心臟外科術(shù)后多器官功能障礙綜合征33例臨床分析

王 侃 黃心潔 李俊哲 林冬群 林 宇

(廣東省中醫(yī)院大學(xué)城分院心胸外科，廣州市 510000，E-mail：blueribbon2003@163.com)

臨床創(chuàng)新

心臟外科術(shù)后多器官功能障礙綜合征33例臨床分析

王 侃 黃心潔 李俊哲 林冬群 林 宇

(廣東省中醫(yī)院大學(xué)城分院心胸外科，廣州市 510000，E-mail：blueribbon2003@163.com)

目的 總結(jié)心臟術(shù)后并發(fā)多臟器功能衰竭(MODS)的治療體會。方法 對33例心臟術(shù)后并發(fā)MODS患者的臨床資料進行回顧分析。結(jié)果 33例患者經(jīng)綜合治療后康復(fù)出院25例，死亡8例，病死率為24.2%(8/33)，其中死于心肺衰竭2例，3個系統(tǒng)衰竭4例，4個系統(tǒng)衰竭1例，5個系統(tǒng)衰竭1例。結(jié)論 MODS是心臟術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率極高。術(shù)前認(rèn)真評估，術(shù)中減少手術(shù)時間及體外循環(huán)、深低溫停循環(huán)時間，術(shù)后給予多器官功能的支持治療，以提高MODS的生存率。

多器官功能障礙綜合征；心臟手術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥

多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是指發(fā)病在24 h以上，有2個或2個以上器官或系統(tǒng)序貫性、漸進性發(fā)生的功能衰竭。MODS是心臟外科術(shù)后極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理困難，病死率極高，國外報道其死亡率為30%～60%[1]。我科2012年1月至2015年11月對33例心臟術(shù)后并發(fā)MODS患者給予綜合治療，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 33例心臟術(shù)后并發(fā)MODS患者，均符合MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中男性19例，女性14例，年齡1～80(55.1±20.3)歲。2個系統(tǒng)衰竭14例，3個系統(tǒng)衰竭12例，4個系統(tǒng)衰竭6例，5個系統(tǒng)衰竭1例。原發(fā)疾?。汗谛牟?2例，風(fēng)濕性心臟病10例，冠心病合并風(fēng)濕性心臟病3例，大血管疾病5例，法洛四聯(lián)癥2例，室間隔缺損1例。術(shù)前合并肝、腎功能障礙5例。術(shù)前心功能Ⅰ～Ⅱ級14例，Ⅲ～Ⅳ級19例。33例患者中行冠脈搭橋術(shù)12例，瓣膜置換術(shù)10例，冠脈搭橋+瓣膜置換術(shù)3例，Bentall術(shù)2例，升主動脈+全弓置換+降主動脈支架植入術(shù)3例，室間隔缺損修補術(shù)1例，法洛四聯(lián)癥根治術(shù)2例。術(shù)中主動脈阻斷時間60～215(88.5±38.9)min。在中低溫體外循環(huán)下手術(shù)30例，深低溫停循環(huán)手術(shù)3例，深低溫停循環(huán)時均行選擇性腦灌注。術(shù)后有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸時間6～28(11.5±4.3)d。1.2 治療 本組33例患者均有中、重度低心排綜合征，均在冠心病重癥監(jiān)護室(coronary care unit，CCU)治療。根據(jù)患者具體情況給予多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、米力農(nóng)等血管活性藥物及強心、升壓、營養(yǎng)、支持、預(yù)防感染等治療，在大劑量血管活性藥物作用下心排仍較低時，行主動脈球囊反搏術(shù)(intra-aortic balloon pump，IABP)輔助循環(huán)。33例均在術(shù)中行心外膜臨時起搏導(dǎo)線植入，術(shù)后調(diào)起搏頻率80～90次/min。在上述治療同時，間斷給予呋塞米或托拉塞米靜脈注射，維持有效尿量和出入量平衡，維持電解質(zhì)平衡。(1)呼吸衰竭患者：保持鎮(zhèn)靜，給予持續(xù)呼吸機輔助呼吸，選擇適當(dāng)?shù)暮粑Ｊ?，減少呼吸做功，根據(jù)血氣變化調(diào)整呼吸機參數(shù)，短期內(nèi)難以拔除氣管插管者行氣管切開術(shù)。(2)腎衰竭患者：本組有3例患者術(shù)前合并腎衰竭需行透析治療。術(shù)后有16例患者出現(xiàn)急性腎衰竭，對此類患者，在容量負(fù)荷足夠時嚴(yán)格控制液體入量，保持出入量平衡，糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒，適當(dāng)使用利尿劑。對于血管活性藥物評分[3-4]大于30分，尿量<1 ml/(kg·h)，且無法實現(xiàn)液體負(fù)平衡時考慮行腎替代治療。對成年患者使用持續(xù)性腎替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)，本組共有14例成年患者術(shù)后行CRRT治療。采用低分子肝素或局部枸櫞酸抗凝方法，前稀釋法，置換量2 L/h，血流量150～200 ml/min，結(jié)合中心靜脈壓隨時調(diào)整超濾速度，超濾量1 500～3 000 ml/d，待腎功能改善，減少透析時間直至停止透析。對于急性腎衰竭患兒，行腹膜透析治療，本組有3例患兒行腹膜透析治療：使用Tenckhoff腹透管，取劍突下切口經(jīng)膈肌置入腹透管，或腹正中線臍下2 cm處切口置入腹透管，使用Baxter(百特)腹透液(1.5%、2.5%、4.25% 3種濃度，視臨床情況應(yīng)用)，透析量從15～20 ml/kg開始，逐漸加量至30～50 ml/kg，透析6～12次/d，透析量為50～100 ml/(kg·d)。(3)消化道出血：本組有9例患者出現(xiàn)消化道出血，在禁食、硫糖鋁、洛塞克等護胃、制酸治療，并給予全靜脈營養(yǎng)支持，出血量較多者使用止血藥物，如云南白藥鼻飼，或給予去甲腎上腺素冰鹽水洗胃，必要時使用醋酸奧曲肽注射液止血。(4)肝衰竭：本組有7例出現(xiàn)肝衰竭。停用肝損害藥物，盡量避免使用經(jīng)肝臟代謝藥物，給予護肝藥物及異甘草酸鎂注射液、還原型古胱甘肽注射液等降轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素高者使用熊去氧膽酸；如同時合并肝腎功能不全患者給予CRRT治療；密切觀察凝血功能，有出血傾向者應(yīng)用維生素K1等止血藥物。(5)神經(jīng)功能障礙：本組有8例患者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，腦梗死2例，代謝性腦病5例，截癱1例，給予營養(yǎng)神經(jīng)、脫水及高壓氧治療，昏迷患者則鼻飼安宮牛黃丸(溶于水后)，并給予針灸等中醫(yī)藥治療。

