經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管持續(xù)注入尼莫地平治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)并發(fā)腦血管痙攣的療效▲

陸弘盈 譚 適 覃重橋 余松祚 張文佳 周銘臻

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院暨貴港市人民醫(yī)院神經(jīng)外一科，貴港市 537100，E-mail：219219219@sina.com)

論著·臨床研究

經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管持續(xù)注入尼莫地平治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)并發(fā)腦血管痙攣的療效▲

陸弘盈 譚 適 覃重橋 余松祚 張文佳 周銘臻

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院暨貴港市人民醫(yī)院神經(jīng)外一科，貴港市 537100，E-mail：219219219@sina.com)

目的 探討經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管持續(xù)注入尼莫地平治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)并發(fā)腦血管痙攣(CVS)的療效。方法 行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)并發(fā)CVS的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。兩組均給予擴(kuò)充血容量、升高血壓、稀釋血液等常規(guī)治療，對(duì)照組給予尼莫地平靜脈滴注，觀察組給予經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管顱內(nèi)注入尼莫地平治療，7 d后改口服，療程7 d。比較兩組解痙所需時(shí)間、治療前后血壓、臨床療效及格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)分級(jí)。結(jié)果 觀察組解痙所需時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。治療后，對(duì)照組血壓顯著降低，并且低于觀察組(P<0.05)，觀察組治療前后血壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組療效及GOS分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管持續(xù)注入尼莫地平治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)并發(fā)CVS效果好，可縮短解痙時(shí)間。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦血管痙攣；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)；尼莫地平；導(dǎo)管注入；并發(fā)癥

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是誘發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的主要原因，具有極高的致殘率及致死率[1]。血管內(nèi)栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷小、起效快、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選術(shù)式[2]。然而，血管內(nèi)栓塞術(shù)仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，極易誘發(fā)腦血管痙攣(cerebral vascular spasm，CVS)，且在SAH者中最為常見(jiàn)，其發(fā)病率約為70%，約50%的患者為癥狀性CVS，是術(shù)后致死、致殘的重要原因[3]。如何有效防治顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)誘發(fā)的CVS是臨床亟待解決的重點(diǎn)及難點(diǎn)問(wèn)題[4]。靜脈滴注尼莫地平是臨床治療CVS的常用方法，但仍有部分患者無(wú)法獲益，且其所致的低血壓也不容忽視。本研究采用經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管持續(xù)注入尼莫地平治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)誘發(fā)的CVS，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2016年1月廣西貴港市人民醫(yī)院收治的SAH患者60例為研究對(duì)象，均行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，且術(shù)中并發(fā)CVS。CVS診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)SAH治療后癥狀波動(dòng)或進(jìn)行性加重；(2)出現(xiàn)腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高、血壓增高、局灶性神經(jīng)功能缺損、高熱等臨床癥狀；(3)腰椎穿刺和(或)腦CT檢查排除再出血或急性腦積水；(4)意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷者；(5)經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler，TCD)檢查示大腦后動(dòng)脈(posterior cerebral artery，PCA)血流速度>90 cm/s，大腦前動(dòng)脈(anterior cerebral artery，ACA)及大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)血流速度≥120 cm/s。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，并因SAH入院；(2)經(jīng)頭顱CT檢查明確SAH發(fā)生；(3)符合CVS診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并血液系統(tǒng)疾病者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)對(duì)受試藥物無(wú)法耐受者；(4)血壓<90/60 mmHg者。按隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組男性20例，女性10例；年齡35～70(45.8±11.2)歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)13例。觀察組男性18例，女性12例；年齡37～78(47.2±12.8)歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)14例。兩組患者年齡、性別、病情分級(jí)等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)明確CVS診斷后，兩組均給予傳統(tǒng)3H療法，即擴(kuò)充血容量、升高血壓、稀釋血液。對(duì)照組加用尼莫地平注射液(辰欣藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20059048；規(guī)格為50 ml：10 mg)20 mg/d持續(xù)微泵靜脈注射。觀察組加用經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管持續(xù)顱內(nèi)注入尼莫地平，即退出導(dǎo)絲撤除機(jī)械刺激后經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管注入尼莫地平注射液2～3 ml。7 d后，兩組患者均給予尼莫地平片口服(四川科倫藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H10983188；規(guī)格：20 mg×50片/瓶)，60 mg/4 h，連續(xù)服用7 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)解痙所需時(shí)間：術(shù)后跟蹤復(fù)查T(mén)CD，統(tǒng)計(jì)兩組患者血管痙攣解除時(shí)間。(2)血壓：術(shù)前1 d、術(shù)后連續(xù)7 d每天固定于清晨8 ∶00采用電子血壓測(cè)量?jī)x檢測(cè)患者血壓，并將術(shù)后第7天血壓值與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比，分析血壓變化情況。(3)臨床療效[5]：顯效：臨床癥狀、體征完全消失，TCD、DSA及腦CT檢查未見(jiàn)新發(fā)病灶，Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅱ級(jí)。有效：臨床癥狀、體征明顯改善，TCD、DSA及腦CT檢查未見(jiàn)新發(fā)病灶，Hunt-Hess分級(jí)較治療前有所改善。無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)改善甚至惡化者，TCD、DSA及腦CT檢查可見(jiàn)新發(fā)病灶。(4)預(yù)后：采用格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow Outcome Scale，GOS)[6]評(píng)價(jià)患者術(shù)后3個(gè)月的預(yù)后，Ⅰ 級(jí)：死亡；Ⅱ 級(jí)：植物生存；Ⅲ 級(jí)：重度殘疾，需他人照顧；Ⅳ級(jí)：中度殘疾，生活可自理；Ⅴ級(jí)：恢復(fù)良好，可正常工作、生活。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組解痙所需時(shí)間、血壓比較 觀察組解痙所需時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。治療前，兩組收縮壓、舒張壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療前后血壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，對(duì)照組收縮壓、舒張壓顯著降低，并且低于觀察組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血壓變化及解痙所需時(shí)間比較(x±s)

