Orem自護(hù)理論在鼻咽癌放化療患者口腔黏膜炎防治中的應(yīng)用▲

沈 慧 楊 麗 沈 麗

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，南寧市 530021，E-mail：1148084818@qq.com)

護(hù)理經(jīng)驗

Orem自護(hù)理論在鼻咽癌放化療患者口腔黏膜炎防治中的應(yīng)用▲

沈 慧 楊 麗 沈 麗

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，南寧市 530021，E-mail：1148084818@qq.com)

目的 探討Orem自護(hù)理論對鼻咽癌放化療患者口腔黏膜炎防治效果的影響。方法 將100例鼻咽癌放化療患者分為兩組，每組50例，對照組進(jìn)行放療科常規(guī)口腔護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用基于Orem自護(hù)理論的自我護(hù)理干預(yù)。比較兩組患者自我護(hù)理能力、口腔黏膜炎反應(yīng)程度、口腔黏膜炎疼痛程度。結(jié)果 干預(yù)后觀察組自我護(hù)理能力總分、護(hù)理技能、護(hù)理責(zé)任感、自我概念、知識水平等評分均明顯高于對照組(P<0.05)，口腔黏膜炎反應(yīng)程度、口腔黏膜炎疼痛程度均明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 基于Orem自護(hù)理論的自我護(hù)理干預(yù)能有效提高鼻咽癌放化療患者的自我護(hù)理能力，減輕口腔黏膜炎疼痛程度，降低口腔黏膜炎發(fā)生。

鼻咽癌；自我護(hù)理；口腔黏膜炎

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma)是我國常見的惡性腫瘤之一，放化療是其主要治療手段，放射性口腔黏膜炎是放療中最常見的并發(fā)癥之一[1-2]。約40%的鼻咽癌癥患者在接受放化療后會出現(xiàn)口腔黏膜炎，而連續(xù)進(jìn)行頭頸部放療的患者中口腔黏膜炎的發(fā)生率高達(dá)90%[3]?；颊咭蛱弁炊绊戇M(jìn)食甚至導(dǎo)致吞咽困難，重者因營養(yǎng)不良無法繼續(xù)進(jìn)行放化療，其住院時間及治療費用均延長或增加[4]。自我護(hù)理是個體為維護(hù)自己生命、健康、生長發(fā)育和幸福所進(jìn)行的自我照顧行為與活動[5]。本研究將奧瑞姆自護(hù)理論(Orem自護(hù)理論)應(yīng)用到鼻咽癌放化療患者日?？谇蛔o(hù)理中，觀察其對改善鼻咽癌放化療患者口腔黏膜炎的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年9月至2016年3月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科就診的鼻咽癌放化療患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理確診為鼻咽癌；(2)年齡18～75歲；(3)初次接受放化療治療；(4)口腔內(nèi)環(huán)境良好、無口腔潰瘍，吞咽功能正常，無口腔內(nèi)置管；(5)小學(xué)及以上文化程度；(6)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重大疾患和意識障礙者；(2)吞咽功能障礙及張口困難者；(3)嚴(yán)重聽力或溝通障礙者；(4)由于自身原因無法完成整個研究者。本研究已獲得廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會的通過。將100例患者隨機(jī)分為兩組，設(shè)一病區(qū)50例患者為對照組，二病區(qū)50例患者為觀察組。觀察組男38例，女12例，年齡(45.94±9.25)歲；鼻咽癌臨床分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期20例，Ⅲ期15例，Ⅳ期8例；病理類型：中分化30例，低分化17例，未分化3例。對照組男36例，女14例，年齡(47.56±9.13)歲；臨床分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期17例，Ⅲ期13例，Ⅳ期10例；病理類型：中分化28例，低分化19例，未分化3例。兩組均采用三維適型調(diào)強(qiáng)放療和同期化療或誘導(dǎo)化療加同期化療方案。兩組患者性別、年齡、病理分型、臨床分期、放化療方法等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組： 按放療科常規(guī)護(hù)理，包括入院宣教、常規(guī)用藥指導(dǎo)、遵醫(yī)囑抗感染、常規(guī)漱口、定期檢查口腔黏膜，給予口腔護(hù)理。

