P-POSSUM評(píng)分在高齡人工髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用

郭　斌　董永康　馬健超　蘇書棟　宋志勇　張雪瑩　黃嵐峰

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林　長春　130041)

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P-POSSUM評(píng)分在高齡人工髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用

郭斌董永康馬健超蘇書棟宋志勇張雪瑩黃嵐峰

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林長春130041)

摘要〔〕目的探討應(yīng)用改良后的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)(P-POSSUM)對(duì)高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥率和死亡率進(jìn)行術(shù)前評(píng)估中的價(jià)值。方法選取157例高齡人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，應(yīng)用P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)手術(shù)并發(fā)癥率及死亡率，并觀察、記錄術(shù)后實(shí)際并發(fā)癥率及死亡率，二者進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果通過P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)，預(yù)測(cè)并發(fā)癥37例，預(yù)測(cè)并發(fā)癥率24.02%，實(shí)際并發(fā)癥35例，實(shí)際并發(fā)癥率22.29%；預(yù)測(cè)死亡4例，預(yù)測(cè)死亡率2.36%，實(shí)際死亡3例，實(shí)際死亡率1.91%，預(yù)測(cè)值與觀察值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)在高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中能較為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)手術(shù)死亡率及并發(fā)癥率，具有可靠臨床使用價(jià)值。

關(guān)鍵詞〔〕高齡；髖關(guān)節(jié)置換；改良后生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重評(píng)分系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

第一作者：郭斌(1989-)，男，在讀碩士，主要從事髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)疾病的研究。

生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)(POSSUM)普遍應(yīng)用于各種外科手術(shù)中〔1〕，在骨科手術(shù)中的應(yīng)用也逐步推廣〔2〕。近年我國人口老齡化導(dǎo)致骨科手術(shù)中的高齡患者逐漸增多，尤其在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，老年患者多伴有慢性系統(tǒng)性疾病，術(shù)前系統(tǒng)評(píng)估患者的生理學(xué)狀態(tài)及手術(shù)嚴(yán)重度，對(duì)于避免術(shù)后并發(fā)癥及改善預(yù)后意義重大。本文通過對(duì)P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)高齡患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥率和死亡率，評(píng)價(jià)P-POSSUM在高齡患者關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1對(duì)象與方法

1.1臨床資料選取2013年9月至2015年4月在我院接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的高齡患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲；接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)(包括人工股骨頭置換術(shù)及人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù))；可伴有心臟病、高血壓及呼吸系統(tǒng)疾病等內(nèi)科疾?。恍g(shù)前均完成相關(guān)疾病檢查及控制。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，共有157例入選，其中男66例，女91例，年齡60～91歲，中位年齡71.1歲。有96例患者接受人工股骨頭置換術(shù)，61例患者接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前臨床診斷：股骨頸骨折73例，股骨粗隆間骨折27例，股骨頭缺血性壞死14例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎9例，強(qiáng)直性脊柱炎3例，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良1例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修(包括假體松動(dòng)、假體周圍骨折、感染等病因)27例,病理性骨折3例。術(shù)前合并高血壓93例，糖尿病44例，心血管疾病32例，腦血管意外后遺癥19例，慢性腎臟病7例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病45例，其他疾病5例。

1.2方法術(shù)前應(yīng)用P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行生理學(xué)及手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分并加以記錄，通過公式計(jì)算預(yù)測(cè)并發(fā)癥率及病死率。術(shù)后對(duì)入組患者進(jìn)行系統(tǒng)檢查及生理評(píng)估，明確并發(fā)癥人數(shù)及具體病情，對(duì)病死患者查清死亡原因，將實(shí)際并發(fā)癥率及病死率進(jìn)行記錄。 術(shù)后實(shí)際并發(fā)癥率及死亡率均記錄住院期間數(shù)據(jù)，對(duì)于少數(shù)住院時(shí)間較短、院外出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，對(duì)其進(jìn)行30 d的短期隨訪。根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率進(jìn)行分組，將預(yù)測(cè)值與觀察值進(jìn)行比較。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Chi-square、McNemar檢驗(yàn)。

2結(jié)果

患者術(shù)前生理學(xué)評(píng)分14～37分，平均18.4分，手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分7～24分，平均13.7分。術(shù)后住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥共35例，其中合并呼吸系統(tǒng)感染8例，下肢靜脈血栓3例，切口感染3例，壓力性潰瘍2例，尿路感染、尿痛、排尿困難3例，循環(huán)系統(tǒng)疾病6例，腦血管意外4例，消化系統(tǒng)疾病3例，其他3例。術(shù)后2 w病死患者3例，其中腦血管意外1例，心臟衰竭2例。