2.2 兩組療效比較 觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(u=2.080，P=0.037)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療有效率比較(n，%)

2.3 兩組預(yù)后比較 術(shù)后3個(gè)月，觀察組GOS分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(z=2.190，P=0.029)，見(jiàn)表3。

表3 兩組GOS分級(jí)比較(n，%)

3 討 論

CVS是腦動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，造成腦動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中CVS的因素主要有：(1)術(shù)中引導(dǎo)管、微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲等手術(shù)器械對(duì)血管壁反復(fù)刺激，引起血管平滑肌收縮；(2)術(shù)中大量使用高滲造影劑，進(jìn)一步加劇血管痙攣。CVS可引起血管閉塞等嚴(yán)重后果，導(dǎo)致腦灌注不足，繼而誘發(fā)缺血性神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響臨床預(yù)后[7]。因此，防治腦動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中出現(xiàn)CVS是提高手術(shù)治療效果、改善臨床預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

尼莫地平是美國(guó)卒中協(xié)會(huì)推薦的Ⅰ級(jí)CVS治療藥物，其作為第二代L-二氫吡啶類(lèi)鈣離子(Ca2+)拮抗劑，具有較強(qiáng)的脂溶性，極易透過(guò)血腦屏障并選擇性作用于腦血管平滑肌[8]。一方面，尼莫地平可通過(guò)阻斷血管平滑肌細(xì)胞膜表面L型電壓門(mén)控性Ca2+通道，抑制平滑肌細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，同時(shí)通過(guò)刺激Ca2+-ATP酶活性，增強(qiáng)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體等鈣庫(kù)對(duì)Ca2+的攝取和儲(chǔ)存作用，從而維持細(xì)胞內(nèi)外Ca2+濃度平衡[9]。另一方面，尼莫地平可有效抑制白細(xì)胞及血小板聚集，降低血液黏滯性及紅細(xì)胞剛性，從而防止血小板聚集后血管活性物質(zhì)(花生四烯酸、5-羥色胺等)大量釋放所致的血管收縮[10]。靜脈滴注是尼莫地平治療腦動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中CVS的常用給藥途徑，具有一定療效，但仍有部分患者無(wú)法獲益[11]。本研究結(jié)果顯示，采用靜脈滴注尼莫地平治療腦動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中CVS的有效率僅為73.3%(22/30)。如何提高尼莫地平防治CVS的療效是值得臨床工作者深入研究的課題。

