到價(jià)值取向的影響，因此要確立適度社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平，必須考慮國(guó)情，上海也不例外。上海確定適度的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平，還是要在完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平的基礎(chǔ)上逐步提高。

3.2明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍在2009年3月17日通過的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，即新醫(yī)改方案中提到“到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)取得突破，明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴’問題?！睂?duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇并沒有給出明確的界定。

從生理學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)角度分析基本醫(yī)療的范疇包括為維持人體的生存、正常發(fā)育和發(fā)展所必須采取的一系列醫(yī)療措施；從保險(xiǎn)學(xué)角度分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇主要包括急、危重癥和流行性傳染病及各種地方病、職業(yè)病。 明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，才能合理利用資金，擴(kuò)大上?；踞t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面和縮小醫(yī)療保險(xiǎn)不同對(duì)象群體的差距，提高全社會(huì)人民的健康水平，最終確定上海適度的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平。

3.3優(yōu)化上海社會(huì)醫(yī)療資源配置在現(xiàn)有醫(yī)療資源總量的條件下，優(yōu)化上海社會(huì)醫(yī)療資源配置，提高個(gè)人費(fèi)用意識(shí)，控制費(fèi)用支出，減少醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的浪費(fèi)和轉(zhuǎn)移，發(fā)揮現(xiàn)有醫(yī)療資源的最大效應(yīng)，最終實(shí)現(xiàn)上海社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平的適度〔4〕。

3.3.1加大政府扶持力度，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基礎(chǔ)醫(yī)療資源質(zhì)量在當(dāng)前投入不足的情況下，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)大量無償公共服務(wù)，這種情況下服務(wù)質(zhì)量難以保證，使基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展受到影響。因此，應(yīng)健全政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有效補(bǔ)償機(jī)制。各級(jí)政府要把發(fā)展基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理和發(fā)展納入各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的總體規(guī)劃，并為之提供組織保障和財(cái)政支持。

3.3.2建立合理的病人就醫(yī)流向機(jī)制和醫(yī)生雙向流動(dòng)機(jī)制據(jù)衛(wèi)生部等統(tǒng)計(jì)表明，大醫(yī)院1/2 的門診和1/3的住院患者大多是常見病和多發(fā)病，既影響大醫(yī)院從事危急重癥、疑難雜癥治療功能的發(fā)揮，又增加常見病和多發(fā)病治療的成本，導(dǎo)致醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。為此，應(yīng)積極探索建立雙向轉(zhuǎn)診和就醫(yī)制度，實(shí)現(xiàn)小病在社區(qū)和基層就醫(yī)，提高醫(yī)療資源的利用效率〔5〕。

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〔2014-09-30修回〕

(編輯王一涵)

·綜述·

通訊作者：張健明(1955-)，男，碩士，教授，主要從事公共管理、社會(huì)保障研究。

基金項(xiàng)目：2013國(guó)家社會(huì)科學(xué) (13CGL101)；上海高校青年教師培養(yǎng)資助計(jì)劃項(xiàng)目(No.shgcjs014)；上海市科技發(fā)展基金軟科學(xué)研究項(xiàng)目(No.12692106200)；上海工程技術(shù)大學(xué)科研創(chuàng)新項(xiàng)目(cx1315002)

中圖分類號(hào)〔〕R197〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2016)01-0194-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.094