麻醉性鎮(zhèn)痛藥與現(xiàn)代臨床麻醉探討

羅俊良

（四川省成都中山骨科醫(yī)院，四川　成都610000）

?其他論著交流?

麻醉性鎮(zhèn)痛藥與現(xiàn)代臨床麻醉探討

羅俊良

（四川省成都中山骨科醫(yī)院，四川成都610000）

目的分析研究麻醉性鎮(zhèn)痛藥在臨床當(dāng)中的應(yīng)用，探討其發(fā)展趨勢。方法選取2012年1月-2014年1月在我院就診的病人一共有156例，隨機(jī)分為觀察組、對照組，對照組對病人采取持續(xù)性給藥，觀察組對病人分次給予麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，對兩組病人在術(shù)后的治療效果進(jìn)行對比。結(jié)果觀察組病人的VAS評分明顯要比對照組低（P<0.05）；觀察組病人的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論在鎮(zhèn)痛藥物當(dāng)中，與臨床麻醉關(guān)系最為密切，應(yīng)該是麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，在臨床手術(shù)之前、當(dāng)中以及以后都起到至關(guān)重要的作用。

麻醉性鎮(zhèn)痛藥；現(xiàn)代；臨床麻醉

麻醉性鎮(zhèn)痛藥物可以使病人疼痛得以明顯減輕，使病人健康生活質(zhì)量明顯提高，尤其是晚期癌癥鎮(zhèn)痛應(yīng)用最為明顯，可是麻醉性鎮(zhèn)痛藥物在連續(xù)應(yīng)用以后極有可能導(dǎo)致身體依賴這種不良反應(yīng)[1]。本文筆者選取2013年2月-2015年2月在我院就診的病人一共有156例，對156例病人相關(guān)資料給予回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1．1一般資料

選取2012年2月-2014年1月在我院就診的病人，一共有156例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組各78例。當(dāng)中，觀察組男性52例，女性26例。年齡在18-82歲，平均年齡為（43.6±5.2）歲；對照組男性53例，女性25例。年齡在20-84歲，平均年齡為（45.3±6.4）歲。兩組病人的相關(guān)資料差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可以進(jìn)行對比。

1.2一般方法

兩組病人在完成手術(shù)以后，全部通過硬膜外腔給予劑量為1.5mg左右的嗎啡，作為首次鎮(zhèn)痛，之后，觀察組對病人采取麻醉鎮(zhèn)痛藥，對照組對病人采取持續(xù)性給藥。觀察組病人在分次給藥的時候要非常注意，年齡在70歲以下，或者麻醉等級為Ⅰ級的病人，嗎啡注入劑量每次為2mg，年齡在80歲以上，或者麻醉等級在Ⅱ-Ⅲ級，嗎啡注入劑量要適當(dāng)降低，每次1mg。另外，對照組病人在進(jìn)行治療的時候，也需要注意上述相關(guān)問題，當(dāng)病人年齡在80歲以上的時候，或者麻醉等級為Ⅰ級的病人，持續(xù)給藥的劑量為60μg，1h服用一次，當(dāng)病人年齡在80歲以下的時候，或者麻醉等級在Ⅱ-Ⅲ級，嗎啡注入劑量也要適當(dāng)降低，持續(xù)給藥的劑量為40μg，1h服用一次。

1.3臨床觀察指標(biāo)

