帝視可視內(nèi)窺鏡聯(lián)合右美托咪定在老年高血壓患者氣管插管中的應用▲

師小偉 顧竹劼 刁 樞

(上海市第七人民醫(yī)院麻醉科，上海市 200137， E-mail：26600311@qq.com)

論著·臨床研究

帝視可視內(nèi)窺鏡聯(lián)合右美托咪定在老年高血壓患者氣管插管中的應用▲

師小偉 顧竹劼 刁 樞

(上海市第七人民醫(yī)院麻醉科，上海市 200137， E-mail：26600311@qq.com)

目的 探討帝視可視內(nèi)窺鏡(Discopo)聯(lián)合右美托咪定在老年高血壓患者全麻氣管插管中的應用價值。方法 選擇老年高血壓患者120例，隨機分為Discopo組(D組)、Discopo聯(lián)合右美托咪定組(DD組)、Macintosh喉鏡組(M組)、Macintosh喉鏡聯(lián)合右美托咪定組(MD組)，每組30例。MD組和DD組于麻醉誘導前靜脈泵注右美托咪定0.6 μg/kg，M組和D組靜脈泵注等容量的生理鹽水；麻醉誘導后，相應組別分別使用Discopo或Macintosh喉鏡實施經(jīng)口氣管內(nèi)插管。觀察和記錄在麻醉誘導前(T0)、誘導后插管前(T1)、插管后1 min(T2)、3 min(T3)和5 min(T4)時各組患者的收縮壓、舒張壓、心率，于T0、T2及T4檢測各組患者的血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度。統(tǒng)計插管一次成功率、插管時間和插管并發(fā)癥發(fā)生率。結果 4組均順利完成氣管內(nèi)插管，D組及DD組一次插管成功率高于M組及MD組(P<0.05)，且插管時間短于M組及MD組(P<0.05)，D組及DD組未發(fā)生并發(fā)癥，M組插管后咽痛3例，MD組插管后咽痛2例。 4組間心率、收縮壓及舒張壓比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與其他組比較， DD組患者T2時血壓和心率均明顯降低。4組不同時間點心率、收縮壓及舒張壓比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，除DD組，其他3組患者T2的血壓和心率均明顯高于T1，且M組T3時仍明顯升高。4組血漿腎上腺素及去甲腎上腺素濃度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，DD組T2和T4的血漿腎上腺素及去甲腎上腺素濃度低于其他組，而MD組低于M組。4組不同時間點腎上腺素及去甲腎上腺素比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，除DD組，其他3組的腎上腺素及去甲腎上腺素濃度在T2均明顯升高，且M組T4的腎上腺素及去甲腎上腺素濃度仍高于基礎值(T0)。結論 Discopo一次插管成功率高且對患者損傷小，Discopo聯(lián)合右美托咪定對老年高血壓患者氣管插管應激水平具有保護作用。

高血壓；內(nèi)窺鏡；右美托咪定；氣管插管；應激反應；老年人；腎上腺素；去甲腎上腺素

帝視可視內(nèi)窺鏡(Discopo)是一種新型可視管芯類氣管插管工具[1]。使用Discopo插管避免了直接喉鏡顯露聲門所需的上提用力，可以在一定程度上降低插管應激反應[2-3]。然而，氣管導管對氣管內(nèi)壁黏膜的摩擦是血流動力學變化的主要原因之一，無論哪種插管方式，置入氣管導管這一步驟不可避免。因此藥物減輕導管置入氣管過程中的應激反應受到關注。右美托咪定是新型高選擇性α2受體激動劑，作用于中樞藍斑α2腎上腺能受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)作用，對呼吸抑制作用輕[4]。有研究表明圍術期輔助應用右美托咪定可減少麻醉藥物用量，減輕全身麻醉引起的應激反應，提高患者直接喉鏡氣管插管的耐受性[5-6]，且使用臨床劑量無呼吸抑制作用[7]。本研究通過分析Discopo聯(lián)合右美托咪定對老年高血壓患者氣管插管應激反應、血流動力學等的影響，評價該方法的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1～12月擬全麻下實施擇期手術的老年患者120例，年齡65～80歲，體重45～80 kg，納入標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅱ～Ⅲ級；均擬行下肢骨科手術；既往均有高血壓病史，術前均正規(guī)服用抗高血壓藥物控制血壓在160/90 mmHg以下。排除患有嚴重心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和術前預測為困難氣道者。采用隨機數(shù)字表法將患者平均分為4組：Discopo組(D組)、Discopo復合右美托咪定組(DD組)、Macintosh喉鏡組(M組)及Macintosh喉鏡復合右美托咪定組(MD組)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，告知研究內(nèi)容獲得患者和家屬同意并簽署知情同意書。4組一般情況和插管條件比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 4組患者臨床資料比較

