腹腔鏡腎部分切除術(shù)熱缺血和縫合止血技術(shù)

劉久敏 蒲小勇

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·專(zhuān)家論壇·

腹腔鏡腎部分切除術(shù)熱缺血和縫合止血技術(shù)

劉久敏 蒲小勇

腎腫瘤是泌尿外科常見(jiàn)腫瘤之一，根治性腎切除術(shù)可能導(dǎo)致患者腎功能下降，從而增加慢性腎病風(fēng)險(xiǎn)。因此，隨著腫瘤早期診斷的增多，目前腎腫瘤手術(shù)研究的重點(diǎn)已轉(zhuǎn)移到腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy, PN)，也稱(chēng)保留腎單位手術(shù)(nephron sparing surgery, NSS)上。NSS手術(shù)從腫瘤學(xué)效果上來(lái)看，在能夠?qū)嵤┎糠智谐牟±?，其疾病無(wú)進(jìn)展生存期(progression-free survival, PFS)、總生存期(overall survival, OS)等指標(biāo)和根治性手術(shù)無(wú)明顯差別，其價(jià)值已得到公認(rèn)[1]。而腹腔鏡、機(jī)器人輔助手術(shù)等技術(shù)因其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，正逐漸成為NSS手術(shù)的首要選擇之一[2]。

腎是血管極豐富的器官，因此繼發(fā)出血是腹腔鏡NSS術(shù)后主要嚴(yán)重并發(fā)癥,而熱缺血時(shí)間(warm ischemia times,WITs)則是影響手術(shù)后腎功能的重要因素。如何提高創(chuàng)面縫合技術(shù)，防止出血并縮短WITs，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。因此，保留腎單位是泌尿外科醫(yī)生治療腎腫瘤面臨的挑戰(zhàn)之一[3-4]。既往各國(guó)的診療指南對(duì)適應(yīng)證、手術(shù)方式的選擇都有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，以期保證良好治療效果[5]。通常認(rèn)為NSS是T1期腎癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[6-7]。但隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)T1期以上較復(fù)雜和較大的腫瘤行保腎手術(shù)臨床上也進(jìn)行了很多嘗試。對(duì)復(fù)雜性腎腫瘤(RENAL評(píng)分≥7分)行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)在臨床上具有挑戰(zhàn)性，國(guó)外有采用機(jī)器人和腹腔鏡對(duì)復(fù)雜性腎腫瘤行LPN治療的報(bào)道[8]。我們前期采用經(jīng)腹和腹膜后兩種入路行LPN，發(fā)現(xiàn)不同的手術(shù)入路各具優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)復(fù)雜、巨大的腎腫瘤，只要選擇合適入路，把握好每個(gè)手術(shù)細(xì)節(jié)，均可取得良好效果[4]。

總體上看，目前LPN手術(shù)面臨的兩個(gè)主要問(wèn)題是：①如何控制WITs；②如何提高縫合技術(shù)。解決好這兩個(gè)問(wèn)題，可有效防止出血和腎功能不全等并發(fā)癥，同時(shí)對(duì)腹腔鏡下復(fù)雜性腎腫瘤的NSS手術(shù)的開(kāi)展有著重要意義。隨著技術(shù)的進(jìn)步，尤其是腹腔鏡和機(jī)器人技術(shù)的廣泛應(yīng)用，近年來(lái)這些問(wèn)題有了很大改善[9]，使NSS手術(shù)更加安全、有效。

一、WITs的控制

腎臟接受約五分之一的心輸出量，任何對(duì)腎的穿透?jìng)伎赡軐?dǎo)致較多的出血。手術(shù)過(guò)程中的出血除了造成血液丟失，也可以因?yàn)檠簩?duì)光的吸收使得腹腔鏡手術(shù)視野能見(jiàn)度下降，視野模糊。因此控制好腎臟出血非常重要，既可減少并發(fā)癥，也可以使手術(shù)視野良好，有利于腎臟結(jié)構(gòu)辨認(rèn)，減少切緣陽(yáng)性機(jī)率，有助于腎皮質(zhì)及腎盂腎竇的縫合[9-10]。

