導(dǎo)管接觸溶栓治療深靜脈血栓形成的研究進(jìn)展*

姜振張玥顏征

導(dǎo)管接觸溶栓治療深靜脈血栓形成的研究進(jìn)展*

姜振①?gòu)埆h②顏征①

近年來深靜脈血栓形成的發(fā)病率不斷攀升，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)管接觸溶栓因其微創(chuàng)、高效而成為促進(jìn)血栓再通的重要方式?，F(xiàn)將近幾年學(xué)者針對(duì)導(dǎo)管接觸溶栓的研究進(jìn)行綜述，從溶栓途徑、溶栓入路、溶栓藥物的應(yīng)用及并發(fā)癥四個(gè)方面探討導(dǎo)管接觸溶栓治療的可行性、有效性及安全性。

深靜脈血栓形成； 導(dǎo)管接觸溶栓； 系統(tǒng)溶栓； 綜述

First-author's address：Shandong Traditional Chinese Medicine University，Ji'nan 250014，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.14.037

深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）是一種常見的周圍血管疾病，近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其后遺癥及并發(fā)癥嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，甚至威脅生命，已引起了全球的廣泛關(guān)注［1-3］。DVT的治療以抑制靜脈血栓的蔓延、促進(jìn)靜脈再通及盡可能保護(hù)靜脈瓣膜的功能為主要目的，主要治療方法有抗凝、溶栓及手術(shù)取栓等。單純抗凝治療是通過延長(zhǎng)機(jī)體凝血時(shí)間而防止血栓進(jìn)一步發(fā)展，卻無法溶解己經(jīng)存在的血栓［4］。手術(shù)取栓雖然能使靜脈快速再通，但是手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后血栓的再發(fā)生率較高。因此在抗凝的基礎(chǔ)上應(yīng)用溶栓治療成為一種較好的選擇。隨著血管腔內(nèi)介入診療技術(shù)的不斷發(fā)展，導(dǎo)管接觸溶栓（Catheter-directed thrombolysis，CDT）已漸成為DVT的主要治療方法，可以明顯提高急性期DVT的溶栓效率，降低血栓后綜合征（Post-thombosis syndrome，PTS）的發(fā)生率［5］，已被美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦為治療急性髂股靜脈血栓形成的首選方法［6］。近年來，許多學(xué)者針對(duì)導(dǎo)管接觸溶栓做了較詳盡的比較研究，現(xiàn)綜述如下。

1　導(dǎo)管接觸溶栓與系統(tǒng)溶栓

許多學(xué)者針對(duì)CDT與系統(tǒng)溶栓做了對(duì)比研究。梅文俊等［7］通過對(duì)比48例經(jīng)CDT治療和36例系統(tǒng)溶栓治療的DVT患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2周造影靜脈通暢率分別為77%和25%，患肢與健肢的周徑差分別為（0.55±0.21）和（1.81±0.75），CDT組優(yōu)于系統(tǒng)溶栓組，從而認(rèn)為兩種溶栓方法對(duì)DVT均有療效，但是CDT可使藥物直接進(jìn)入血栓中，提高局部的藥物濃度，從而增強(qiáng)了溶栓的效果。陳亮等［8］研究顯示，CDT組的深靜脈通暢度為（62.18±18.39）%，明顯高于系統(tǒng)溶栓組為（39.28±23.36）%，同時(shí)其肢體消腫率也較高。王孝運(yùn)等［9］不僅評(píng)價(jià)了95例CDT和31例系統(tǒng)溶栓治療DVT的患肢溶栓率、消腫率、深靜脈通暢率等近期療效，并隨訪了7～60個(gè)月，發(fā)現(xiàn)CDT組生活質(zhì)量評(píng)分為（92.27±7.30）分，高于系統(tǒng)溶栓組的（85.74±10.24）分，且CEAP分級(jí)為（1.52±1.25）分，低于系統(tǒng)溶栓組的（1.52±1.25）分，從而認(rèn)為CDT組不僅近期療效優(yōu)于系統(tǒng)溶栓組，并且遠(yuǎn)期癥狀體征改善也優(yōu)于系統(tǒng)溶栓組。田軒等［10］對(duì)比了30例CDT和30例系統(tǒng)溶栓治療下腔靜脈濾器血栓形成的療效，在同量尿激酶的作用下CDT組濾器取出率為80.0%，明顯高于系統(tǒng)溶栓組的36.7%，并且治療后CDT組下腔靜脈的血栓更小。以上研究表明，CDT治療對(duì)DVT的血栓溶解優(yōu)于系統(tǒng)溶栓，從而得到臨床的廣泛推廣。