1.2 麻醉處理 入室后于患者左上肢建立外周靜脈通道，輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(萬汶)6 ml/(kg·h)。穿刺右側橈動脈并連接GE監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。生命體征穩(wěn)定5 min后的測量值作為誘導前基礎值(T0)。MD組和DD組于誘導前靜脈泵注右美托咪定0.6 μg/kg，10 min注完，M組和D組靜脈泵注等容量的生理鹽水。全麻誘導：順序靜脈注射咪唑安定0.02 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，手控面罩供氧去氮，2 min后肌松完全行經(jīng)口氣管插管。均由同一經(jīng)驗豐富的麻醉主治醫(yī)師完成4組插管操作。男性和女性分別采用內(nèi)徑為7.5和7.0 mm的加強型氣管導管。

1.3 插管方法 M組和MD組操作者左手持Macintosh喉鏡挑起會厭，右手置入帶管芯氣管導管入聲門后拔除管芯。D組和DD組將Discopo管身置入氣管導管內(nèi)，內(nèi)鏡鏡頭縮于氣管導管斜面內(nèi)約0.5 cm，氣管導管后端用鏡管固定器固定。仿效光棒折彎方法將Discopo前端折彎成“J”型大約90°。誘導取頭正中平臥位，操作者左手推枕部使頭輕度后仰，右手持導管正中進入口腔，順口咽曲線邊進邊觀察顯示屏，沿途辨識懸雍垂、會厭及聲門等結構，越過聲門可見到氣管環(huán)，固定鏡身，左手輕柔地推送氣管導管至合適深度，沿氣管導管彎曲方向退出鏡體。4組均通過聽診和呼氣末二氧化碳監(jiān)測確認氣管導管位置正確后固定導管，連接麻醉機控制通氣，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12次/min。使用同一種工具插管2次不成功改用另一種方式進行插管，同時該患者判為插管失敗并退出研究。

1.4 觀察指標 觀察并記錄全麻誘導前基礎值(T0)、誘導后(T1)、插管后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)的血壓、心率變化。抽取患者外周靜脈血，用肝素抗凝4℃，3 000 r/min 離心15 min，分離血漿，采用美國Weters公司兒茶酚胺分析儀，以高效液相色譜-電化學檢測法測定T0、T2、T4的血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以(x±s)表示，組間比較采用方差分析，重復測量資料比較采用重復測量資料的方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 4組插管成功率、插管時間及并發(fā)癥發(fā)生率的比較 所有患者插管過程中未發(fā)生心律失常且SpO2均維持98%以上。4組插管均全部成功，D組及DD組插管成功率高于M組及MD組(P<0.05)，且插管時間短于M組及MD組(P<0.05)，見表2。D組及DD組未發(fā)生并發(fā)癥，M組插管后咽痛3例，MD組插管后咽痛2例，未發(fā)生其他并發(fā)癥。

表2 4組插管一次成功率、插管時間及插管并發(fā)癥的比較

注：與M組、MD組比較，*P<0.05。

2.2 4組不同時間點血流動力學比較 4組間心率、收縮壓及舒張壓比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與其他組比較， DD組患者T2時血壓和心率均明顯降低。4組不同時間點心率、收縮壓及舒張壓比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，除DD組，其他3組患者T2的血壓和心率均明顯高于T1，且M組T3時仍明顯升高。心率、收縮壓及舒張壓3個指標的時間與分組均有交互效應(P<0.05)。見表3。

表3 4組不同時間點血流動力學比較(x±s)