不論開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，控制腎臟出血通常采用特定的血管夾(如哈巴狗)或止血帶，暫時(shí)鉗夾腎動(dòng)脈主干或分支供血?jiǎng)用}以阻斷腎臟血供。30 min 內(nèi)WITs可能對(duì)患腎功能沒(méi)有顯著的影響[11]，但WITs超過(guò)30 min腎功能障礙風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。目前研究[13]發(fā)現(xiàn)，WITs長(zhǎng)短和腫瘤大小、高BMI、腫瘤部位等有相關(guān)。患者若有兩個(gè)或以上危險(xiǎn)因子，包括BMI>30 kg/m2，腫瘤直徑>4 cm，腫瘤位于腎臟中心，則有5倍的可能WITs超過(guò)30 min。因此，為了盡量縮短WITs，近年來(lái)不少研究者在阻斷腎臟血供的方法上進(jìn)行了很多改進(jìn)和嘗試，取得了一定的效果。

1.盡早解除阻斷法：這種方法就是在阻斷腎動(dòng)脈情況下，盡快切除腎腫瘤并完成腎實(shí)質(zhì)初步縫合，然后松開(kāi)血管阻斷，恢復(fù)腎臟血供，對(duì)余下腎皮質(zhì)切口淺層進(jìn)行加固止血縫合、修復(fù)腎臟外表。Nguyen 等[14]利用此方法進(jìn)行了100例腹腔鏡下NSS手術(shù)，對(duì)其中50例行盡早解除阻斷法，發(fā)現(xiàn)可以縮短超過(guò)一半的WITs，平均WITs控制在<14 min，幾乎達(dá)到目前所報(bào)道的開(kāi)放NSS手術(shù)最短時(shí)間水平。

2.按需阻斷法：實(shí)行按需阻斷法，首先需要把腎門(mén)結(jié)構(gòu)解剖清楚，顯露好腎動(dòng)脈，并準(zhǔn)備好血管夾(如哈巴狗)或止血帶，只有在切除腎腫瘤或縫合腎實(shí)質(zhì)過(guò)程中出血明顯、影響手術(shù)操作時(shí)才阻斷腎動(dòng)脈，一旦縫合完成便立即松開(kāi)阻斷。Bollens等[15]采用該法對(duì)39例患者進(jìn)行了腹腔鏡手術(shù)，雖然有31例術(shù)中需要按需阻斷腎動(dòng)脈，但是平均阻斷時(shí)間9 min，是目前文獻(xiàn)報(bào)道中WITs控制得非常好的一組病例。但是此方法需要手術(shù)者有良好的腹腔鏡縫合技巧，而且選擇位置好、體積小的腫瘤容易成功。

3.超選擇血管阻斷法：超選擇血管阻斷法的目的就是只阻斷供應(yīng)腫瘤所在區(qū)域腎實(shí)質(zhì)的腎動(dòng)脈小分支，而其余部位腎實(shí)質(zhì)的動(dòng)脈供血不受影響，從而最大限度減少熱缺血的影響。需要阻斷的腎動(dòng)脈分支數(shù)量與腫瘤大小、位置有關(guān)。手術(shù)前需要影像學(xué)腎動(dòng)脈重建，了解腫瘤所在區(qū)域血管分支情況。此方法近年來(lái)應(yīng)用較廣，特別是在高清、3D或者機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)中。國(guó)內(nèi)學(xué)者Shao等[16]報(bào)道了38例采用此方法的腹腔鏡NSS手術(shù)，31例成功完成手術(shù)，7例中轉(zhuǎn)為常規(guī)的腎動(dòng)脈主干阻斷。結(jié)果顯示超選擇血管阻斷可減少術(shù)中熱缺血損害，明顯促進(jìn)早期腎功能恢復(fù)。但該方法的有效性有待于大樣本的驗(yàn)證和長(zhǎng)期的隨訪數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)。也有在手術(shù)前事先對(duì)腫瘤所在區(qū)域血管分支進(jìn)行栓塞，即超選擇血管栓塞，然后再進(jìn)行手術(shù)。其目的與超選擇血管阻斷法一致，但由于術(shù)前栓塞了分支血管，手術(shù)時(shí)可以省去仔細(xì)游離血管分支的時(shí)間。Simone等[17]報(bào)道了110例，均順利完成手術(shù)，手術(shù)后1年GFR 僅減少 5%(0%～9%)。術(shù)前通過(guò)血管造影對(duì)分支血管的栓塞，可能比手術(shù)中憑肉眼對(duì)分支血管的選擇、判斷來(lái)得更精準(zhǔn)，從而在腫瘤學(xué)效果、并發(fā)癥的控制上可能更有優(yōu)勢(shì),但仍需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。國(guó)外有報(bào)道[18]使用靛青綠染料(indocyanine green, ICG)+ 近紅外熒光成像(near-infrared fluorescence imaging, NIRF)技術(shù)，可清晰地區(qū)分腫瘤組織及癌旁正常組織，這將有助于術(shù)中判斷需要阻斷具體某支分支動(dòng)脈。該技術(shù)將熒光染料ICG注入腎動(dòng)脈，使其各個(gè)分支和整個(gè)腎臟在NIRF攝像鏡頭下顯示為綠色，腫瘤組織卻由于缺乏轉(zhuǎn)運(yùn)該熒光物質(zhì)的轉(zhuǎn)位酶而不顯影，能更清楚、直觀地了解腎臟血管的供血范圍和腫瘤的邊界，為超選擇血管阻斷提供精準(zhǔn)指引,在機(jī)器人輔助手術(shù)中已經(jīng)顯示出比較好的效果。