2　不同導(dǎo)管入路選擇

目前CDT治療可選擇的導(dǎo)管入路有患側(cè)脛后靜脈、腘靜脈、股靜脈、小隱靜脈、大隱靜脈，健側(cè)股靜脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈等。曹生軍［11］通過比較25例經(jīng)小隱靜脈置管、10例經(jīng)大隱靜脈置管、7例經(jīng)股靜脈置管、5例經(jīng)腘靜脈置管、20例經(jīng)脛后靜脈置管及2例逆行置管患者的手術(shù)成功率及其并發(fā)癥的發(fā)生率，認(rèn)為直接穿刺脛后靜脈適應(yīng)證廣、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后管理容易、髂靜脈后續(xù)治療方便，是值得推廣的一種方法。盧輝俊等［12］對(duì)87例DVT患者做了相似的研究，也認(rèn)為經(jīng)脛后靜脈入路操作簡(jiǎn)單、成功率高、時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少，能夠得到廣泛普及。兩者不同之處在于前者選擇在患肢小腿中下1/3處脛腓骨之間貼脛骨直接穿刺脛后靜脈，術(shù)后有1例患者小腿和足底出現(xiàn)疼痛、麻木感，而后者則是在患肢內(nèi)踝與跟腱中間處切口，探及并選取較粗一支脛后靜脈，術(shù)后并未出現(xiàn)類似并發(fā)癥。劉凱等［13］對(duì)比發(fā)現(xiàn)35例經(jīng)大隱靜脈入路和35例經(jīng)腘靜脈入路置管溶栓治療DVT在消腫率、溶栓率、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間等方面比較均無明顯差異，但經(jīng)腘靜脈入路術(shù)中需要變換體位，對(duì)于截癱、骨折術(shù)后或體質(zhì)虛弱的患者較為困難，并且腘靜脈的直接穿刺、術(shù)后的加壓包扎及肢體制動(dòng)同時(shí)成為誘發(fā)DVT的潛在風(fēng)險(xiǎn)。而經(jīng)大隱靜脈途徑可很好地解決這一問題，并且具有定位容易、操作簡(jiǎn)便、較小地?fù)p傷周圍重要結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)，從而認(rèn)為經(jīng)大隱靜脈入路置管溶栓治療DVT可行，可作為腘靜脈入路的有益補(bǔ)充。余明等［14］對(duì)比30例經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓和35例系統(tǒng)溶栓治療DVT的效果，CDT組治愈率為90%，明顯高于系統(tǒng)溶栓組的45.7%，CDT組肢體周徑差較系統(tǒng)溶栓組明顯減小。認(rèn)為經(jīng)股動(dòng)脈入路，不僅可增高患肢的藥物濃度，而且不會(huì)損傷靜脈瓣、加重患肢水腫。但此法損傷股動(dòng)脈，有可能增加假性股動(dòng)脈瘤的概率。馬海濤［15］回顧總結(jié)了71例經(jīng)腘靜脈、49例經(jīng)頸內(nèi)靜脈及16例經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺入路行導(dǎo)管接觸溶栓治療DVT患者的并發(fā)癥及療效情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后肢體周徑差及靜脈通暢度評(píng)分均明顯優(yōu)于術(shù)前，但三種入路方式在平均穿刺時(shí)間、置管成功率、溶栓消腫率、靜脈通暢度及并發(fā)癥等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。頸內(nèi)靜脈組的臥床時(shí)間為（0.6±0.31）d，明顯優(yōu)于腘靜脈組的（5.8±2.14）d及股靜脈組的（6.3±3.07）d。通過比較各種入路，作者認(rèn)為經(jīng)頸靜脈置管雖然方便，但導(dǎo)絲通過左髂靜脈狹窄處及血栓時(shí)可能遇到困難；腘靜脈行走位置相對(duì)固定、表淺，穿刺成功率較高，是行置管溶栓及后續(xù)髂靜脈治療的理想通路。曹旭丹等［16］觀察209例經(jīng)小隱靜脈、41例經(jīng)大隱靜脈、18例經(jīng)腘靜脈置管溶栓治療DVT患者的療效、手術(shù)效果及并發(fā)癥等，結(jié)果三種溶栓途徑的消腫率、溶栓率及血清纖維蛋白原水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但經(jīng)大隱靜脈置管的平均耗時(shí)（7.4±0.2）min，短于經(jīng)小隱靜脈置管的（20.8±1.1）min和經(jīng)腘靜脈置管的（15.7±0.4）min，并且經(jīng)小隱靜脈者有23例于溶栓治療過程中出現(xiàn)外踝切口處出血、5例置管后出現(xiàn)淺靜脈炎癥狀，經(jīng)大隱靜脈置管者無并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)腘靜脈置管者出現(xiàn)腘窩拔管后腫痛7例。隨訪4～25個(gè)月，197例患者無患肢腫脹癥狀，17例活動(dòng)后患肢有輕度腫脹，休息后緩解，6例患者腫脹無緩解。下肢深靜脈造影或彩色多普勒檢查174例患者深靜脈通暢，瓣膜形態(tài)正常，從而認(rèn)為不同途徑的溶栓效果無明顯差異，但經(jīng)大隱靜脈溶栓操作簡(jiǎn)單，耗時(shí)短，并且無明顯并發(fā)癥發(fā)生。CDT的置管入路多樣，在實(shí)際操作中，仍需要根據(jù)患者實(shí)際病情、依從性及術(shù)者的手術(shù)條件等選用最適合的個(gè)體化治療方案。

