內(nèi)鏡下治療賁門部間質(zhì)瘤的療效分析

王珊珊 沈 磊

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，武漢市 430060，E-mail：554044765@qq.com)

臨床創(chuàng)新

內(nèi)鏡下治療賁門部間質(zhì)瘤的療效分析

王珊珊 沈 磊

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，武漢市 430060，E-mail：554044765@qq.com)

目的 評價(jià)內(nèi)鏡下黏膜挖除術(shù)治療賁門部間質(zhì)瘤的安全性及療效。方法 30例賁門部間質(zhì)瘤患者均行內(nèi)鏡下黏膜挖除術(shù)。結(jié)果 30例患者均順利完成手術(shù)，均一次性完整切除，病灶直徑為0.8～3.0 cm，手術(shù)時(shí)間20～120 min，平均50 min。術(shù)中創(chuàng)面均有少量出血，并發(fā)穿孔6例，包括全層切除2例，均在內(nèi)鏡下治療成功；術(shù)后病理檢查提示均為胃腸道間質(zhì)瘤。術(shù)后隨訪，無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 內(nèi)鏡下黏膜挖除術(shù)治療賁門部間質(zhì)瘤療效較好，安全性高。

內(nèi)鏡下黏膜挖除術(shù)；賁門；胃腸道間質(zhì)瘤

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是消化道最常見的間葉源性腫瘤，屬于潛在的惡性腫瘤。免疫組化檢測多可表達(dá)CD117，表現(xiàn)為卡哈爾間質(zhì)細(xì)胞分化[1]。隨著對GIST認(rèn)識的不斷深入，現(xiàn)已建立了包括外科、消化內(nèi)科、腫瘤科及病理科等在內(nèi)的多學(xué)科合作治療模式，但外科手術(shù)切除是目前主要且有效的治療方式[2]。對于體積較小的GIST(直徑<5 cm)，可采取內(nèi)鏡下黏膜挖除術(shù)(endoscopic submucosal excavation，ESE)進(jìn)行治療[3]。由于賁門部病變有一定特殊性，該方法治療賁門部間質(zhì)瘤的安全性及療效仍需進(jìn)一步觀察。我科于2009年6月至2015年6月應(yīng)用ESE治療30例賁門部間質(zhì)瘤患者，效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇GIST患者30例，其中男13例，女17例，年齡30～80歲，平均45歲；均經(jīng)病理檢查結(jié)果確診，病變均位于胃食管交界上下2 cm之間的區(qū)域?；颊咭愿雇礊槭装l(fā)癥狀行胃鏡檢查，腹痛時(shí)間為3～24個(gè)月，平均12個(gè)月。所有患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查，排除服用抗凝藥物及有凝血功能障礙者。由于GIST質(zhì)地較軟且易碎，不恰當(dāng)?shù)幕顧z可能導(dǎo)致腫瘤散播，術(shù)前不進(jìn)行活檢。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書，并告知其ESE治療的必要性、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及可能并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械：胃鏡(型號為GIF-Q260J，日本奧林巴斯公司生產(chǎn))，Olympus-LUCERA CV-260電子內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，ERBE VIO200D高頻電凝電切裝置，F(xiàn)D-410LR一次性高頻治療鉗，Olympus 鉤形電刀，IT刀，Dual刀。ESE治療過程中內(nèi)鏡頭端附加D-201-11804透明帽。