2 結(jié) 果

本組33例患者，經(jīng)治療后死亡8例，病死率為24.2%(8/33)，均死于MODS，其中心肺功能衰竭2例，3個系統(tǒng)衰竭死亡4例，4個系統(tǒng)衰竭死亡1例，5個系統(tǒng)衰竭患者死亡1例。其余25例患者經(jīng)綜合治療后均康復(fù)出院；其中有3例術(shù)前腎功能不全患者維持門診血液透析治療，8例神經(jīng)功能障礙患者均恢復(fù)4+及以上肌力(1例截癱患者肌力完全恢復(fù))。

3 討 論

心臟手術(shù)體外循環(huán)后并發(fā)MODS是心臟遭受手術(shù)創(chuàng)傷后，機體內(nèi)環(huán)境紊亂，多種細(xì)胞因子參與導(dǎo)致的一種病理生理過程，病死率是非心臟術(shù)后MODS的8～10倍[5]。MODS確切的發(fā)病機制目前尚不完全清楚，國內(nèi)外有學(xué)者提出一些有價值的發(fā)病學(xué)說，包括炎性反應(yīng)失控學(xué)說、缺血再灌注損傷學(xué)說、兩次打擊或雙相預(yù)激學(xué)說、微循環(huán)障礙學(xué)說、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位學(xué)說、基因誘導(dǎo)學(xué)說等[6-10]。對于心內(nèi)直視手術(shù)患者，并發(fā)MODS的發(fā)病機制增加了手術(shù)創(chuàng)傷、體外循環(huán)打擊、心肌的缺血再灌注損傷、深低溫停循環(huán)手術(shù)中低溫及全身器官的缺血再灌注損傷等特殊因素[11-16]。由于術(shù)前患者基礎(chǔ)心臟疾病嚴(yán)重或合并多種基礎(chǔ)疾病，再加上術(shù)中創(chuàng)傷、體外循環(huán)、心臟停跳等打擊后機體已近于失代償狀態(tài)，若再經(jīng)歷某些打擊，如感染、缺氧、腸道細(xì)菌失調(diào)、內(nèi)毒素移位等，導(dǎo)致機體出現(xiàn)超常反應(yīng)，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，則極可能導(dǎo)致MODS發(fā)生。因此，術(shù)前心臟疾病嚴(yán)重、基礎(chǔ)疾病多、心肺功能差及術(shù)中體外循環(huán)時間長、深低溫停循環(huán)時間長、急診手術(shù)等是術(shù)后并發(fā)MODS的高危因素。

