35例胸膜間皮瘤臨床分析

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35例胸膜間皮瘤臨床分析

邵名睿陳希濤李文雅張林董思遠
中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)：胸外科，遼寧沈陽110001

目的探討胸膜惡性間皮瘤的臨床特點與治療經(jīng)驗。方法回顧性分析中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)：1998年6月～2015年10月收治的35例胸膜惡性間皮瘤患者的臨床資料。結(jié)果全部35例患者中，15例術(shù)前曾存在不同程度的誤診，誤診率為42.8%，1年生存率為60%，3年生存率為5.7%。大多數(shù)患者在術(shù)后3個月～1年復(fù)發(fā)，1年復(fù)發(fā)率為71.4%。結(jié)論胸膜惡性間皮瘤發(fā)病率低、惡性程度高、預(yù)后差，應(yīng)根據(jù)患者疾病分期、病理分型、心肺功能等因素綜合考慮，制訂個體化治療策略。

惡性間皮瘤；診斷；治療

[Abstract]Objective To exp1ore the c1inica1 characteristics and treatment experience of ma1ignant p1eura1 mesothe-1ioma.Methods The data of 35 cases of MPM were ana1yzed retrospective1y in the First Hospita1 of China Medica1 University from June 1998 to October 2015.Results In a11 the patients,15 cases was misdiagnosised,and the misdianosis rate was 42.8%.The 1-year-surviva1 rate was 60%and the 3-year-surviva1 rate was 5.7%.Most of the patients was recurrence during 3 months to 1 year after surgery,and the 1-year-recurrence rate was 71.4%.Conclusion MPM has 1ow incidence,high grade ma1ignance and bad prognosis.It shou1d work out individua1ized treatment strategies considering the staging of disease,patho1ogica1 type and cardiopu1monary function of each patient.

[Key words]ma1ignant p1eura1 mesothe1ioma;Dianosis;Treatment

惡性胸膜間皮瘤（ma1ignant p1eura1 mesothe1ioma，MPM）是一種少見的起源于胸膜間皮細胞的原發(fā)腫瘤，其發(fā)病率較低，僅占全部惡性腫瘤的0.02%～0.04%[1-2]，在我國惡性胸膜間皮瘤的發(fā)病率為0.3/10萬～0.5/10萬[3]，云南楚雄州大姚縣最高。MPM早期臨床癥狀不明顯，影像缺乏特征性表現(xiàn)，容易誤診，且MPM惡性度高、侵襲性強、預(yù)后差，治療方法選擇存在爭議，總體中位生存期僅為9～17個月[4]。本文通過對中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)：（以下簡稱“我：”）胸外科收治的MPM患者的臨床資料進行回顧性分析，結(jié)合國內(nèi)外文獻，探討胸膜惡性間皮瘤的治療方法及預(yù)后。

1　資料與方法

1.1一般資料

1998年6月～2015年10月我：收治MPM患者35例，其中男22例，女13例；年齡22～85歲，中位年齡51歲。有石棉接觸史9例，石棉接觸時間為3個月～11年，吸煙史17例，吸煙時間為5個月～33年。全部患者中，單純胸痛12例，胸悶氣短10例，自發(fā)性液氣胸5例，不明原因長期體熱4例，其余均為體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2影像學(xué)表現(xiàn)

所有患者術(shù)前均行胸部CT檢查，30例患者提示胸膜存在不同程度增厚，5例因胸腔積液較多，CT分辨率不足，無法準確顯示評估胸膜。14例患者患側(cè)單側(cè)胸腔積液，4例雙側(cè)胸腔積液，4例伴發(fā)肺內(nèi)病變，4例伴胸膜鈣化，6例伴縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大，1例與心包分界不清，1例侵及同側(cè)部分胸壁及肋骨。完成增強CT的28例患者中，22例胸膜存在不同程度的強化效應(yīng)。

1.3實驗室及輔助檢查

3例患者術(shù)前檢查存在貧血，1例患者存在較重的低蛋白血癥，蛋白為25 g/L，3例合并凝血異常，腫瘤系列諸如癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、CA199等均可有不同程度的升高，因年代久遠，部分患者未能完善該項檢查，故未予確切統(tǒng)計。

1.4手術(shù)及治療方法

8例患者行胸膜切除術(shù)，5例行胸膜外全肺切除術(shù)，3例行肺葉切除術(shù)，1例位于前縱隔行縱隔腫物切除術(shù)，1例因腫瘤與心包關(guān)系密切行胸膜及部分心包切除術(shù)，1例因腫瘤侵及肋骨而行胸膜肺葉及部分肋骨切除術(shù)，5例行胸腔鏡活檢，3例行開胸探查活檢，其余患者依靠CT引導(dǎo)下穿刺明確診斷，確診后行放化療。