4.“零缺血”技術(shù)：“零缺血” 技術(shù)是一個(gè)討論了很多年的話題，通過(guò)完全不阻斷腎動(dòng)脈進(jìn)行LPN手術(shù)，可避免腎臟熱缺血而保護(hù)腎功能，對(duì)外生性、淺表、位置理想的小腫瘤是一種安全有效的技術(shù)。Wang 等[19]對(duì)44例RENAL 評(píng)分<4分的腎腫瘤腹腔鏡NSS手術(shù)進(jìn)行了研究，44例患者隨機(jī)分為兩組，22例術(shù)中完全無(wú)阻斷腎動(dòng)脈，另22例按照常規(guī)阻斷腎動(dòng)脈，結(jié)果顯示手術(shù)前后平均eGFR變化水平存在顯著差異：無(wú)阻斷組明顯小于阻斷組(-1.56 vs -6.45,P<0.001)，無(wú)阻斷法對(duì)腎功能起到明顯保護(hù)作用。兩組手術(shù)時(shí)間、腫瘤切除時(shí)間、縫合止血時(shí)間等沒(méi)有顯著差異。說(shuō)明無(wú)阻斷法對(duì)RENAL 評(píng)分<4分的腎腫瘤腹腔鏡NSS手術(shù)是安全有效的。但是對(duì)于復(fù)雜性腎腫瘤，完全不阻斷腎動(dòng)脈進(jìn)行LPN手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)將非常大。于是有學(xué)者探索“零缺血”技術(shù)的其他途徑：①手術(shù)中控制性低血壓：在準(zhǔn)備切除腎腫瘤時(shí)，先利用麻醉藥物誘導(dǎo)術(shù)中低血壓，然后進(jìn)行PN及縫合止血。由于動(dòng)脈壓力已經(jīng)降低，雖然不阻斷腎動(dòng)脈，但是創(chuàng)面出血量不會(huì)太大，可以不影響手術(shù)視野和操作。Eisenberg等[20]報(bào)道了15例腹腔鏡下控制性低血壓NSS手術(shù)，全部順利完成，在并發(fā)癥控制和腎功能保護(hù)上都達(dá)到預(yù)期效果。Papalia 等[21]通過(guò)60例RCC的控制性低血壓手術(shù)，評(píng)估該方法的可行性、安全性和手術(shù)效果。其中LPN 40例，機(jī)器人輔助腎部分切除20例。平均手術(shù)時(shí)間2(1～3.5)h，平均失血 200(30～700)ml，平均住院日 3(3～8)d，平均動(dòng)脈壓控制在 65(55～70)mmHg，平均降壓時(shí)間14(7～16)min。術(shù)后隨訪結(jié)果都令人滿(mǎn)意。②腎皮質(zhì)夾的應(yīng)用(不阻斷腎血管)：有使用特制的腎皮質(zhì)夾，在開(kāi)放或者腹腔鏡手術(shù)中夾持住腫瘤所在腎臟一端的皮質(zhì)，阻斷該部分血供并進(jìn)行NSS手術(shù)，從而保持腎臟其余部位不受熱缺血影響。有進(jìn)行動(dòng)物模型研究，采用圈套器嘗試對(duì)豬的腎臟行NSS手術(shù)，但發(fā)現(xiàn)有較嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此限制了其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。也有報(bào)道[22]使用腹腔鏡Satinsky鉗，通過(guò)一個(gè)1 cm的切口經(jīng)皮插入直接夾住腎實(shí)質(zhì)，對(duì)5例腎腫瘤進(jìn)行NSS手術(shù)，腫瘤平均直徑3.06 cm，平均失血量250 ml，無(wú)1例需要輸血。Nozaki等[23]的報(bào)道發(fā)現(xiàn)對(duì)合適的孤立腎腎腫瘤效果好、安全性高。2011年，Gill等[24]就對(duì)“零缺血”概念做過(guò)總結(jié)，他們認(rèn)為超選擇阻斷支配腫瘤的節(jié)段動(dòng)脈，或者無(wú)血管阻斷 (控制性低血壓)等方法，都可以達(dá)到保留腎組織“零缺血”的目的，因?yàn)樗鼈冏畲笙薅葴p少了熱缺血的影響，在腹腔鏡或者機(jī)器人手術(shù)中具有很好的可行性和安全性。但是也有不少人質(zhì)疑，NSS手術(shù)可以實(shí)現(xiàn)真正“零缺血”嗎？其實(shí)，對(duì)于“零缺血”的認(rèn)識(shí)，一直都存在一些爭(zhēng)論。Choi 等[25]通過(guò)Tc99m-DTPA Glomerular Filtration Rate測(cè)定，對(duì)一組腹腔鏡和機(jī)器人NSS手術(shù)進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)任何對(duì)腎蒂的操作都會(huì)對(duì)腎血流造成影響，造成該腎的功能下降，即使超選擇阻斷腎動(dòng)脈分支，也只能部分減輕腎血流減少造成的損害，并不能達(dá)到真正的“零缺血”。所以，目前各種控制WITs甚至“零缺血”的方法，都有一定的局限性，需要繼續(xù)探索和研究。值得一提的是，多年來(lái)不少學(xué)者在阻斷腎血管時(shí)進(jìn)行局部降溫，使腎臟處于冷缺血狀態(tài)，以便減輕熱缺血對(duì)腎細(xì)胞的損害。這在腹腔鏡NSS手術(shù)中也是值得關(guān)注的一個(gè)方面。有通過(guò)腹腔鏡提供冰鹽水來(lái)達(dá)到冷缺血，或在整個(gè)腎周?chē)胖帽蛘弑萚26]。另一種方法是腎動(dòng)脈灌注冷鹽水[27]，但外周動(dòng)脈留置導(dǎo)管有一定的風(fēng)險(xiǎn)[28]。也有報(bào)道通過(guò)輸尿管導(dǎo)管滴注4 ℃以下冰冷液體來(lái)達(dá)到冷缺血的目的[29]。盡管這些方法看起來(lái)可以有效地保護(hù)腎功能，但缺乏大樣本的研究報(bào)道。