MODS重在早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，一旦發(fā)展到器官衰竭階段，病死率很高。MODS的治療原則是治療原發(fā)病、器官功能支持、抗感染等，其中最重要的是及時糾正組織器官的低灌注狀態(tài)。心臟術(shù)后并發(fā)MODS，往往是從低心排綜合征開始，通過以下途徑影響全身各器官：(1)腎臟灌注差，尿量少；(2)肺部充血，氧合差；(3)胃腸道供血不足，導(dǎo)致消化道出血、腸脹氣、胃腸黏膜屏障破壞細(xì)菌移位；(4)右心功能不全、靜脈壓力高，導(dǎo)致肝功能不全、凝血功能障礙；(5)腦及脊髓供血不足，導(dǎo)致缺血缺氧性腦病、腦水腫、腦栓塞等并發(fā)癥。因此，防治低心排綜合征是切斷整個惡性循環(huán)的首要環(huán)節(jié)。對并發(fā)低心排綜合征的患者，應(yīng)首先檢查是否為非心臟因素，排除心包壓塞、電解質(zhì)及酸堿平衡異常、氣胸、胸腔積液、呼吸機異常等造成心排血量異常。穩(wěn)定心率及控制心律失常有利于改善血流動力學(xué)狀態(tài)；對心動過緩者，使用臨時起搏器，并且應(yīng)盡可能保持房室同步，最好使用心房起搏或房室起搏，心排血量可增加20%～30%。合理補充血容量，嚴(yán)格控制輸液速度，以調(diào)整前負(fù)荷于最佳水平，然而當(dāng)充盈壓力升高而心排血量不增加可進一步加重低心排綜合征，此時需要加大血管活性藥物劑量。如容量負(fù)荷過重，應(yīng)適當(dāng)使用呋塞米、托拉塞米等利尿藥以減輕容量負(fù)荷，如利尿藥物治療無效，應(yīng)及早行腎臟替代治療。積極使用正性肌力藥物，增加心肌收縮力，適當(dāng)給予腎上腺素、多巴胺或多巴胺丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦等強心治療。計算體循環(huán)阻力，如體循環(huán)阻力高，用擴張血管藥物，如硝酸甘油(特別適用冠狀動脈病變患者)、硝普鈉；如體循環(huán)阻力低，可用去甲腎上腺素、去氧腎上腺素，如上述藥物效果不佳可使用垂體加壓素。如合并右室功能不全，應(yīng)優(yōu)先選擇有降低肺動脈壓力的血管活性藥物，如米力農(nóng)、多巴酚丁胺、重組人腦鈉肽等，糾正低氧血癥、酸中毒，調(diào)整呼吸機參數(shù)使患者輕度過度通氣。血細(xì)胞比容低于26%時，給予輸紅細(xì)胞糾正貧血，改善機體攜氧能力。如藥物干預(yù)效果不佳，需行IABP，以提供血流動力學(xué)支持，改善心肌氧耗及冠狀動脈供血。

對心臟術(shù)后患者，并發(fā)急性呼吸功能不全常合并腎功能不全、胃腸和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、院內(nèi)感染等需長時間機械通氣支持[17]，因此做好呼吸系統(tǒng)管理，不僅可阻斷MODS的惡性進展，而且對循環(huán)系統(tǒng)也是有力的支持。對呼吸衰竭患者，應(yīng)持續(xù)呼吸機輔助，選擇適當(dāng)?shù)暮粑Ｊ?，減少呼吸做功。當(dāng)患者不具備脫機試驗條件時應(yīng)避免長時間的自主通氣。雖然體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)急性呼吸功能不全的病理生理過程具有非心源性特點，但大多數(shù)患者發(fā)生過心功能損害，因此應(yīng)使用正性肌力藥物改善循環(huán)狀態(tài)，避免使用肺血管擴張劑，如硝普鈉和硝酸甘油。充分止痛，但應(yīng)避免過度使用鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)肌肉阻滯劑。盡量給予腸內(nèi)營養(yǎng)以增加營養(yǎng)達到正氮平衡，從而提高呼吸肌肌力和機體免疫力。使用解痙藥或激素治療支氣管痙攣，經(jīng)常變換體位和定期吸痰，防止肺不張；應(yīng)用敏感抗生素治療肺炎，積極防治呼吸機相關(guān)肺炎；利尿減輕液體負(fù)擔(dān)和肺水腫，積極處理胸腔積液，胃腸減壓以減輕腹脹對呼吸功能的影響。對預(yù)計呼吸機輔助呼吸時間超過1周患者，行氣管切開術(shù)，以利于呼吸道管理。