對兩組病人采取VAS（視覺模擬評分法）對病人疼痛進(jìn)行判定，同時對其并發(fā)癥發(fā)生率給予詳細(xì)記錄和對比。

1.4臨床統(tǒng)計學(xué)處理

2　結(jié)　果

2.1兩組病人臨床鎮(zhèn)痛效果評分情況對比

觀察組病人的VAS評分明顯要比對照組低（P< 0.05），詳見表1。

2.2兩組病人術(shù)后并發(fā)癥情況對比

觀察組病人的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），詳見表2。

3　討　論

麻醉性鎮(zhèn)痛藥物也被稱之為阿片類藥，其一般指的是作用在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可以使疼痛得以明顯減輕或者解除，同時可以使對疼痛的不良情緒反應(yīng)得到改變，麻醉性鎮(zhèn)痛藥物劑量一旦過量會造成病人意識和機(jī)體生理功能改變。其主要包括有以下幾種；（1）天然的阿片生物堿，例如，可待因以及嗎啡；（2）半合成的衍生物：例如，海洛因以及雙氫可待因等；（3）合成藥：芬太尼以及哌替啶類。目前，合成的新型鎮(zhèn)痛藥物曲馬多就是非阿片類的中樞性鎮(zhèn)痛藥物，可是其一些作用機(jī)制和阿片受體之間有著密切關(guān)系。阿片類藥物均有3個環(huán)構(gòu)成的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)。所以，其具有非常接近的鎮(zhèn)痛性能以及毒副作用。其相關(guān)作用全部能夠被納洛酮拮抗，全部可以形成依賴性，因此，均屬于特殊管理的處方藥[2]。

在二十世紀(jì)七十年以外，有相關(guān)臨床研究人員發(fā)現(xiàn)人類大腦當(dāng)中導(dǎo)水管附近灰質(zhì)、內(nèi)側(cè)丘腦、脊髓羅氏膠質(zhì)區(qū)域以及杏仁核等均存在各種阿片受體[3]，在人體當(dāng)中也存在幾種內(nèi)源性阿片樣肽：其中包括有強(qiáng)啡肽、內(nèi)啡肽以及腦啡肽。當(dāng)中機(jī)體遭受到創(chuàng)傷以后，機(jī)體當(dāng)中就會立即釋放內(nèi)源性阿片樣肽與相對應(yīng)的阿片受體進(jìn)行匹配，就會形成一定程度的鎮(zhèn)痛效果，減輕因為創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)對機(jī)體造成的不良影響。

現(xiàn)如今，隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床麻醉也取得突破性的進(jìn)展，各種各樣新的概念、方法以及技術(shù)均和麻醉性鎮(zhèn)痛藥物有密切關(guān)系，國內(nèi)當(dāng)前臨床經(jīng)常使用到的阿片類藥基本包括有以下幾種：瑞芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、曲馬多以及芬太尼等，在以下現(xiàn)代臨床麻醉技術(shù)當(dāng)中，其起到非常關(guān)鍵的作用。

TIVA（全憑靜脈麻醉）：根據(jù)相關(guān)實踐研究表明，阿片類藥物在臨床麻醉當(dāng)中最適宜的給藥方式就是持續(xù)性輸注。瑞芬太尼、芬太尼以及舒芬太尼等全部可以作用在全憑靜脈麻醉，并且和多種不同麻醉藥物科學(xué)配伍以及聯(lián)合應(yīng)用，可以起到相加或者協(xié)同的作用，同時可以使麻醉藥物各自的使用劑量明顯減少，使血液動力學(xué)穩(wěn)定得到保障，在臨床麻醉以后意識能夠迅速恢復(fù)，在保持良好的鎮(zhèn)靜以及鎮(zhèn)痛的情況之下耐受帶管進(jìn)行呼吸，等到通氣良好和恢復(fù)生理反射的時候，可以將氣管導(dǎo)管拔除。另外，臨床手術(shù)以后發(fā)生不良反應(yīng)的幾率可以降至到最低，進(jìn)而取得預(yù)期目標(biāo)。

TCI（靶控輸注麻醉給藥系統(tǒng)）：其是以藥代動力學(xué)以及藥效動力學(xué)原理作為基礎(chǔ)，以血漿或者效應(yīng)室的藥物濃度作為指標(biāo)，通過計算機(jī)對藥物輸液輸率變化給予嚴(yán)格控制，進(jìn)而達(dá)到按照實際需求調(diào)節(jié)麻醉、鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜深度的目的。靶控輸注麻醉給藥系統(tǒng)可以迅速達(dá)到靶濃度，同時維持穩(wěn)定，無需通過人工干預(yù)，這樣就形成了能夠連續(xù)控制的一個過程?，F(xiàn)如今，認(rèn)為靶控輸注麻醉給藥系統(tǒng)的最適宜配伍藥物就是丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼，配合短效肌松藥物，使靜脈麻醉可以香吸入麻醉一樣能夠調(diào)節(jié)和控制[4]。