1.2.2 手術(shù)方法：術(shù)前禁食禁水，均采用氣管插管下全身靜脈麻醉。ESD方法：(1)病灶標(biāo)記：用氬氣刀等工具在病變周圍進(jìn)行電凝標(biāo)記，較大的病灶(直徑≥3 cm)可不必在術(shù)前標(biāo)記；(2)黏膜下注射：使用生理鹽水加亞甲藍(lán)注射液在病灶基底部進(jìn)行黏膜下注射至病灶充分抬起；(3)邊緣切開：沿病灶外緣切開病灶，對于賁門部病變一般選擇從口側(cè)段切開，切開部分病變在重力作用下垂后，翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡繼續(xù)將剩下切開，若病灶較深，可使用圈套器分塊切除黏膜后暴露病變；(4)挖除：利用鉤刀在直視下沿病灶四周進(jìn)行剝離和挖除；(5)創(chuàng)面處理：當(dāng)病變完整切除后，對創(chuàng)面進(jìn)行縫合，可使用金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面，對不能對縫的創(chuàng)面，負(fù)壓吸引大網(wǎng)膜后利用金屬夾沿創(chuàng)面邊緣夾閉大網(wǎng)膜和黏膜閉合創(chuàng)面。見圖1-6。

1.2.3 術(shù)后處理：切除后的病灶送病理檢查。術(shù)后24 h內(nèi)禁食禁水，密切觀察患者生命體征變化以及有無腹痛、黑便等表現(xiàn)。常規(guī)補(bǔ)液及給予質(zhì)子泵抑制劑、止血藥、抗生素和胃黏膜保護(hù)劑口服。術(shù)后1～3 d結(jié)合患者恢復(fù)情況(如無出血或腹痛等表現(xiàn))可進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，術(shù)后放置胃管并給予胃腸減壓?；颊咝g(shù)后1、3、6個(gè)月及1年復(fù)查胃鏡，了解創(chuàng)面愈合情況，觀察有無復(fù)發(fā)及殘留。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果 30例患者病灶直徑為0.8～3.0 cm，平均直徑2.5 cm，均一次性完整切除。手術(shù)時(shí)間20～120 min，平均50 min；術(shù)中創(chuàng)面均有少量出血，無術(shù)后出血病例。術(shù)中并發(fā)穿孔6例，完整切除病灶后使用金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面，術(shù)后給予持續(xù)胃腸減壓同時(shí)藥物保守治療。術(shù)后病理檢查提示梭形細(xì)胞型20例，上皮樣細(xì)胞型10例。免疫組化提示CD117陽性29例，占96.67%；其中6例未見核分裂象，23例核分裂象計(jì)數(shù)為每50個(gè)高倍視野0～5個(gè)，1例核分裂象計(jì)數(shù)為每50個(gè)高倍視野5～10個(gè)。免疫組化和HE染色結(jié)果見圖7-1a和7-1b。圖7-1a 免疫組化(高倍放大) 圖7-1b HE染色(中倍放大)

2.2 隨訪結(jié)果 30例患者術(shù)后均獲隨訪。術(shù)后第1個(gè)月均行胃鏡復(fù)查，提示穿孔均閉合，其中22例患者創(chuàng)面仍為潰瘍面，17例患者金屬鈦夾殘留，其余均形成瘢痕。至隨訪時(shí)胃鏡復(fù)查均未見病變殘留及復(fù)發(fā)。

3 討 論

GIST發(fā)病率很低，為0.66～2.20/10萬[4-5]。臨床上小GIST(直徑<5 cm)，特別是微小GIST(直徑<2 cm)通常無明顯的臨床癥狀，因此對于此類患者診斷和鑒別診斷存在一定難度，其治療也缺乏統(tǒng)一的指南標(biāo)準(zhǔn)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，常規(guī)且定期的內(nèi)鏡檢查可明顯提高GIST的檢出率[6]。目前對于較小的GIST，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)療法是外科手術(shù)切除[7]。對于直徑≤2 cm的局限性GIST，目前指南建議選擇內(nèi)鏡或超聲內(nèi)鏡下定期觀察，有出血或腹痛等臨床癥狀者可選擇手術(shù)切除。術(shù)前建議患者接受分子靶向藥物治療，如可完整切除但伴有明顯風(fēng)險(xiǎn)的GIST術(shù)前需要接受甲磺酸伊馬替尼治療。胃食管交界處的GIST患者在術(shù)前使用甲磺酸伊馬替尼能夠縮小病灶且避免術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)[8]。