二、縫合止血技術(shù)的改進(jìn)

正因?yàn)榭刂茻崛毖绊懙姆椒ㄟ€存在很多局限，因此探索快速、可靠的腎臟縫合方法在NSS手術(shù)中就顯得非常重要，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵之一。

1.常規(guī)縫合技術(shù)：縫合是在腎實(shí)質(zhì)中實(shí)現(xiàn)止血的最有效方式。目前認(rèn)為，采用何種縫合技術(shù)要根據(jù)腫瘤的大小和腫瘤深度來(lái)確定。通常采用的方法是首先縫合受損的集合系統(tǒng)，再進(jìn)行腎床的血管縫合或者結(jié)扎，然后是腎實(shí)質(zhì)的縫合。這種常規(guī)的方法需要熟練的縫合、打結(jié)技術(shù)，特別是在腹腔鏡手術(shù)中，需要花費(fèi)一定時(shí)間，對(duì)于比較大的腫瘤，可能對(duì)WITs控制不利。在機(jī)器人輔助的NSS或者LPN中，有采用精準(zhǔn)縫合技術(shù)，即只是特定縫合集合系統(tǒng)和出血點(diǎn)的部位，這樣可以節(jié)省部分時(shí)間?？煽康木珳?zhǔn)縫合可以?xún)?yōu)于非特異性的深縫合，這當(dāng)然需要熟練的手術(shù)技巧[9]。一般來(lái)講，通過(guò)凝固小出血和機(jī)械性控制大出血是成功控制出血的基本要求。采用體內(nèi)外打結(jié)的常規(guī)縫合方法目前在LPN中較少使用。最多的縫合是在熱缺血的情況下，免打結(jié)以節(jié)省時(shí)間有助于縮短WITs。

