中隔子宮行宮腹腔鏡下電切除術(shù)后妊娠情況分析

鄧燕鋒 黃玉葵 林韶華 甘秋瑩

(廣西南寧市婦幼保健院生殖科，南寧市 530011，E-mail：52859830@qq.com)

臨床創(chuàng)新

中隔子宮行宮腹腔鏡下電切除術(shù)后妊娠情況分析

鄧燕鋒 黃玉葵 林韶華 甘秋瑩

(廣西南寧市婦幼保健院生殖科，南寧市 530011，E-mail：52859830@qq.com)

目的 探討中隔子宮在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下子宮中隔電切術(shù)(TCRS)后的妊娠情況。方法 52例中隔子宮，其中不全中隔40例，完全中隔12例，在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡TCRS，觀察手術(shù)前后生育情況。結(jié)果 52例患者均順利完成手術(shù)，無手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪7個(gè)月至3年。52例術(shù)后有31例(71.15%)獲得妊娠，足月產(chǎn)19例，早產(chǎn)4例，仍在妊娠2例，自然流產(chǎn)7例，異位妊娠1例；自然流產(chǎn)率由術(shù)前73.26%下降至術(shù)后21.21%，活產(chǎn)率由術(shù)前3.49%上升至術(shù)后69.70%。結(jié)論 腹腔鏡監(jiān)護(hù)下行TCRS治療中隔子宮安全、有效，術(shù)后明顯改善自然流產(chǎn)或不孕患者的生育情況。

子宮中隔；宮腔鏡；腹腔鏡；流產(chǎn)；活產(chǎn)；經(jīng)宮頸子宮中隔切除術(shù)；妊娠結(jié)局

子宮中隔在子宮畸形中是最常見類型，占80%～90%[1]，按中隔從子宮底達(dá)宮頸內(nèi)口關(guān)系不同，分為不全中隔、完全中隔，完全子宮中隔中有20%～25%合并有陰道中隔[2]。子宮中隔與反復(fù)流產(chǎn)、不孕癥、早產(chǎn)、胎位異常及剖宮產(chǎn)發(fā)生相關(guān)。宮腔鏡下經(jīng)宮頸子宮中隔切除術(shù)(transcervical resection of septum，TCRS)具有出血少、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是治療子宮中隔的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。我院2011年1月至2013年12月對(duì)52例子宮中隔并自然流產(chǎn)或不孕患者行宮腹腔鏡下TCRS，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 子宮中隔患者52例，均有自然流產(chǎn)或不孕病史，均經(jīng)B超或?qū)m腔鏡檢查診斷為子宮中隔；不全子宮中隔40例，完全子宮中隔12例(其中合并陰道縱隔4例)?；颊吣挲g21～41(29.77±5.21)歲；有自然流產(chǎn)史32例，孕次1～5次；不孕癥20例，其中繼發(fā)性不孕14例，原發(fā)性不孕6例。52例患者總共妊娠86次，自然流產(chǎn)63次，非計(jì)劃妊娠人工流產(chǎn)或藥流20次，早產(chǎn)1次，足月產(chǎn)2次，其中自然流產(chǎn)1次、2次、3次4次及5次分別有30例、25例、6例、1例及1例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)儀器：選用Storz單極宮腔電切鏡，外鞘直徑為9 mm；配置環(huán)形金屬電極、冷光源、連續(xù)灌流式膨?qū)m機(jī)及電視顯像系統(tǒng)。膨?qū)m介質(zhì)為5%葡萄糖液，膨?qū)m壓力 200～220 mmHg，切割功率70～80 W，電凝功率50～60 W；使用德國Storz腹腔鏡器械實(shí)施腹腔鏡手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法：手術(shù)時(shí)機(jī)選在月經(jīng)干凈后3～7 d；術(shù)前12 h內(nèi)陰道后穹窿放置米索前列醇400 μg軟化宮頸；術(shù)時(shí)患者取膀胱結(jié)石位，常規(guī)消毒腹部皮膚、外陰、陰道；先置入腹腔鏡探查子宮輸卵管、卵巢情況，排除雙子宮及單角子宮的可能，明確雙輸卵管、卵巢以及盆腔是否有病變，如發(fā)現(xiàn)有病變則同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的腹腔鏡手術(shù)治療。然后擴(kuò)張宮頸至10～12號(hào)，置入宮腔電切鏡，觀察宮腔全貌，判斷中隔類型，目測中隔長度、厚度及基底寬度，了解中隔基底末端終止部位、雙側(cè)輸卵管開口位置及兩側(cè)宮腔情況；于子宮中隔下緣中線處，使用環(huán)形金屬電極，由下向上，左右對(duì)等進(jìn)行切割，切開中隔至宮底基底部，此時(shí)將腹腔鏡冷光源調(diào)暗，通過宮底部的透光情況，引導(dǎo)切割深度，觀察子宮底部宮腔內(nèi)透出的光亮是否均勻一致，盡量切開中隔基底，使之與兩側(cè)輸卵管開口在同一水平面，并注意觀察宮腔的對(duì)稱性，矯正后宮腔呈倒三角形的解剖結(jié)構(gòu)。合并陰道縱隔者同時(shí)予以切除。所有患者均同時(shí)行輸卵管通液術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后根據(jù)宮腔大小，置入不同型號(hào)圓形金屬環(huán)預(yù)防粘連，手術(shù)次日，視術(shù)中情況給予克齡蒙1～2片行人工周期治療3個(gè)月，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，防止宮腔粘連；術(shù)后3個(gè)月，月經(jīng)干凈后3～7 d行宮腔鏡檢查，了解宮腔情況同時(shí)取環(huán)，并給予生育指導(dǎo)。