2　結(jié)果

全部35例患者中，15例曾存在不同程度的誤診，誤診率為42.8%，誤診為結(jié)核性胸膜炎7例，胸膜轉(zhuǎn)移瘤3例，肺癌2例，肺炎1例，縱隔腫瘤1例，孤立性纖維瘤1例。14例在外：誤診，1例在我：誤診，確診依據(jù)病理。術(shù)后病理示上皮型11例，肉瘤型1例，混合型4例，其余患者未分型。根據(jù)Butchart分期法，Ⅰ期8例，Ⅱ期16例，Ⅲ期7例，Ⅳ期4例。全組患者圍術(shù)期無死亡，術(shù)后無致命并發(fā)癥。術(shù)中術(shù)后輸血量0～3000mL，術(shù)后?。簳r間7～52d。術(shù)后開胸再止血1例，術(shù)后出現(xiàn)膿胸1例，術(shù)后心律失常4例，術(shù)后出現(xiàn)頑固性胸腔積液3例，均經(jīng)積極治療后康復(fù)出：。術(shù)后定期復(fù)查肺CT，通過門診或電話隨訪，觀察有無復(fù)發(fā)及生存期，規(guī)定確診日期為隨訪零時。全部35例患者，失訪2例，隨訪時間3個月～3年。1年生存率為60%，3年生存率為5.7%。大多數(shù)患者在術(shù)后3個月～1年復(fù)發(fā)，1年復(fù)發(fā)率為71.4%。

3　討論

胸膜間皮瘤是起源于胸膜的原發(fā)性腫瘤，少數(shù)起源于心包膜、腹膜、輸卵管漿膜和睪丸鞘膜等，可位于胸腔的任何部位[5]。胸膜間皮瘤發(fā)病率較低，約占胸膜腫瘤的5%，近幾年有增加的趨勢。MPM最常見的致病因素為接觸石棉，但近年文獻報道顯示，患者少有石棉接觸史,而與感染恒河猿病毒40[6]、亞硝胺、玻璃纖維、放射線、氧體釷、沸石、鈹和氫氰酸以及脂質(zhì)吸入等因素相關(guān)，因為這些因素可引起人類基因突變或缺失，導(dǎo)致MPM發(fā)生[7-8]。本組患者有石棉相關(guān)接觸史9例，占總病例數(shù)的25.7%，與近年文獻報道大致相符。

MPM患者早期可無任何癥狀，本組病例多以持續(xù)性胸痛、胸悶、咳嗽和乏力等癥狀首診，胸痛程度與呼吸無關(guān)，但上述癥狀非特異，易與其他的胸部疾病相混淆，查體可有胸廓不對稱，患側(cè)呼吸音減弱，叩診異常等，亦可無明顯陽性體征，且MPM常合并胸腔積液，查脫落細胞陽性率極低，易誤診為其他疾病。

MPM患者的影像學(xué)表現(xiàn)多樣，X線檢查可表現(xiàn)為胸腔積液，肋膈角變鈍，肋骨破壞，縱隔增寬，心影增大等。1990年，Butchart制訂了MPM的影像學(xué)分期[9]：Ⅰ期為僅局限于同側(cè)壁層；Ⅱ期為病變超出胸膜，侵犯胸壁或縱隔結(jié)構(gòu)；Ⅲ期為腫瘤穿過橫膈到達腹膜、對側(cè)胸膜或胸外淋巴結(jié)；Ⅳ期為有遠處血運轉(zhuǎn)移。多排螺旋CT能夠三維立體顯示病變的范圍，在胸膜間皮瘤術(shù)前診斷、疾病分期、良惡性鑒別和預(yù)后評估扮演著重要的作用。近年來，PET/CT作為一種無創(chuàng)性的檢查，已經(jīng)越來越廣泛地用于良、惡性胸膜間皮瘤的鑒別，癌性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，腫瘤的分期，評價腫瘤治療反應(yīng)等臨床工作。國外有學(xué)者研究報道，PET/CT診斷惡性胸膜間皮瘤的敏感度和特異度分別達88.2%和92.9%[10]。