2.免打結(jié)縫合技術(shù)：在LPN術(shù)中，采用以2-0和1-0可吸收線對(duì)集合系統(tǒng)和腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行連續(xù)縫合，縫合前先在縫線末端夾上血管夾防止縫線滑脫，然后一邊縫合一邊拉緊縫線，縫合完成后再以血管夾夾住縫線終端，這樣可以免除打結(jié)，節(jié)省時(shí)間。也有采用在縫線末端多打幾個(gè)結(jié)的方法代替血管夾防止滑脫[9]。目前可以采用的血管夾包括可吸收的Lapra-Ty夾、 Hem-o-lok夾、AP401等。除Lapra-Ty是錨定目標(biāo)而特殊設(shè)計(jì)外，其他主要用于血管結(jié)扎。Lapra-Ty夾目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用相對(duì)較少。Orvieto等[10]對(duì)32例T1a期腎腫瘤患者在LPN中使用了Lapra-Ty可吸收夾縫合技術(shù)，對(duì)集合系統(tǒng)和腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行縫合，并與常規(guī)可吸收線縫合打結(jié)方法作比較，腫瘤平均大小為2.1 cm，使用Lapra-Ty夾免打結(jié)縫合技術(shù)組平均WITs 33.1 min，明顯優(yōu)于常規(guī)打結(jié)組[10]。

2009年，有學(xué)者開(kāi)始采用帶倒刺縫合線，可以免打結(jié)縫合關(guān)閉集合系統(tǒng)和腎實(shí)質(zhì)，取得了較好的臨床效果，有效縮短了手術(shù)時(shí)間，尤其是WIT[30]。目前，V-loc等可吸收的帶倒刺縫線在PN中已經(jīng)進(jìn)行了成功的應(yīng)用，同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn)能明顯減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[3-4,31]。

我們采用經(jīng)腹入路和后腹腔入路兩種途徑行LPN術(shù)，用帶倒刺的免打結(jié)可吸收線縫合腎臟創(chuàng)面，采用集合系統(tǒng)和腎實(shí)質(zhì)連續(xù)1針?lè)ǖ目p合方法，即首次進(jìn)針從右側(cè)腎表面腎包膜距創(chuàng)面約1 cm進(jìn)針，穿過(guò)集合系統(tǒng)，出針從對(duì)側(cè)創(chuàng)面靠近集合系統(tǒng)，再?gòu)耐瑐?cè)創(chuàng)面靠近集合系統(tǒng)進(jìn)針，從對(duì)側(cè)腎表面腎包膜距創(chuàng)面約1 cm出針，進(jìn)行連續(xù)縫合，起到1針同時(shí)縫合封閉集合系統(tǒng)和腎實(shí)質(zhì)的作用，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，尤其是WIT[3-4]。大樣本和長(zhǎng)期的隨訪研究目前正在進(jìn)行。免打結(jié)的縫合技術(shù)目前在LPN的應(yīng)用日益廣泛，同時(shí)能夠明顯縮短手術(shù)時(shí)間和手術(shù)學(xué)習(xí)曲線。