1.2.4 術(shù)后隨訪： 52例患者術(shù)后均獲電話隨訪，隨訪時(shí)間7個(gè)月至3年，隨訪內(nèi)容：妊娠次數(shù)、妊娠結(jié)局(自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn))及妊娠并發(fā)癥、是否行輔助生殖技術(shù)助孕等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 52例患者均順利完成手術(shù)，腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)有盆腔和或輸卵管粘連、積水12例(5例合并輕度子宮內(nèi)膜異位癥)，輸卵管系膜囊腫6例(2例合并輕度子宮內(nèi)膜異位癥)，單純輕度子宮內(nèi)膜異位癥10例，子宮漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤3例；術(shù)中根據(jù)患者不同情況行腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)、輸卵管修復(fù)整形、造口術(shù)，輸卵管系膜囊腫剝除術(shù)，子宮肌瘤剔除術(shù)及盆腔內(nèi)膜異位病灶電灼術(shù)。隨后在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下，行宮腔鏡下子宮中隔電切除術(shù)，其中有4例同時(shí)行陰道中隔切除術(shù)。術(shù)畢有2例雙側(cè)輸卵管梗阻，2例一側(cè)梗阻，其余均雙側(cè)輸卵管通暢。手術(shù)時(shí)間(75.65±29.18)min，術(shù)中出血量(8.02±6.67)ml。無子宮穿孔、水中毒及感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 術(shù)后妊娠情況 52例患者術(shù)后均給予人工周期治療3個(gè)月，隨訪時(shí)復(fù)查宮腔鏡見宮腔形態(tài)正常，無1例出現(xiàn)宮腔粘連。術(shù)后妊娠33例(共妊娠33次)占71.15%(33/52)，其中足月產(chǎn)19例(順產(chǎn)8次，剖宮產(chǎn)11次)，早產(chǎn)4例(均為剖宮產(chǎn))，仍在繼續(xù)妊娠2例，自然流產(chǎn)7例，異位妊娠1例。33例妊娠患者中，有2例行IVF助孕獲得妊娠。妊娠分娩患者均無胎盤植入、子宮破裂等產(chǎn)科并發(fā)癥，新生兒預(yù)后良好。與術(shù)前比較，術(shù)后自然流產(chǎn)率明顯下降，活產(chǎn)率明顯上升，見表1。

表1 52例 TCRS術(shù)前術(shù)后妊娠情況比較(次，%)

注：*術(shù)前86次妊娠中有20次非計(jì)劃妊娠行人流或藥流；#術(shù)后1例宮外孕，2例目前繼續(xù)妊娠。

2.3 不同類型的子宮中隔術(shù)后妊娠情況 不全中隔子宮、完全中隔子宮手術(shù)后自然流產(chǎn)率、活產(chǎn)率均明顯提高(P<0.05)，見表2、表3。

表2 40例不完全中隔子宮患者手術(shù)前后妊娠情況(次，%)

注：*術(shù)前有19次人流或藥流；#術(shù)后有1例宮外孕，2例目前繼續(xù)妊娠。

表3 12例完全中隔子宮患者手術(shù)前后妊娠情況(次，%)