GIST的好發(fā)部位是胃、食管及胃食管連接處[9]。對于該位置GIST，一般采取常規(guī)的楔形切除，但該術(shù)式易將賁門部納入切除范圍，這樣改變了正常的解剖結(jié)構(gòu)，可能導(dǎo)致賁門處狹窄和部分功能的喪失。近年來，利用微創(chuàng)技術(shù)治療GIST在逐步推廣，如病灶直徑為2～5 cm且位于腹腔鏡易于操作的部位，病灶邊界清晰、質(zhì)地均勻，無胃外侵犯及腹腔轉(zhuǎn)移等征象的原發(fā)局限性GIST可選擇腹腔鏡手術(shù)治療[2]。Davila等[10]首次報(bào)道利用內(nèi)鏡下切除治療小GIST，效果良好。有報(bào)道內(nèi)鏡下治療GIST獲得較好的療效及安全性[11-13]，這為局限性GIST提供了一種微創(chuàng)的治療手段。但是賁門部的肌層走行有明顯的角度變化，并且GIST多起源于固有肌層，內(nèi)鏡下治療有較大的困難及風(fēng)險(xiǎn)。ESE是在內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)基礎(chǔ)上，針對黏膜下腫瘤的一類手術(shù)方式，對于起源于黏膜肌層、黏膜下層及固有肌層的黏膜下腫瘤有較好的治療效果，為患者提供較好的生活質(zhì)量，因此被廣泛應(yīng)用。但賁門部病變因具有其本身解剖的特殊性，以及GIST多起源層次較深，要完全切除病灶且降低并發(fā)癥的發(fā)生率，這對內(nèi)鏡操作術(shù)者有較高的要求。本研究采用ESE治療賁門部間質(zhì)瘤，多選擇從口側(cè)段切開，使病灶因重力作用下垂，再繼續(xù)在翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡下切開剝離后半部病灶，這樣有利于暴露瘤體以達(dá)到完整切除的目的。本組30例病灶直徑為1.0～3.5 cm均一次性完整切除。筆者認(rèn)為充分全面的術(shù)前評估，選擇合適的患者是手術(shù)成功的關(guān)鍵，本組患者均在術(shù)前完成超聲內(nèi)鏡及CT檢查，最終選出病變直徑<5 cm、質(zhì)地均勻、邊界清晰且無消化道外浸潤及腹腔轉(zhuǎn)移者行ESE治療。術(shù)中利用鉤刀依次切開來源于肌層的GIST黏膜層及黏膜下層，保證病灶能夠完整剝離。體積較小的間質(zhì)瘤能夠一次性完整切除，術(shù)后恢復(fù)快。

ESE治療賁門間質(zhì)瘤術(shù)后主要并發(fā)癥是出血和穿孔等。賁門血供豐富，特別是賁門部小彎側(cè)，此處由胃左動脈供血，且靠近腹主動脈，增加了ESE術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。本組患者術(shù)中創(chuàng)面均有少量出血，使用氬離子束電凝或金屬鈦夾止血成功，術(shù)后均無遲發(fā)性出血發(fā)生。因病灶面積較大且侵及固有肌層，使術(shù)中在剝離病灶時(shí)會有少量出血。因此術(shù)前結(jié)合超聲內(nèi)鏡及CT檢查結(jié)果對病灶進(jìn)行充分觀察，術(shù)中還應(yīng)保持視野的清晰，便于及時(shí)觀察創(chuàng)面，對于出血處及時(shí)給予止血處理。若術(shù)中出血，可使用內(nèi)鏡附送水裝置對出血處進(jìn)行沖水，對可疑出血點(diǎn)行電凝止血或金屬鈦夾夾閉后繼續(xù)給予沖水，若仍有出血?jiǎng)t需進(jìn)一步尋找出血點(diǎn)進(jìn)行止血。本組患者穿孔6例，包括全層切除2例，完整切除病灶后使用金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面。完整剝離GIST及防止病灶破裂是保證手術(shù)成功及避免復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[14]。本研究術(shù)中剝離過程中發(fā)生穿孔時(shí)均使用金屬鈦夾夾閉裂孔，術(shù)后囑患者禁食、禁水及臥床休息，同時(shí)給予藥物保守治療，穿孔基本愈合。另外本組有12例患者術(shù)后出現(xiàn)輕微腹痛、胸骨后疼痛，未給予特殊處理，均可自行緩解。術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年復(fù)查胃鏡，患者創(chuàng)面恢復(fù)良好，無復(fù)發(fā)病例。

