右美托咪啶抑制老年人功能性鼻鏡鼻竇手術(shù)拔管期不良反應的效果

丁登峰　羅耀文　王　琦　張雪萍　李亞麗

(暨南大學第二臨床醫(yī)學院附屬深圳市人民醫(yī)院麻醉科，廣東　深圳　518020)

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右美托咪啶抑制老年人功能性鼻鏡鼻竇手術(shù)拔管期不良反應的效果

丁登峰羅耀文王琦張雪萍李亞麗

(暨南大學第二臨床醫(yī)學院附屬深圳市人民醫(yī)院麻醉科，廣東深圳518020)

摘要〔〕目的評價右美托咪啶抑制老年人功能性鼻鏡鼻竇手術(shù)(FESS)術(shù)后拔管期不良反應的有效性和可行性。方法擇期行FESS患者60例，隨機分為對照組和觀察組，每組30例，所有患者均采用丙泊酚與瑞芬太尼靶控輸注氣管插管全麻，觀察組手術(shù)結(jié)束前15 min，靜脈輸注右美托咪啶0.6 μg/kg，對照組靜脈輸注等劑量生理鹽水。記錄手術(shù)時間、拔管時間，麻醉前(T0)、拔管即刻(T1)、拔管后5 min(T2)、10 min(T3)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血糖(Glu)、血皮質(zhì)醇(Cor)，觀察嗆咳反應、視覺模擬評分(VAS)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、躁動評分及高血壓、心律失常、低氧血癥的發(fā)生率。結(jié)果對照組T1～T3時點MAP、HR、Glu、Cor高于T0時點(P<0.05)；觀察組T1～T3時點MAP、HR、Glu、Cor低于對照組(P<0.05)，嗆咳反應、VAS、躁動評分優(yōu)于對照組(P<0.05)，拔管期高血壓、心律失常發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論右美托咪啶用于老年人FESS術(shù)后拔管，可減輕拔管期的嗆咳反應和躁動，降低應激反應，保持血流動力學平穩(wěn)，提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量，而不增加麻醉深度。

關(guān)鍵詞〔〕右美托咪啶；功能性鼻鏡鼻竇手術(shù)；拔管；嗆咳；躁動

第一作者：丁登峰(1980-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛及老年人的麻醉研究。

全身麻醉氣管導管拔除期間，體內(nèi)兒茶酚胺升高，可引起暫時性高血壓和心動過速，且拔管期嗆咳增加顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓，同時影響冠脈血流，尤其是老年患者，可導致心肌缺血等并發(fā)癥〔1〕，影響患者安全及手術(shù)預后，故有學者主張深麻醉下拔管〔2〕，但功能性鼻鏡鼻竇手術(shù)(FESS)術(shù)后患者口咽部殘存血液和分泌物，深麻醉下拔管，容易發(fā)生誤吸，且導致患者呼吸抑制和蘇醒延遲，增加麻醉風險。目前，尚無有關(guān)抑制老年人FEES術(shù)后拔管期不良反應的研究。本文將右美托咪啶用于老年人FESS，評價其抑制拔管期不良反應的有效性和可行性。

1資料與方法

1.1一般資料經(jīng)深圳市人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書，60例擬行FESS且年齡>60歲的患者參與研究，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準：嚴重心動過緩、心臟傳導阻滯、高血壓、冠心病、糖尿病、精神障礙不能完成術(shù)后模擬評分量表、48 h內(nèi)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。隨機分為對照組和觀察組，每組30例。兩組患者年齡、體重、性別構(gòu)成、手術(shù)時間、拔管時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法患者禁食8～12 h，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)，無創(chuàng)血壓，脈搏氧飽和度(SpO2)，所有患者均采用丙泊酚與瑞芬太尼靶控輸注(TCI)氣管插管全麻，TCI靶控效應室濃度。誘導采用丙泊酚(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn))(Marsh模式)3 μg/ml，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn))(Minto模式)2 ng/ml，患者意識消失后靜脈注射順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn))0.2 mg/kg，120 s后氣管插管，機械通氣，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12～14次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。術(shù)中丙泊酚2～8 μg/ml、瑞芬太尼2～6 ng/ml維持麻醉，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束時靜脈注射曲馬多(格蘭泰有限公司生產(chǎn))0.5 mg/kg并停用丙泊酚和瑞芬太尼。患者有吞咽、呼吸恢復且呼之睜眼后拔管。觀察組手術(shù)結(jié)束前15 min，靜脈輸注右美托咪啶(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))0.6 μg/kg，對照組靜脈輸注等劑量生理鹽水。拔管過程中，收縮壓≥160 mmHg，視為高血壓，予烏拉地爾12.5 mg，SpO2≤90%，視為低氧血癥，予面罩吸氧。