嗎啡是阿片當(dāng)中的一種生物堿，在其當(dāng)中的含量在1%左右，其應(yīng)用于急性疼痛，對于軀體以及內(nèi)臟疼痛都有效。另外，對持續(xù)性鈍痛的效果明顯。臨床治療劑量的嗎啡對血容量正常病人的心血管系統(tǒng)通常沒有影響，對心肌收縮力無抑制作用，有的時候會使病人心率減慢。在臨床當(dāng)中可以應(yīng)用治療急性心衰造成的急性肺水腫和心?；颊哝?zhèn)痛。大劑量輸注主要應(yīng)用在心臟手術(shù)當(dāng)中，可是因為其麻醉深度有限，無法對疼痛的應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行抑制，同時大劑量嗎啡對血液流動力學(xué)干擾也相對比較明顯，目前已經(jīng)被芬太尼所取代[5]。

芬太尼是臨床麻醉當(dāng)中最為常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥之一，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于嗎啡。其可以應(yīng)用于整個麻醉過程，其中有麻醉誘導(dǎo)、維持以及手術(shù)以后鎮(zhèn)痛等。小劑量會使氣管插管的高血壓反應(yīng)明顯減弱，因此，大部分臨床麻醉師選擇其作為麻醉誘導(dǎo)的使用藥物治療，其在各種類型麻醉手術(shù)當(dāng)中起到良好的鎮(zhèn)痛作用。芬太尼對呼吸會起到一定的抑制作用，主要表現(xiàn)為呼吸頻率明顯減慢。一次注射的作用時間明顯要比嗎啡段，可以使其消除半衰期的時間卻相對比較長，重復(fù)多次使用，則會形成蓄積作用，作用時間明顯延長，同時在使用藥物以后的3-4h發(fā)生延遲性呼吸抑制。如果一旦快速注射會對通氣造成不良影響，因此，應(yīng)該在臨床當(dāng)中給予高度重視。

哌替啶注射液作用時間較短（2-4小時），作用強(qiáng)度較多，進(jìn)入機(jī)體當(dāng)中形成的毒性代謝產(chǎn)物去甲哌替啶，積蓄以后會造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒，已經(jīng)不適宜癌癥病人止痛，當(dāng)前，其使用劑量在國外呈現(xiàn)下降趨勢，哌替啶在我院的使用情況符合這種趨勢。

丁丙諾啡注射液屬于國家四類新藥，對人體的鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的40倍，是哌替啶的300倍。鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為6-8小時，脫毒效果明確，藥物依賴性潛力非常低。

總之，麻醉性鎮(zhèn)痛藥的總體使用劑量呈現(xiàn)遞增趨勢，當(dāng)中嗎啡以及可待因使用劑量排在首位，芬太尼以及哌替啶使用劑量明顯減少。在鎮(zhèn)痛藥物當(dāng)中，與臨床麻醉關(guān)系最為密切，應(yīng)該是麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，在臨床手術(shù)之前、術(shù)中以及術(shù)后都起到至關(guān)重要的作用。

［1］ 蔡志基.我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用與全球現(xiàn)狀的對比[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2013,9(4):215.

［2］ 李巧.我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用情況分析[J].中國藥房,20012,13 (1):31.

［3］ Joranson DE,yan KM,Gilson AM,et al[J].Trends in medical use and abuse ofopioid analgesics.JAMA,2010,283（13）：1710.

［4］ 韓成林,孫百華.我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥臨床應(yīng)用分析[J].天津藥學(xué)，2011,17（2）：43.

［5］ 史文慧,郭蓉,羅朝利,等.我院住院病人麻醉藥品使用情況調(diào)查[J].中國藥物濫用防治雜志,2012,(5):32.