對于術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重低心排患者，往往容易發(fā)展為腎衰竭，在患者腎功能不全的臨床癥狀體征逐步加劇，并且血肌酐水平逐漸升高之前，早期進行預(yù)防性透析能夠改善預(yù)后[18-22]。由于腹膜透析具有設(shè)備簡單、易于實施、價格低廉、幾乎不影響循環(huán)、不需要全身抗凝及效果好等優(yōu)點，因此成為小兒尤其是嬰幼兒術(shù)后腎衰竭的首選。本組有3例患兒使用腹膜透析治療急性腎衰竭取得良好效果。對于成年患者，應(yīng)選擇CRRT，因其能連續(xù)、緩慢、等滲性清除水分和溶質(zhì)，并能不斷調(diào)節(jié)液體平衡、清除更多的液體量、較好地維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，更符合生理狀況。傳統(tǒng)的肝素抗凝會影響全身凝血功能，使出血風(fēng)險增加，甚至?xí)黾?%～4%的死亡率[23-24]。而無肝素透析操作難度加大，并容易發(fā)生透析器和(或)管路凝血，導(dǎo)致患者血液丟失、透析不充分[25-26]。本組有5例有出血傾的患者使用枸櫞酸抗凝進行CRRT治療，較好地平衡了出血傾向與抗凝的矛盾。

感染，特別是耐藥菌的感染是導(dǎo)致MODS發(fā)生的另一危險因素[27]。根據(jù)“二次打擊”學(xué)說，感染常常作為二次打擊。在首次創(chuàng)傷打擊引起機體免疫功能紊亂的基礎(chǔ)上，感染導(dǎo)致膿毒癥和MODS，而心肌損傷則是膿毒癥的重要并發(fā)癥[28]。因此，合理使用抗生素是治療成功的重要決定因素。近年來有學(xué)者提出免疫功能紊亂是MODS病理生理過程最大的威脅[29]。皮質(zhì)類固醇激素幾乎參與了炎癥反應(yīng)全過程。因此，使用皮質(zhì)激素可以縮短膿毒癥患者升壓藥治療時間，但對于降低患者死亡率尚存在異議[30-31]。此外，還可應(yīng)用免疫球蛋白、烏司他丁和胸腺肽來減輕炎癥反應(yīng)以增強機體免疫功能。

除循環(huán)、呼吸功能等支持外，營養(yǎng)支持也非常重要。對高分解代謝患者宜在內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再給予營養(yǎng)支持治療。早期積極的代謝調(diào)理和營養(yǎng)支持能夠遏制炎癥反應(yīng)和高代謝引起的組織“自噬現(xiàn)象”。與高熱量全胃腸外營養(yǎng)相比，低熱量全胃腸外營養(yǎng)可以減輕肺功能損害，改善氮平衡。因此，現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用。

胃腸道缺血缺氧、胃腸黏膜屏障破壞引起胃腸道功能衰竭，細(xì)菌及內(nèi)毒素移位促進MODS的發(fā)展[32-34]，因此無論MODS是否累及胃腸道，調(diào)節(jié)患者胃腸功能有舉足輕重的作用。補充枯草桿菌、腸球菌二聯(lián)活菌等微生態(tài)制劑，對胃腸道菌群平衡、營養(yǎng)吸收、腸黏膜屏障有保護效果。生長激素和谷氨酰胺具有顯著下調(diào)腸黏膜上皮細(xì)胞凋亡、抑制炎癥因子產(chǎn)生、調(diào)節(jié)腸道局部免疫功能等作用。多潘立酮、莫沙必利或中成藥四磨湯、針灸、吳茱萸熱敷等治療均能促進胃腸蠕動、促進胃腸道功能恢復(fù)。

綜上所述，MODS是心臟術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率極高，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)非常重要。術(shù)前應(yīng)高度警惕有MODS高危因素的患者，認(rèn)真評估基礎(chǔ)疾病并給予合理調(diào)整，術(shù)中盡量減少手術(shù)時間及體外循環(huán)時間，減少深低溫停循環(huán)時間，術(shù)后應(yīng)圍繞低心排綜合征進行多器官功能的支持治療，在原有器官障礙基礎(chǔ)上盡量避免感染等“二次打擊”，給予充分有效的營養(yǎng)支持治療及胃腸功能調(diào)節(jié)，以提高MODS患者的生存率。

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王侃(1980～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：體外循環(huán)及心胸外科術(shù)后監(jiān)護。

林宇(1963～)，男，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：冠心病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、大血管病、肺癌、食管癌等疾病的外科治療及心胸外科微創(chuàng)技術(shù)，E-mail：linyugztcm@163.com。

R 654.2

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0253-4304(2016)08-1165-05

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.34

2016-02-21

2016-05-16)