表1　兩組一般資料比較

1.3觀察指標①記錄手術(shù)時間、拔管時間(停用瑞芬太尼至拔除氣管導管時間)；②記錄麻醉前(T0)、拔管即刻(T1)、拔管后5 min(T2)、10 min(T3)的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)，并于各時點抽取左上肢靜脈血行血糖(Glu)和皮質(zhì)醇(Cor)的測定；③采用四分法〔3〕評價拔管期嗆咳反應：0分為無嗆咳，1分為輕微嗆咳(1次)，2分為中度嗆咳(>1次且持續(xù)時間少于5 s)，3分為嚴重嗆咳(連續(xù)發(fā)作且持續(xù)時間超過5 s)；④采用視覺模擬評分(VAS)對患者拔管后30 min疼痛進行評分，0分為無痛，10分為劇痛；⑤采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分對患者拔管后30 min鎮(zhèn)靜深度進行評分：1分為不安靜，煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡，但能聽從指令，4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒，5分為呼喚反應遲鈍，6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒；⑥對拔管后躁動評分：1分安靜合作、無躁動，2分為焦慮、激動但可配合，3分為輕度躁動，需固定上肢，4分為嚴重躁動，需外力按壓四肢；⑦記錄拔管期間高血壓、心律失常、低氧血癥的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件進行t檢驗、單因素方差分析及χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1各時點MAP、HR、Glu、Cor比較對照組T1～T3時點MAP、HR、Glu、Cor與T0比較差異顯著(P<0.05)，觀察組T1時點MAP、Cor與其他時點比較差異顯著(P<0.05)。兩組T1～T3時點MAP、HR、Glu、Cor比較差異顯著(P<0.05)，見表2。

2.2嗆咳反應、VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、躁動評分比較兩組嗆咳反應、VAS、躁動評分比較差異顯著(P<0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較無差異(P>0.05)，見表3。

2.3高血壓、心律失常、低氧血癥比較觀察組與對照組拔管期高血壓(6 vs 18例)、心律失常發(fā)生率(1 vs 8例)差異顯著(P<0.05)，低氧血癥發(fā)生率無差異(3 vs 2例，P>0.05)。

表2　兩組各時點MAP、HR、Glu、Cor比較

與同組內(nèi)T0比較：1)P<0.05；與對照組同時點比較：2)P<0.05

表3　兩組嗆咳反應、VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、

與對照組比較：1)P<0.05

3討論

老年患者全身血管彈性減弱，心臟冠狀動脈出現(xiàn)生理性和病理性硬化，心肌血流減少，圍術(shù)期易發(fā)生心絞痛及心肌梗死，同時老年患者肺活量及肺通氣量明顯下降，肺泡數(shù)目減少，氧利用率下降，可加重心肌缺血〔4〕。拔管期的嗆咳、躁動等不良反應，嚴重干擾循環(huán)和呼吸，使老年患者心血管意外的發(fā)生率明顯增加，影響患者安全。FESS由于手術(shù)部位的特殊性，要求患者清醒后拔管，而清醒狀態(tài)下拔管，循環(huán)和呼吸波動更劇烈。因此，如何安全有效地對FESS術(shù)后的老年患者實施拔管，是臨床麻醉醫(yī)生面臨的難題。

有研究認為，曲馬多可預防老年患者全身麻醉手術(shù)后拔管期間的不良反應〔5〕，本研究使用小于此研究劑量的曲馬多預防術(shù)后疼痛，拔管期血壓、心率和血Glu、Cor明顯升高，出現(xiàn)8例心律失常，包括3例竇性心動過速、3例房性早搏和2例室性早搏，且均伴隨高血壓，提示本研究劑量曲馬多不能有效抑制老年患者拔管期應激反應，但大劑量曲馬多易引起嗜睡，尤其對老年患者，不適合FESS術(shù)后拔管。