3.熱凝固技術(shù)在LPN的應(yīng)用：近年來(lái)，基于利用能量的技術(shù)來(lái)達(dá)到腎實(shí)質(zhì)止血目的的方法也逐漸成熟。也可以使用纖維蛋白酶原和凝血酶原等不同的密封劑來(lái)達(dá)到止血的效果[9-10]。目前臨床上最常用的是單極或者雙極電刀或者止血鉗，電灼對(duì)小的毛細(xì)血管很有用，同時(shí)有利于LPN期間小的實(shí)質(zhì)出血的點(diǎn)凝固。超聲刀采用高頻超聲切割同時(shí)凝固組織，但對(duì)腎實(shí)質(zhì)止血作用有限。超聲刀對(duì)小血管止血有效，但不能對(duì)大血管完全止血[32]。因此，其他一些有效的能量平等逐漸被開(kāi)發(fā)出來(lái)。①氬氣刀：氬氣刀是一種無(wú)觸點(diǎn)的單極電凝儀。需要一個(gè)接地墊，并使用一個(gè)投遞非接觸組織的氬射流。氣體清除手術(shù)領(lǐng)域的血液和碎片，通過(guò)能量傳遞有效地提高凝血效率。它通過(guò)形成一個(gè)薄焦痂快速凝固較大表面面積，在130 W的功率輸出下，組織的平均壞死深度為2.4 mm[33]。氬氣刀對(duì)腫瘤床表面凝固效果好，但它不能用于切除組織，不適合用來(lái)控制大的出血血管[34]。②射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)：RFA是一個(gè)通過(guò)電極針傳遞的單極能量，能夠凝固小動(dòng)靜脈和減少出血。有報(bào)道[35]16例患者行RFA的腎部分切除，最終統(tǒng)計(jì)失血量為121 ml，無(wú)需要輸血者。但其中1例術(shù)后因繼發(fā)出血行血管栓塞。RFA在LRN的應(yīng)用尚需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本和進(jìn)行相應(yīng)的臨床實(shí)驗(yàn)。③激光：目前磷酸氧鈦鉀(KTP)激光和鈥激光已經(jīng)嘗試在LPN中使用。KTP激光波長(zhǎng)為532 nm，被紅色組織強(qiáng)烈吸收從而導(dǎo)致凝結(jié)。有研究[36]顯示，在牛模型采用不阻斷血管而使用80 W KTP激光，平均出血量為119 ml。豬模型LPN研究[37]中采用腎血管夾閉和80 W KTP，平均失血量為80 ml。切除速度受煙霧形成所限，而不是激光的切割和止血效果。釔鋁石榴石(YAG)激光用于LPN已經(jīng)在豬的模型中有研究報(bào)道[38]，發(fā)現(xiàn)YAG激光在LPN中有一定的應(yīng)用價(jià)值[38-39]。目前認(rèn)為，激光在各種情況下都能夠起到止血的作用，是腎實(shí)質(zhì)出血止血的有效工具。但其缺點(diǎn)是血飛濺液在激光作用下汽化和形成煙霧，導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中可見(jiàn)度降低，增加手術(shù)的困難。④微波：微波技術(shù)目前也應(yīng)用在LPN術(shù)中止血。微波組織凝固器使用2 450頻率的微波引起熱凝固并已經(jīng)用于LPN手術(shù)[9]。目前有研究[40]報(bào)道采用60 W能量的微波能量平臺(tái)，可實(shí)施腫瘤的銳性切除及去除，腫瘤平均大小為1.5 cm，手術(shù)時(shí)間200 min，失血量<10 ml。但是可能會(huì)發(fā)生尿漏、動(dòng)靜脈瘺、腎損傷。采用微波止血可能會(huì)損傷集合系統(tǒng)，目前缺乏大樣本、多中心的對(duì)照研究，臨床應(yīng)用需要行進(jìn)一步深入評(píng)估。

隨著外科醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和人們對(duì)醫(yī)療要求的提高，保留腎單位是腎腫瘤患者的主要需求之一。目前我國(guó)的微創(chuàng)手術(shù)有了長(zhǎng)足的發(fā)展，尤其是在腎臟手術(shù)方面。雖然機(jī)器人手術(shù)在國(guó)內(nèi)的開(kāi)展逐漸增多，但是畢竟還只有少數(shù)醫(yī)療單位能開(kāi)展，因此LPN仍然是目前國(guó)內(nèi)腎腫瘤患者較好的治療選擇之一。LPN的主要手術(shù)并發(fā)癥是術(shù)中和術(shù)后的出血以及對(duì)腎功能的影響，因此如何減少出血和提高縫合技術(shù)縮短WITs是手術(shù)的關(guān)鍵。采用標(biāo)準(zhǔn)的首先縫合受損的集合系統(tǒng)，再進(jìn)行腎床的血管縫合或者結(jié)扎，其次是腎實(shí)質(zhì)的縫合的分層縫合方法有其固定的優(yōu)勢(shì)，但采用其他一些改良的方法，如免打結(jié)的1針?lè)ㄍ瑫r(shí)縫合集合系統(tǒng)和腎實(shí)質(zhì)的方法，在某些特定的病例有其優(yōu)勢(shì)，可以明顯縮短WITs。期待LPN的手術(shù)技巧、縫合方法以及各種器械止血的臨床應(yīng)用有進(jìn)一步深入的研究。

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(本文編輯：徐漢玲)

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劉久敏，E-mail：ljiumin@21cn.com

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