有文獻研究提示，B超、CT引導(dǎo)下胸膜穿刺活檢或脫落細胞學(xué)檢查是術(shù)前明確診斷的最佳方法[11]，但MPM作為一種從漿膜腔間皮細胞進展而來的惡性腫瘤，有多種不同的異型性細胞[12]，這使得組織病理學(xué)診斷容易產(chǎn)生各種“陷阱”，導(dǎo)致誤判，而其生長部位又與肺腺癌非常相近，即使在光鏡下，上皮樣胸膜間皮瘤和低分化腺癌很難鑒別，其確診應(yīng)基于免疫組化檢查[13]。曾有學(xué)者[14]研究分析了大量的文獻報道后指出，任何單一的抗體指標都無法準確地鑒別這兩種惡性腫瘤。具體常用的免疫組化指標如：鈣視網(wǎng)膜蛋白（ca1retinin）、細胞角蛋白（cytokeratin）5/6、WT-1等常在MPM中表達陽性，CEA、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（thyroid transcription factor-1，TTF-1）等常在腺癌中陽性表達。此外，波形蛋白（vimentin，vim）必要時也可選作鑒別指標[15-16]。

目前MPM的治療方式包括外科治療、放療、系統(tǒng)化療及綜合治療等，治療方法的選擇存在一定爭議，缺乏大規(guī)模臨床實驗驗證。胸膜切除術(shù)和胸膜肺切除術(shù)是最常見手術(shù)方式，具體術(shù)式選擇及優(yōu)劣尚無統(tǒng)一標準，但手術(shù)應(yīng)徹底切除肉眼所見所有病灶。有研究表明，惡性胸膜間皮瘤患者胸膜切除后生存時間為9～20個月，臟層胸膜殘存是腫瘤復(fù)發(fā)的主要原因，而胸膜全肺切除術(shù)后生存時間也僅為9～19個月[17]。放療可以用來術(shù)后輔助控制減少局部復(fù)發(fā)，作為姑息治療，放療還可以減輕胸痛等癥狀亦可用于術(shù)后復(fù)發(fā)的再治療。化療多采取以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，目前培美曲塞已被歐盟及美國列為一線化療方案，有研究證明，培美曲塞聯(lián)合順鉑化療比單用順鉑，可降低23%的死亡風(fēng)險，中位生存期也明顯提高，還可顯著改善患者的生活質(zhì)量[18]，吉西他濱、長春瑞濱等藥物也具有一定療效[19-20]。姑息治療患者中位生存期僅為7.0個月，化療可提高至9.3～13.3個月[21]。目前已有的靶向治療藥物治療MPM的效果尚不理想，但新的信號通路的靶向藥物如PI3K激酶的抑制劑正在研制[22]。筆者認為，應(yīng)根據(jù)患者疾病分期、病理分型、心肺功能等因素綜合考慮，制訂個體化治療策略，方能使患者獲益。

[1]Rudd RM.Ma1ignant mesothe1ioma[J].Br Med Bu11，2010，93（2）：105-123.

[2]Yang H，Testa JR，Carbone M.Mesothe1ioma epidemio1ogy，carcinogenesis，and pathogenesis[J].Curr Treat Options Onco1，2008，9（2-3）：147-157.

[3]王玉艷，張弘，白樺，等.惡性胸膜間皮瘤臨床特征及分子標志物與預(yù)后的關(guān)系[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（3）：162-168.

[4]Tsao AS，Wistuba I，Roth JA，et a1.Ma1ignant p1eura1 mesothe1ioma[J].J C1in Onco1，2009，27（12）：2081-2090.

[5]Richards WG，God1eski JJ，Yeap BY，et a1.Proposed adjustments to patho1ogic staging of epithe1ia1 ma1ignant p1eura1 mesothe1ioma based on ana1ysis of 354 cases[J].Cancer，2010，116（6）：1510-1517.

[6]Gazdar AF，Carbone M.Mo1ecu1ar pathogenesis of ma1ignant mesothe1ioma and its re1ationship to simian virus 40[J]. C1in Lung Cancer，2003，5（3）：177-181.

[7]Pisani RJ，Co1by TV，Wi11iams DE.Ma1ignant mesothe1ioma of the p1eura[J].Mayo C1in Proc，1988，63（12）：1234-1244.

[8]Hansen J，de K1er NH，Musk AW，et a1.Environmenta1 exposure to crocido1ite and mesothe1ioma.Exposure-response re1ationships[J].Am J Respir Crit Care Med，1998，157（1）：69-75.

[9]Butchart EG，Gibbs AR.P1eura1 mesothe1ioma[J].Curr Opin Onco1，1990，2：352-358.