1.2.2 觀察組：在對照組的干預(yù)基礎(chǔ)上加入基于Orem自護(hù)理論的自我護(hù)理干預(yù)。根據(jù)患者自我護(hù)理能力和病情采用相應(yīng)的護(hù)理系統(tǒng)進(jìn)行干預(yù)。確定患者存在的問題并制訂相應(yīng)的自我護(hù)理計劃，啟用完全補償性護(hù)理系統(tǒng)、部分補償性護(hù)理系統(tǒng)和支持-教育系統(tǒng)對患者進(jìn)行自我口腔護(hù)理干預(yù)。(1)完全補償系統(tǒng)：該系統(tǒng)針對的是無自理或自理能力水平低、口腔疼痛劇烈飲水及進(jìn)食困難的患者。因其飲水少，口腔黏膜干燥明顯，口腔內(nèi)殘留物多，極易導(dǎo)致黏膜受損形成口腔黏膜炎。首次口腔護(hù)理由護(hù)理人員協(xié)助并指導(dǎo)患者進(jìn)行，后由護(hù)理人員指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行。協(xié)助患者刷牙：患者取坐位或半臥位，將治療巾墊于頜下，先用溫水漱口，用牙刷沿牙齒的縱向外面、內(nèi)面、咬合面進(jìn)行刷牙，再用清水漱口。密切觀察患者口腔黏膜變化情況，針對其口腔問題選擇合適的漱口液，反復(fù)漱口2～3次以消除齒縫間的食物殘渣，直至口內(nèi)清潔。指導(dǎo)患者多飲水，飲水量達(dá)2 500 ml/d以上，以改善口腔內(nèi)環(huán)境。每天按時與患者交談，消除其緊張恐懼心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。(2)部分補償性護(hù)理系統(tǒng)： 該系統(tǒng)針對有一定自理能力的患者。通過給予患者及家屬支持、指導(dǎo)，協(xié)助其進(jìn)行日常護(hù)理措施，促進(jìn)患者及家屬盡快掌握口腔護(hù)理技能。根據(jù)患者病情，與患者及家屬制訂口腔護(hù)理計劃，指導(dǎo)并督促患者進(jìn)行自我口腔護(hù)理；指導(dǎo)患者選擇合適的含漱液漱口，6次/d，3 min/次；監(jiān)督患者每個月更換新牙刷，每次刷牙至少3 min，保持口腔清潔；指導(dǎo)其少食或不食辛辣刺激性食物，多飲水，每日飲水量在2 500 ml以上，多食含水量高、易消化食物，如綠豆湯、冬瓜湯、西瓜、雪梨等；可用中藥，如菊花、金銀花、洋參片等泡水飲用；協(xié)助患者咀嚼與吞咽。每天觀察患者口腔黏膜變化，如發(fā)生口腔潰瘍，進(jìn)食困難等情況應(yīng)報告醫(yī)護(hù)人員及時處理。當(dāng)患者自理能力不足時，由責(zé)任護(hù)士來實施口腔護(hù)理，以保證口腔護(hù)理效果。多與患者交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，調(diào)動患者及家屬的主觀能動性。于放療末期進(jìn)行評定。(3)支持-教育系統(tǒng)：該系統(tǒng)針對自理能力水平較高的患者，屬于輕度依賴型。護(hù)理人員對患者進(jìn)行系統(tǒng)化的口腔護(hù)理指導(dǎo)，使其重視口腔護(hù)理并認(rèn)識到做好口腔護(hù)理、保持口腔清潔對預(yù)防口腔黏膜炎有重要意義。指導(dǎo)患者選擇軟毛牙刷和含氟牙膏，于用餐及嘔吐后及時漱口，保持口腔清潔；教會患者進(jìn)行顳頜關(guān)節(jié)功能鍛煉方法，防止張口困難；告知患者科學(xué)合理的飲食，多食高蛋白、高維生素、低脂易消化食物，如蛋類、乳類、瘦肉、海產(chǎn)品、新鮮蔬菜、水果等，忌油膩、辛辣等刺激性食品，戒煙戒酒?；颊叱霈F(xiàn)口咽疼痛影響進(jìn)食時，遵醫(yī)囑給予含利多卡因的含漱水含漱，以減輕疼痛。可將新鮮蔬果榨汁后飲用，將肉松或魚、肉等切碎放入粥或面片中食用，以保證足夠營養(yǎng)，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。向患者介紹放療不良反應(yīng)及口腔潰瘍發(fā)生的原因，使其避免在口腔發(fā)生不適時出現(xiàn)焦慮情緒。當(dāng)其口腔出現(xiàn)紅斑、潰瘍、疼痛及進(jìn)食困難等癥狀時，及時告知醫(yī)護(hù)人員。囑其平時養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，調(diào)整好心態(tài)，勞逸結(jié)合，積極鍛煉身體，提高身體免疫能力。