3　溶栓藥物的應(yīng)用

汪東杰等［17］對(duì)86例DVT患者分別進(jìn)行50例CDT治療和36例系統(tǒng)溶栓治療，研究結(jié)果顯示，雖然CDT組使用（3.98±1.59）×106U尿激酶，較系統(tǒng)溶栓的（4.76±1.32）×106U少，但在患肢消腫率、靜脈通暢率方面CDT組較系統(tǒng)溶栓組有明顯優(yōu)勢(shì)，并且在隨訪中發(fā)現(xiàn)CDT組Villalta評(píng)分及PTS發(fā)生率均明顯低于系統(tǒng)溶栓組。劉坤等［18］比較16例CDT及62例系統(tǒng)溶栓治療DVT患者的近期療效，發(fā)現(xiàn)治療前后CDT組在周徑差、術(shù)后1個(gè)月靜脈通暢評(píng)分、Villalta評(píng)分方面均優(yōu)于系統(tǒng)溶栓組，CDT組尿激酶總量及每日平均劑量大，但使用時(shí)間短，無出血并發(fā)癥，而系統(tǒng)溶栓組尿激酶總量雖小卻有7例出現(xiàn)出血并發(fā)癥。從而認(rèn)為CDT可以在安全范圍內(nèi)使用更大的劑量，在更短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大的溶栓療效。文飛［19］對(duì)72例DVT患者分別經(jīng)溶栓導(dǎo)脈沖接觸式管給予尿激酶24例、經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)泵入尿激酶24例及經(jīng)足背靜脈泵入尿激酶三種方式給藥24例，發(fā)現(xiàn)脈沖接觸式溶栓的治療效果最高，達(dá)91.7%，而出血發(fā)生率最低，僅為20.8%。認(rèn)為這主要是因?yàn)榧訅好}沖接觸式注射尿激酶與血栓的接觸面積增加，充分發(fā)揮尿激酶溶栓作用，從而獲得顯著治療效果。以上研究顯示，CDT雖然是治療DVT的直接有效的方法，但對(duì)于溶栓藥物的應(yīng)用劑量、應(yīng)用方式等尚未形成統(tǒng)一定論，仍需要更多的臨床研究提供依據(jù)。