2.3 4組不同時間點血漿腎上腺素及去甲腎上腺素濃度比較 4組血漿腎上腺素及去甲腎上腺素濃度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，T2和T4DD組血漿腎上腺素及去甲腎上腺素濃度低于其他組，而MD組低于M組。4組不同時間點血漿腎上腺素及去甲腎上腺素比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，除DD組外，其他3組血漿腎上腺素及去甲腎上腺素濃度在T2均明顯升高，且M組T4血漿腎上腺素及去甲腎上腺素濃度仍高于基礎值(T0)。時間與分組均有交互效應(P<0.05)。見表4。

表4 4組不同時間點血漿腎上腺素及去甲腎上腺素濃度比較(x±s，ng/ml)

3 討 論

圍術期應激是一種復雜的病理生理過程，合適的應激對機體具有保護作用，傷害性應激則可導致嚴重的并發(fā)癥[8]。氣管插管是全麻誘導過程中最強烈的有害應激刺激之一，可反射性激活交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)及腎素血管緊張素系統(tǒng)，導致兒茶酚胺釋放量明顯增加。氣管插管操作期間幾乎都可引起血壓升高和心動過速反應[9]。這些強烈的應激反應，對老年人尤其合并高血壓患者可能導致嚴重后果[10]。 研究表明，直接喉鏡顯露聲門時對舌根、會厭和咽部肌肉深部感受器的機械性刺激，可能是導致患者血流動力學波動劇烈且持久的原因之一[11]。雖然可以通過加深麻醉，使用降壓藥，抑制心率等藥物方法降低氣管插管不良應激，但麻醉藥或非麻醉藥用量過大又會產(chǎn)生新的副作用。呼吸道黏膜局部表面麻醉及環(huán)甲膜穿刺氣管表面麻醉可降低氣管插管引起的心血管反應，但該法術前準備時間長，且患者容易不耐受。

本研究參考鄭永超等[12]的試驗結果，將右美托咪定用量定為0.6 μg/kg，觀察Discopo聯(lián)合右美托咪定對患者應激反應的影響。結果顯示，MD組在T2及T4血漿腎上腺素及去甲腎上腺素濃度均低于M組，且M組T4血漿腎上腺素及去甲腎上腺素濃度仍高于基礎值；MD組及M組T2的血壓和心率均明顯高于T1，提示應用直接喉鏡聯(lián)合右美托咪定氣管插的患者腎上腺素及去甲腎上腺素濃度、應激持續(xù)時間低于或短于應用直接喉鏡的患者。然而MD組插管后1 min(T2)仍然較插管前有明顯的血流動力學變化，說明右美托咪定對氣管插管應激反應僅有部分抑制作用。而本研究中DD組T2、T3、T4的血壓與T1相差不大，即心率及血壓血流動力學相對維持穩(wěn)定，且腎上腺素及去甲腎上腺素濃度在插管前后變化幅度相對較小，這可能與Discopo插管無需挑起會厭從而避免口內(nèi)組織壓迫性刺激[13]，同時右美托咪定減輕導管插入時對氣管內(nèi)壁摩擦的應激反應兩者發(fā)揮的疊加效果有關。

本研究結果顯示，D組及DD組插管一次成功率高于M組及MM組(P<0.05)，提示Discopo一次插管成功率高于直接喉鏡，可能與較少受張口度頭頸活動度等插管條件影響有關，這也使Discopo用于困難氣道成為可能。且D組及DD組的插管時間短于M組及MD組(P<0.05)，提示Discopo引導插管時間明顯短于直接喉鏡，這可能與其操作簡單即右手一個連貫動作完成，而直接喉鏡需要左手持喉鏡挑起會厭右手插管兩個動作配合延長了插管時間有關。

本研究中，直接喉鏡組(M組及MD組)共有5例術后咽痛，而60例Discopo氣管插管患者未發(fā)生插管并發(fā)癥?？赡苁且驗橛操|(zhì)Macintosh 喉鏡鏡片寬大，上提喉鏡顯露喉部結構時直接大面積接觸舌根、喉部組織易造成損傷[14]。而Discopo操作簡單，無需太大口腔空間即可提供喉部結構視頻影像，能快速準確定位聲門并引導氣管導管插入。而且插管時Discopo縮于導管內(nèi)0.5 cm，并不直接接觸口咽腔黏膜，因此，只要操作者熟悉口腔解剖結構，操作輕柔就不會輕易對口內(nèi)組織造成損傷。