本研究結(jié)果顯示，采用經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管注入尼莫地平治療栓塞術(shù)引起的CVS起效迅速，解痙所需時(shí)間僅為(11.8±3.4)min，且治療有效率高達(dá)96.7%(29/30)。這可能與經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管注入可使尼莫地平直接作用于痙攣的腦血管部位，提高局部藥物濃度，從而有效擴(kuò)張血管管徑、緩解血管痙攣有關(guān)[12]。通過(guò)術(shù)后隨訪3個(gè)月發(fā)現(xiàn)，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管注入尼莫地平治療者GOS分級(jí)明顯優(yōu)于靜脈滴注尼莫地平者(P<0.05)，提示經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管注入尼莫地平可使CVS患者獲得更肯定的長(zhǎng)期療效，這可能與經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管注入尼莫地平緩解血管痙攣、改善腦血流灌注有關(guān)。低血壓是靜脈滴注尼莫地平最常見(jiàn)的不良反應(yīng)[13]。而本研究結(jié)果顯示，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管注入血管內(nèi)應(yīng)用尼莫地平后血壓與治療前無(wú)明顯差異(P>0.05)，提示其并不會(huì)導(dǎo)致低血壓的發(fā)生，其原因可能與該給藥方式作用準(zhǔn)確、用藥量小有關(guān)，表明該給藥途徑具有較高的安全性。

綜上所述，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管持續(xù)注入尼莫地平可有效治療CVS，改善臨床預(yù)后，且并不會(huì)引發(fā)低血壓等嚴(yán)重不良反應(yīng)。但由于本研究樣本量較少、隨訪時(shí)間較短，故仍有待多中心、大樣本的進(jìn)一步研究證實(shí)。

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Efficacy of continuous trans-guiding catheter infusion with nimodipine for treatment of cerebral vascular spasm caused by intracranial aneurysm embolization

LUHong-ying,TANShi,QINChong-qiao,YUSong-zuo,ZHANGWen-jia,ZHOUMing-tai

(TheFirstDepartmentofNeurosurgery,theEighthAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,GuigangPeople′sHospital,Guigang537100,China)

Objective To explore the efficacy of continuous trans-guiding catheter infusion with nimodipine for the treatment of cerebral vascular spasm(CVS) caused by intracranial aneurysm embolization.Methods Sixty patients with subarachnoid hemorrhage suffered from CVS caused by intracranial aneurysm embolization and were randomly divided into control group(n=30) and observation group(n=30).The routine therapy including volume resuscitation,blood pressure elevation and hemodilution was performed in both groups.The control group was treated by intravenous drip with nimodipine,and the observation group was treated by trans-guiding catheter intracranial infusion with nimodipine.And after 7 days,oral administration with nimodipine was performed in both groups for 7 days.The time for spasmolysis,blood pressure before and after treatment,clinical efficacy and Glasgow Outcome Scale(GOS) grading were compared between the two groups.Results The time for spasmolysis in the observation group was shorted than that in the control group(P<0.05).After treatment,the blood pressure of the control group decreased significantly and was lower than that of the observation group(P<0.05).But there was no significant difference between the blood pressure before and after treatment in the observation group(P>0.05).The clinical efficacy and GOS grading of the observation group were superior to those of the control group(P<0.05).Conclusion Continuous trans-guiding catheter infusion with nimodipine obtains a good efficacy for CVS caused by intracranial aneurysm embolization,and can shorten the time for spasmolysis.

Subarachnoid hemorrhage,Cerebral vascular spasm,Intracranial aneurysm embolization,Nimodipine,Catheter infusion,Complication

廣西貴港市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃(貴科攻1305010)

陸弘盈(1981～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：腦血管病及顱腦創(chuàng)傷。

R 743

A

0253-4304(2016)08-1072-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.06

2016-02-28

2016-05-25)