2.1P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥率的預(yù)測(cè)根據(jù)P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)公式預(yù)測(cè)最高并發(fā)癥率為77.27%，最低并發(fā)癥率為9.23%，平均并發(fā)癥率為24.02%。按預(yù)測(cè)值的高低進(jìn)行線性分組比較，每一組的總?cè)藬?shù)乘以該組平均并發(fā)癥發(fā)病率即得到該組預(yù)測(cè)并發(fā)癥人數(shù)(E)，并與實(shí)際并發(fā)癥人數(shù)(O)比較，計(jì)算O∶E比值。結(jié)果顯示，P-POSSUM對(duì)并發(fā)癥率預(yù)測(cè)值與觀察值基本一致，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)對(duì)術(shù)后病死率的預(yù)測(cè)見表3。根據(jù)P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)公式預(yù)測(cè)最高病死率為41.26%，最低病死率為0.33%，平均病死率為2.36%。按預(yù)測(cè)值的高低進(jìn)行線性分組比較，每一組的總?cè)藬?shù)乘以該組平均死亡率即得到該組預(yù)測(cè)病死人數(shù)(E)，并與實(shí)際病死人數(shù)(O)比較，計(jì)算O∶E比值。結(jié)果顯示，P-POSSUM對(duì)病死率預(yù)測(cè)值與觀察值基本一致，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2　P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)并發(fā)癥人數(shù)與

表3　P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)死亡人數(shù)與

3討論

年齡在65歲以上的患者發(fā)生髖部骨折時(shí)死亡率比65歲以下患者高3倍以上〔3，4〕。因此合理評(píng)估患者的術(shù)前生理狀態(tài)，不僅可以預(yù)測(cè)患者預(yù)后，而且對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、麻醉及手術(shù)方式的選擇以及圍術(shù)期并發(fā)疾病的指導(dǎo)治療具有重要意義。術(shù)前通過對(duì)癥治療，糾正患者貧血、電解質(zhì)紊亂、肺部感染等狀態(tài)，術(shù)后相應(yīng)并發(fā)癥出現(xiàn)的概率也會(huì)顯著降低。過去，臨床醫(yī)生通過主觀判斷評(píng)價(jià)患者的術(shù)前狀態(tài)，不同醫(yī)生之間存在很大差別。通過量化患者的生理學(xué)評(píng)分及并發(fā)癥率、死亡率，客觀評(píng)價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，能夠?yàn)榕R床醫(yī)生提供更佳準(zhǔn)確的術(shù)前參考，采取相應(yīng)處置措施。P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)多用于普通外科、泌尿外科等科室的術(shù)前評(píng)估，在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用目前數(shù)據(jù)較少。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用P-POSSUM預(yù)測(cè)高齡患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。有研究顯示，P-POSSUM比POSSUM更適合于60歲以上高齡患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)并發(fā)癥和死亡率預(yù)測(cè)〔5〕。將P-POSSUM引入臨床工作，術(shù)前常規(guī)對(duì)60歲以上高齡患者進(jìn)行預(yù)測(cè)，根據(jù)評(píng)分結(jié)果決定手術(shù)時(shí)機(jī)及方式，通常死亡率在3%以內(nèi)可選擇手術(shù)，3%～10%則需術(shù)前對(duì)癥治療，調(diào)整生理狀態(tài)，再次評(píng)分，將死亡率降至<3%，才考慮手術(shù)。對(duì)于死亡率10%以上的患者，往往建議保守治療。但也有不同觀點(diǎn)，Wijesinghe等〔6〕、余江等〔7〕通過臨床研究認(rèn)為，P-POSSUM高估了骨科老年患者術(shù)后病死率。

參考文獻(xiàn)4

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2王昊陸,王輝,陳濤,等.POSSUM和P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)肝膽手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值的Meta分析〔J〕.中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2014;14(4):443-8.

3谷貴山,張德寶,孫乃坤,等.P-POSSUM和POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)老年髖關(guān)節(jié)置換死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比研究〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2005;25(12):1440-2.

4吳云峰,李鋒,孫志穎,等.改良POSSUM及P-POSSUM評(píng)分在老年髖部骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011;26(6):481-3.

5Panula J,Pihlajamaki H,Mattila VM,etal.Mortality and cause of death in hip fracture patients aged 65 or older:a population-based study〔J〕.BMC Musculoskelet Disord,2011;12(2):105.

6Wijesinghe LD,Mahmood T,Scott DJ,etal.Comparison of POSSUM and the Portsmouth predictor equation for predicting death following vascular surgery〔J〕.Br J Surg,1998;85(2):209-12.

7余江,吳思宇,蔣科,等.O-POSSUM系統(tǒng)和P-POSSUM系統(tǒng)在骨科老年患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的應(yīng)用〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志,2014;30(10):1023-7.

〔2015-09-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：黃嵐峰(1969-)，男，副教授，主要從事骨關(guān)節(jié)與腫瘤研究。

中圖分類號(hào)〔〕R6〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2016)01-0150-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.071