1.3 評價指標(biāo) (1)自我護(hù)理能力評價：放療前和放療結(jié)束后采用自我護(hù)理能力量表[6]調(diào)查患者的自我護(hù)理能力。該量表包括43 個條目，從自我概念、自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理技能、健康知識水平4個維度評估患者的自我護(hù)理能力。量表的每個條目得分是0～4 分，其中有11 條為反向得分，總分為172 分。總分>66%為高水平，33%～66%為中等水平，<33%為低水平，得分越高，說明患者的自我護(hù)理能力水平越高。信效度檢測結(jié)果顯示內(nèi)容效度1.0，α信度系數(shù)0.87，該量表具有較高的信效度[7]。(2) 口腔黏膜炎反應(yīng)程度分級： 根據(jù)美國的急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)，將口腔黏膜炎分為5級[8]：0級：無變化；Ⅰ級：充血伴有輕度疼痛，不影響進(jìn)食；Ⅱ級：片狀黏膜炎，有炎性分泌物或有中度疼痛，進(jìn)半流質(zhì)飲食；Ⅲ級： 融合的纖維性黏膜炎可伴重度疼痛，只能進(jìn)流食；Ⅳ級：潰瘍出血，伴有壞死，疼痛劇烈，無法進(jìn)食。(3) 口腔黏膜炎疼痛程度分級： 采用國際上通用的數(shù)字分級法(Numeric Rating Scal，NRS)量表[9]對患者進(jìn)行疼痛評估。將一條直線平均分成10 等份，在每個等份點上用數(shù)字0～10 表示疼痛程度：0為無痛；1～3為輕度疼痛；4～6為中度疼痛；7～10為重度疼痛。通過詢問患者，讓患者標(biāo)出最能代表自己疼痛的數(shù)字即能反應(yīng)其的疼痛程度。于放療末期進(jìn)行評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以(x±s)表示，采用獨立樣本的t檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組自我護(hù)理能力評分比較 干預(yù)前，兩組患者自我護(hù)理能力總分、護(hù)理技能、護(hù)理責(zé)任感、自我概念、知識水平等評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后觀察組自我護(hù)理能力總分、護(hù)理技能、護(hù)理責(zé)任感、自我概念、知識水平等評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組自我護(hù)理能力評分比較(x±s)

2.2 兩組放射性口腔黏膜炎反應(yīng)程度比較 放療末期觀察組口腔黏膜炎反應(yīng)程度顯著低于對照組(Z=3.493，P<0.001)，見表2。

表2 兩組放射性口腔黏膜炎反應(yīng)程度比較[n(%)]

2.3 兩組口腔黏膜炎疼痛程度比較 觀察組口腔黏膜炎疼痛程度明顯低于對照組(Z=4.674，P<0.001)，見表3。

表3 兩組放射性口腔黏膜炎疼痛程度比較[n(%)]

3 討 論

鼻咽癌是我國常見的頭頸部惡性腫瘤，鼻咽復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和發(fā)病位置特殊性使放化療成為其最主要治療手段。放療在有效殺滅癌細(xì)胞的同時對人體正常組織也有一定的破壞，其最常見的不良反應(yīng)是放射性口腔黏膜炎，一般在放療2～3周后出現(xiàn)，并隨著放射治療劑量的增加而加重[10]?；颊叱霈F(xiàn)口咽疼痛，進(jìn)食困難等癥狀，甚至因為代謝紊亂，感染等現(xiàn)象而造成治療被迫中斷，導(dǎo)致患者的住院時間延長，治療費用增加。口腔黏膜炎不僅由放射線對口腔黏膜上皮細(xì)胞的直接損傷所引發(fā)，而且患者身心不適導(dǎo)致進(jìn)食、進(jìn)水減少及不良的口腔衛(wèi)生習(xí)慣、不正確的刷牙和含漱方式等行為可加重口腔黏膜損傷。因此，尋找有效的自我護(hù)理方法，提高口腔黏膜的防御功能，對減少或減緩口腔黏膜炎的發(fā)生及其嚴(yán)重程度至關(guān)重要。