4　并發(fā)癥

在DVT的治療過程中，可能出現(xiàn)出血、穿刺部位損傷、肺栓塞等并發(fā)癥，后期可出現(xiàn)PTS。裴星等［20］比較了45例下腔靜脈濾器置入聯(lián)合CDT和35例系統(tǒng)溶栓對(duì)DVT的治療效果，發(fā)現(xiàn)CDT組總有效率、肢體周徑差及靜脈通暢度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組；而CDT組出現(xiàn)2例皮膚瘀斑，系統(tǒng)溶栓組出現(xiàn)4例皮膚瘀斑，2例出現(xiàn)上消化道出血，1例出現(xiàn)結(jié)膜下出血。CDT組無肺栓塞發(fā)生，而系統(tǒng)溶栓組有5例出現(xiàn)肺栓塞。從而認(rèn)為下腔靜脈濾器置入聯(lián)合導(dǎo)管溶栓術(shù)治療深靜脈血栓安全有效，可顯著改善患者的臨床癥狀。崔健等［21］將84例DVT患者隨機(jī)分為CDT組和系統(tǒng)溶栓組，每組42例，對(duì)比其療效發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管接觸溶栓組總有效率為95.2%，明顯高于系統(tǒng)溶栓組的73.8%。CDT組有3例出現(xiàn)牙齦出血或肉眼血尿，而系統(tǒng)溶栓組有8例；隨訪6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，CDT組有1例出現(xiàn)了PTS，且無血栓復(fù)發(fā)，而系統(tǒng)溶栓組3例出現(xiàn)PTS，2例出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)。從而認(rèn)為濾器置入聯(lián)合CDT治療DVT臨床療效顯著，不良反應(yīng)少。李俊等［22］應(yīng)用Meta分析研究CDT和系統(tǒng)溶栓治療DVT的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在PTS發(fā)生率和術(shù)后管腔阻塞發(fā)生率方面，CDT組均低于系統(tǒng)溶栓組，而術(shù)后血管返流發(fā)生率兩組比較無明顯差異，從而認(rèn)為CDT治療DVT不僅早期療效明顯優(yōu)于系統(tǒng)抗凝，而且能有效降低PTS和血栓復(fù)發(fā)的發(fā)生率。官云彪等［23］對(duì)36例亞急性期下肢DVT患者行下腔靜脈濾器植入及導(dǎo)管接觸溶栓，發(fā)現(xiàn)治療前后肢體周徑差及靜脈通暢評(píng)分等近期效果均有不同程度的改善；而隨訪6～48個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，5例再發(fā)血栓，7例發(fā)生PTS，其PTS發(fā)生率為23%，低于單純抗凝治療后的33%～79%［24］。故認(rèn)為部分亞急性期下肢DVT患者采用CDT治療，可減少PTS的發(fā)生，改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。王浩驊等［25］回顧性分析50例系統(tǒng)溶栓和41例CDT治療DVT的臨床效果，發(fā)現(xiàn)CDT組在較短的住院時(shí)間不增加溶栓藥物用量情況下可有效地提高患肢消腫率，并且不增加并發(fā)癥的發(fā)生，僅有2例出現(xiàn)穿刺口滲血，1例出現(xiàn)皮下淤斑，而系統(tǒng)溶栓組有4例出現(xiàn)牙齦出血。

綜上所述，多項(xiàng)研究表明目前針對(duì)DVT的治療CDT是新型有效安全的治療方法，但在實(shí)施過程中，選擇不同的導(dǎo)管入路方式、把握好溶栓劑量、減少并發(fā)癥發(fā)生及患者獲益、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)等問題都仍亟待探討解決，需要大量多中心前瞻性的研究進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，同時(shí)注意評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，為優(yōu)化DVT的診療方案提供客觀依據(jù)。

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The Research Progress of Catheter-directed Thrombolysis in the Treatment of Deep Venous Thrombosis

JIANG Zhen，ZHANG Yue，YAN Zheng.//Medical Innovation of China，2016，13（14）：140-143

In recent years，the incidence of deep venous thrombosis is increasing.With the development of interventional technology，catheter-directed thrombolysis is an important way to promote the development of thrombosis.In the past few years，the research of catheter directed thrombolysis is reviewed in this paper.The feasibility，effectiveness and safety of catheter directed thrombolysis were discussed from four aspects：the wayof thrombolytic therapy，the application of thrombolytic therapy，the application of thrombolytic agents and the complications.

Deep venous thrombosis； Catheter-directed thrombolysis； Systemic thrombolysis；Overview

山東省自然基金（ZR2010HL033）；山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2013ZDZK-030）

①山東中醫(yī)藥大學(xué) 山東 濟(jì)南 250014

②山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

張玥

2015-12-07） （本文編輯：李穎）