注：*術(shù)前有1次人流。

3 討 論

3.1 子宮中隔切除術(shù)后生育改善 子宮中隔患者是由于在胚胎發(fā)育期兩側(cè)副中腎管的融合、腔化或吸收受阻而在腔內(nèi)形成中隔。子宮中隔患者的自然流產(chǎn)率高達(dá)91.5%[4]。導(dǎo)致流產(chǎn)或不孕的原因與中隔組織的形態(tài)、超微結(jié)構(gòu)的異常有關(guān)[5]，并與以下因素有關(guān)：(1)中隔所覆蓋的內(nèi)膜中，雌、孕激素受體表達(dá)水平低于正常子宮內(nèi)膜，可致內(nèi)膜發(fā)育不良；(2)中隔與子宮腔內(nèi)膜的生長周期不同步，結(jié)締組織成分及血管分布稀疏，導(dǎo)致囊胚著床不良；(3)中隔肌纖維組織成分相互交織引起不協(xié)調(diào)的子宮收縮；以上3方面因素協(xié)同作用導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)[6]。通過手術(shù)矯形子宮中隔可顯著改善患者的生育能力，TCRS具有出血少、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少，妊娠率、活產(chǎn)率高等優(yōu)點(diǎn)而受青睞。梁小玲等[7]報(bào)告子宮中隔患者進(jìn)行腹腔鏡下TCRS，術(shù)后妊娠率為78.26%，自然流率由術(shù)前88.68%下降至術(shù)后的20.51%，活產(chǎn)率由術(shù)前11.32%上升至86.11%，與本研究結(jié)果相近。本研究還發(fā)現(xiàn)，無論是不全或完全子宮中隔，手術(shù)后自然流產(chǎn)率、活產(chǎn)率均顯著改善。術(shù)后分娩患者均無胎盤植入、子宮破裂等并產(chǎn)科發(fā)癥，新生兒結(jié)局良好。提示子宮中隔合并不孕或自然流產(chǎn)史患者應(yīng)積極手術(shù)治療，以降低流產(chǎn)率，提高活產(chǎn)率，改善生殖預(yù)后。

3.2 行TCRS監(jiān)護(hù)選擇 對(duì)于子宮中隔合并不孕患者行TCRS時(shí)所采用的監(jiān)護(hù)多為腹腔鏡或B超，也有由手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者無需借助監(jiān)護(hù)直接行TCRS。由于子宮畸形的多樣性及復(fù)雜性，宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合是診斷中隔子宮的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]，通過腹腔鏡下對(duì)子宮外形的直觀檢查，排除雙子宮、單角子宮及鞍狀子宮，為診斷子宮中隔提供可靠依據(jù)。TCRS中，通過腹腔鏡暗光源下觀察到宮底部宮腔內(nèi)透出光的強(qiáng)弱進(jìn)行切割深度的判斷，為盡可能切除中隔提高的手術(shù)成功率及保障手術(shù)安全，可避免切割過深而致子宮穿孔或切割過淺而遺有殘存。B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行宮腔鏡下TCRS缺乏直觀性，術(shù)中出現(xiàn)子宮穿孔并發(fā)癥需行腹腔鏡下修補(bǔ)。本研究52例子宮中隔患者均在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下進(jìn)行宮腔鏡下TCRS，均一次手術(shù)成功，無子宮穿孔、水中毒等并發(fā)癥，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查宮腔鏡顯示宮腔形態(tài)正常，無殘留中隔組織。此外，腹腔鏡還可探查有無輸卵管、盆腔粘連，輸卵管是否通暢，卵巢外觀有無異常以及有無子宮內(nèi)膜異位癥，如合并有上述情況則同時(shí)給予處理，以提高術(shù)后妊娠率及活產(chǎn)率。本組患者腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)輕度子宮內(nèi)膜異位癥17例。黃燕清等[8]觀察發(fā)現(xiàn)有38%的子宮中隔患者合并輕、中度子宮內(nèi)膜異位癥。

綜上所述，宮腔鏡下TCRS可明顯改善子宮中隔患者的生殖預(yù)后，并且妊娠者不增加孕期并發(fā)癥，不影響胎兒發(fā)育[9]，在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡下TCRS更安全、有效。

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鄧燕鋒(1977～)，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：生殖內(nèi)分泌。

R 711.1

A

0253-4304(2016)07-1020-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.38

2016-03-23

2016-06-05)