Orem自護(hù)理論是1971年由美國Dorothea Orem提出的，自我護(hù)理旨在減輕患者對他人的依賴性，讓患者認(rèn)識到護(hù)士的工作只能幫助其康復(fù)痊愈，不能完全替代其自我護(hù)理的工作[11]。本研究表明干預(yù)前兩組自我護(hù)理能力、自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感、自我概念、健康知識水平等評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后觀察組自我護(hù)理能力及其四個維度的評分均高于對照組(P<0.05)，說明干預(yù)后患者的自我護(hù)理能力明顯提高，考慮實施自我護(hù)理能力干預(yù)后，患者得到了更多鍛煉機(jī)會，改善了心理狀態(tài)，護(hù)理技能和知識更加全面系統(tǒng)。并且干預(yù)后觀察組口腔黏膜炎反應(yīng)程度和疼痛程度均低于對照組(P<0.05)，說明自我護(hù)理能力干預(yù)能有效降低口腔黏膜炎的反應(yīng)程度和疼痛程度。其原因可能是患者自我護(hù)理能力提高激發(fā)了其主觀能動性，使其認(rèn)識到口腔護(hù)理的必要性，從而自覺、有效地進(jìn)行口腔護(hù)理與功能鍛煉，降低口腔黏膜炎的反應(yīng)程度和疼痛程度。

綜上所述，基于Orem自護(hù)理論的自我護(hù)理干預(yù)能有效幫助患者掌握口腔自護(hù)的知識和技能，提高患者的自我護(hù)理能力，降低口腔黏膜炎反應(yīng)程度，減輕疼痛程度。

[1] Liu Q,Chen JO,Huang QH,et al.Trends in the survival of patients with nasopharyngeal carcinoma between 1 976 and 2005 in Sihui,China:a population-based study[J].Chin J Cancer,2013,32(6):325-333.

[2] 劉孟忠.鼻咽癌治療新進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,35(1):1-4.

[3] Sutherland SE,Browman GP.Prophylaxis of oral mucositis in irradiated head-and-neck cancer patients:a proposed classification scheme of interventions and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2001,49(4):917-930.

[4] 朱曉霞,陳龍華,晁漪瀾.鼻咽癌患者放射性口腔炎的危險因素分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(16):2 583-2 585.

[5] Hanucharumkul S.Social support,self-Care,and quality of life in cancer patients receiving radiotherapy in Thailand[D].Detroit:Wayne State University,1988.

[6] Kearney BY,Fleischer BJ.Development of an instrument to measure exercise of self-care agency[J].Res Nurs Health,1979,2(1):25-34.

[7] Wang HH,Laffrey SC.Preliminary development and testing of instruments to measure self-care agency and social support of women in Taiwan[J].Kaohsiung J Med Sci,2000,16(9):459-467.

[8] Bardy J,Molassiotis A,Ryder WD,et al.A double-blind,placebo-controlled,randomised trial of active manuka honey and standard oral care for radiation-induced oral mucositis[J].Br J Oral Maxillofac Surg,2012,50(3):221-226.

[9] Schumacher KL,Koresawa S,West C,et al.The usefulness of a daily pain management diary for outpatients with cancer-related pain[J].Oncol Nurs Forum,2002,29(9):1 304-1 313.

[10]龔國梅,邱偉智,劉 花.惡性腫瘤患者放射性口腔粘膜炎的防治進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(17):1 551-1 554.

[11]謝銀燕,梁翠容.Orem自理理論在宮頸癌術(shù)后化療患者護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理實踐與研究,2015,12(6):82-83.

廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)研究與開發(fā)課題立項(S201413-02)

沈慧(1989～)，女，在讀碩士研究生，護(hù)師，研究方向：腫瘤護(hù)理、護(hù)理科研。

R 781.5

A

0253-4304(2016)12-1784-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.45

2016-06-12

2016-08-19)