右美托咪啶是一種選擇性α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活動的效應，無呼吸抑制作用〔6〕。有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶可減輕插管期間氣管導管對氣管的刺激，避免血流動力學波動〔7〕，而拔管期嗆咳反應，與麻醉作用消退后氣管導管對氣管的刺激有關(guān)，可引起喉痙攣、血流動力學改變和顱內(nèi)壓升高等不良反應〔8〕，本研究提示右美托咪啶可抑制拔管期間的嗆咳反應，并穩(wěn)定血流動力學，降低拔管期的應激反應。躁動是拔管期常見的并發(fā)癥，可使血壓增高、心率增快，誘發(fā)心腦血管意外，同時呼吸頻率增快可致人機對抗，影響通氣，增加心肌氧耗，延長出院時間，且躁動還可導致患者墜床、引流管和輸液通道脫落，增加護理難度〔9〕。本研究顯示，右美托咪啶明顯降低拔管期的躁動評分，且多數(shù)患者安靜合作，有助于提高患者蘇醒期的質(zhì)量。右美托咪啶有輔助鎮(zhèn)痛的作用，可改善阿片類藥物的鎮(zhèn)痛質(zhì)量〔10，11〕，本研究術(shù)后VAS明顯降低，提示右美托咪啶可提高曲馬多的鎮(zhèn)痛質(zhì)量，但其作用時限有待進一步研究。術(shù)后兩組均未出現(xiàn)低氧血癥，且Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較無明顯差別，說明右美托咪啶對呼吸無明顯影響，不增加麻醉深度，可安全用于老年人FESS術(shù)后拔管。

綜上，0.6 μg/kg右美托咪啶用于老年人FESS術(shù)后拔管，可減輕拔管期的嗆咳反應和躁動，降低應激反應，保持血流動力學平穩(wěn)，提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量，而不增加麻醉深度，可為臨床選用。

參考文獻4

1Nho JS，Lee SY，Kang JM，etal.Effects of maintaining a remifentanil infusion on the recovery profiles during emergence from anaesthesia and tracheal extubation〔J〕.Br J Anaesth,2009;103(6): 817-21.

2Pak HJ,Lee WH,Ji SM,etal.Effect of a small dose of propofol or ketamine to prevent coughing and laryngospasm in children awakening from general anesthesia〔J〕.Korean J Anesthesiol,2011;60(1):25-9.

3Aouad MT,Al-Alami AA,Nasr VG,etal.The effect of low-dose remifentanil on responses to the endotracheal tube during emergence from general anesthesia〔J〕.Anesth Analg,2009;108(4):1157-60.

4孫誠誼，陳自力.老年病人特點及圍手術(shù)期處理〔J〕.中國實用外科雜志，2009;29(2)：176-8.

5陳鵬，齊爽，高明,等.全麻恢復期不同時機靜注曲馬多對老年患者清醒時間及拔管反應的影響〔J〕.中國老年學雜志，2007;27(14)：1388-9.

6蔡暢，郭建榮.右美托咪啶在臨床應用中的研究進展〔J〕.中國臨床藥理學與治療學，2011;16(3)：349-53.

7Sulaiman S,Karthekeyan RB,Vakamudi M,etal.The effects of dexmedetomidine on attenuation of stress response to endotracheal intubation in patients undergoing elective off-pump coronary artery bypass grafting〔J〕.Ann Cardiol Anaesth,2012；15(1):39-43.

8Jun NH,Lee JW,Song JW,etal.Optimal effect-site concentration of remifentanil for preventing cough during emergence from sevoflurane-remifentanil anaesthesia〔J〕.Anaesthesia,2010;65(9):930-5.

9盧靜，鄧小明，曾因明.吸入麻醉與術(shù)后躁動〔J〕.醫(yī)學綜述，2007;13(10)：789-90.

10Kim SY,Chang CH,Lee JS,etal.Comparison of the efficacy of dexmedetomidine plus fentanyl patient-controlled analgesia with fentanyl patient-controlled analgesia for pain control in uterine artery embolization for symptomatic fibroid tumors or adenomyosis: a prospective,randomized study〔J〕.J Vasc Interv Radiol,2013;24(6): 779-86.

11Lin TF,Yeh YC,Lin FS,etal.Effect of combining dexmedetomidine and morphine for intravenous patient-controlled analgesia〔J〕.Br J Anaesth,2009;102(1):117-22.

〔2014-07-15修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者：張雪萍(1969-)，女，博士，主任醫(yī)師，主要從事麻醉對圍術(shù)期血流動力學的影響研究。

基金項目：深圳市科技計劃項目(No.201203128)

中圖分類號〔〕R614.2+4〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2016)01-0139-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.065