綜上所述，ESE治療固有肌層較小賁門部間質(zhì)瘤安全有效、并發(fā)癥少。

[1] Valsangkar N,Sehdev A,Misra S,et al.Current management of gastrointestinal stromal tumors:Surgery,current biomarkers,mutations,and therapy[J].Surgery,2015,158(5):1 149-1 164.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃腸外科學(xué)組.胃腸間質(zhì)瘤規(guī)范化外科治療專家共識[J].中國實(shí)用外科雜志,2015,35(6):593-598.

[3] Kim HH.Endoscopic treatment for gastrointestinal stromal tumor:Advantages and hurdles[J].World J Gastrointest Endosc,2015,7(3):192-205.[4] 王振華,梁小波.胃腸道間質(zhì)瘤流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].國際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志,2013,40(3):211-214.

[5] Lott S,Schmieder M,Mayer B,et al.Gastrointestinal stromal tumors of the esophagus:evaluation of a pooled case series regarding clinicopathological features and clinical outcome[J].Am J Cancer Res,2015,5(1):333-343.

[6] Park CH,Kim EH,Jung da H,et al.Impact of periodic endoscopy on incidentally diagnosed gastric gastrointestinal stromal tumors:findings in surgically resected and confirmed lesions[J].Ann Surg Oncol,2015,22(9):2 933-2 939.

[7] ESMO/European Sarcoma Network Working Group.Gastrointestinal stromal tumours:ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,treatment and follow-up[J].Ann Oncol,2014,25(Suppl 3):iii21-iii26.

[8] Staiger WI,Ronellenfitsch U,Kaehler G,et al.The Merendino procedure following preoperative imatinib mesylate for locally advanced gastrointestinal stromal tumor of the esophagogastric junction[J].World J Surg Oncol,2008,6:37.

[9] 葉穎江,高志冬,王 杉.小胃腸道間質(zhì)瘤的診斷和治療策略[J].中華消化外科雜志,2013,12(4):245-248.

[10]Davila RE,Faigel DO.GI stromal tumors[J].Gastrointest Endosc,2003,58(1):80-88.

[11]Bai J,Wang Y,Guo H,et al.Endoscopic resection of small gastrointestinal stromal tumors[J].Dig Dis Sci,2010,55(7):1 950-1 954.

[12]姚禮慶,鐘蕓詩,何夢江,等.內(nèi)鏡治療胃胃腸間質(zhì)瘤的可行性[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(3):217-220.

[13]Zhang JS,Ye LP,Wang CY,et al.Endoscopic submucosal enucleation of small gastric gastrointestinal stromal tumors with cross-shaped incision:report of sixty-nine cases[J].Hepatogastroenterology,2012,59(114):440-443.[14]Demetri GD,Benjamin RS,Blanke CD,et al.NCCN Task Force report:management of patients with gastrointestinal stromal tumor(GIST)--update of the NCCN clinical practice guidelines[J].J Natl Compr Canc Netw,2007,5(Suppl 2):S1-S29.

王珊珊(1991～)，女，在讀碩士研究生，研究方向：消化道腫瘤及內(nèi)鏡下治療。

沈磊(1972～)，男，博士，主任醫(yī)師，研究方向：消化道腫瘤及內(nèi)鏡下治療，E-mail：leishenwuhan@126.com。

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0253-4304(2016)08-1156-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.31

2016-03-05

2016-06-06)