Discopo氣管插管也存在一定局限性，例如，當患者口腔多分泌物或血液較多時會使視野模糊；在遇到口內(nèi)解剖結構異?；蚝眍^過高等特殊情況時，可能需要嘗試多次塑形后才能成功插管[15]。

綜上所述，Discopo是一種操作快速、一次插管成功率高且對患者損傷小的新型氣管插管工具。Discopo聯(lián)合右美托咪定可明顯降低氣管插管的機體應激反應，值得臨床借鑒推廣。

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Application of Discopo combingd with dexmedetomidine to tracheal intubation stress level in elderly patients with hypertension

SHIXiao-wei,GUZhu-jie,DIAOShu

(DepartmentofAnesthesiology,ShanghaiSeventhPeople′sHospital,Shanghai200137,China)

Objective To investigate the application value of the visual endoscope( Discopo) combined with dexmedetomidine in general anesthesia and tracheal intubation for elderly patients with hypertension.Methods A total of 120 elderly patients with hypertension were randomized into Discopo group(Group D),Discopo combined with dexmedetomidine group (Group DD),Macintosh laryngoscope group(Group M) and Macintosh laryngoscope combined with dexmedetomidine group(Group MD),with 30 cases in each group.Before anesthesia induction,Group MD and Group DD were intravenously pumped with dexmedetomidine(0.6 μg/kg) ,while Group D and Group M with same volume of normal saline.After anesthesia induction,orotracheal intubation with Discopo or Macintosh was performed in the corresponding groups.Systolic blood pressures,diastolic blood pressures and heart rates of the patients in the four groups were observed and recorded before anesthesia induction(T0),after induction but before intubation(T1),at 1 minute(T2),3 minutes(T3) and 5 minutes(T4) after intubation.The concentrations of plasma epinephrine and norepinephrine were detected in each group at T0,T2and T4.The success rate of one-time intubation,duration of intubation and incidence of intubation-related complications were also counted.Results Endotracheal intubation was completed successfully in the four groups.Group D and Group DD obtained higher success rates of one-time intubation and less durations of intubation compared to Group M or Group MD(P<0.05).No complications occurred in Group D or Group DD,3 case of pharyngalgia occurred in Group M,and 2 cases in Group MD.There were significant differences in heart rate,systolic blood pressure and diastolic blood pressure among four groups(P<0.05).At T2,the blood pressure and heart rate of Group DD significantly decreased compared to the other groups.There were significant differences in heart rate,systolic blood pressure and diastolic blood pressure at each time point among four groups(P<0.05).Except for Group DD,the blood pressure and heart rate of the other three groups at T2were significantly higher than those at T1,and the blood pressure and heart rate of Group M remained significantly high at T3.There were significant differences in the concentrations of plasma epinephrine and norepinephrine among four groups(P<0.05).At T2and T4,the concentrations of plasma epinephrine and norepinephrine in Group DD were lower than those in the other groups,and the concentrations in Group MD were lower than those in Group M.There were significant differences in the concentrations of epinephrine and norepinephrine at each time point among four groups(P<0.05).Except for Group DD,the concentrations of epinephrine and norepinephrine of the other three groups significantly increased at T2,and the concentrations of epinephrine and norepinephrine of Group M at T4were significantly higher than the base value(T0).Conclusion Discopo can obtain a high success rate of one-time intubation and is less harmful to the patients.Discopo combined with dexmedetomidine has a protective effect on the level of stress in elderly patients with hypertension during tracheal intubation.

Hypertension,Endoscope,Dexmedetomidine,Tracheal intubation,Stress response,Elderly people,Epinephrine,Norepinephrine

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學人才培養(yǎng)計劃資助(PWRq2014-08)；上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會面上項目資助(201440541)

師小偉(1979～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：氣道管理。

刁樞(1963～)，男，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：氣道管理， E-mail：26600311@qq.com。

R 451

A

0253-4304(2016)07-0948-05

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.16

2016-03-20

2016-05-10)