[10]Rohren EM，Turkington TG，Co1eman RE.C1inica1 app1ications of PET in onco1ogy[J].Radio1ogy，2004，231（2）：305-332.

[11]Liu F，Zhao B，Krug LM，et a1.Assessment of therapy responses and prediction of surviva1 in ma1ignant p1eura1 mesothe1ioma through computer-aided vo1umetric measurement on computed tomography scans[J].J Thorac Onco1，2010，5（6）：879-884.

[12]王景貴，高文萍，張曉軒，等.惡性胸膜間皮瘤的臨床特點及病理學(xué)改變[J].中國當代醫(yī)藥，2010，17（33）：83.

[13]Schexperee1 A，Astou1 P，Baas P，et a1.Guide1ines of the European Respiratory Society and the European Society of Thoracic Surgeons for the management of ma1ignant p1eura1 mesothe1ioma[J].Eur Respir J，2010，35（3）：479-495.

[14]King JE，Thatcher N，Pickering CA，et a1.Sensitivity andspecificity of immunohistochemica1 markers used in the diagnosis of epithe1ioidmesothe1ioma：a detai1ed systematic ana1ysis using pub1ished data[J].Histopatho1ogy，2006，48（3）：223-232.

[15]Takeshima Y，Amatya VJ，Kushitani K，et a1.Va1ue of immunohistochemistry in the differentia1 diagnosis of p1eura1 sarcomatoid mesothe1ioma from 1ung sarcomatoid carcinoma[J].Histopatho1ogy，2009，54（6）：667-676.

[16]Husain AN，Co1by T，Ordonez N，et a1.Guide1ines for patho1ogic diagnosis of ma1ignant mesothe1ioma：2012 update of the consensus statement from the Internationa1 Mesothe1ioma Interest Group[J].Arch Patho1 Lab Med，2013，137（5）：647-667.

[17]He11and A，So1berg S，Brustugun OT.Incidence and surviva1 of ma1ignant p1eura1 mesothe1ioma in norway：a popu1ation-based study of 1686 cases[J].J Thorac Onco1，2012，7（12）：1858-1861.

[18]Zuca1i PA，G1accone G.Bio1ogy and management of ma-1ignant p1eura1 meso1ioma[J].Eur J Cancer，2006，42（16）：2706-2714.

[19]Higashiguchi M，Suzuki H，Hirashima T，et a1.A retrospective study of chemotherapy with and without pemetrexed in ma1ignant p1eura1 mesothe1ioma[J].Anticancer Research，2012，32（2）：609-613.

[20]Shukuya T，Takahashi T，Imai H，et a1.Comparison of cisp1atin p1us pemetrexed and cisp1atin p1us gemcitabine for the treatment of ma1ignant p1eura1 mesothe1ioma in Japanese patients[J].Respir Investig，2014，52（2）：101-106.

[21]Voge1zang NJ，Rusthoven JJ，Symanowski J，et a1.PhaseⅢstudy of pemetrexed in combination with cisp1atin versus cisp1atin a1one in patients with ma1ignant p1eura1 mesothe1ioma[J].Journa1 of C1inica1 Onco1ogy，2003，21（14）：2636-2644.

[22]Opitz I.Management of ma1ignant p1eura1 mesothe1ioma-The European experience[J].J Thorac Dis，2014，6（Supp1 2）：S238-S252.

Clinical analysis of 35 cases of malignant Pleural mesothelioma

SHAO MingruiCHEN XitaoLI WenyaZHANG LinDONG Siyuan
Department of Chest Surgery,the First Hospita1 of China Medica1 University,Liaoning Province,Shenyang110001, China

R734.3

A

1673-7210（2016）04（a）-0044-03

遼寧省自然科學(xué)基金項目（2015020561）；中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)：科學(xué)研究基金項目（fsfh1514）。

邵名睿（1986.6-），男，碩士，主要從事肺癌及縱隔腫瘤的診斷與治療。

張林（1956.1-），男，博士，教授，主要從事肺癌及食管癌的診斷與治療。18例合并胸腔積液患者，14例行胸腔積液穿刺引流，所得胸水均行胸水常規(guī)及脫落細胞學(xué)檢查。所有胸腔積液患者均為滲出液，4例血性，9例淡黃色。胸腔積液中乳酸脫氫酶有不同程度的升高。脫落細胞學(xué)檢查2例發(fā)現(xiàn)輕度異性細胞，2例發(fā)現(xiàn)可疑腫瘤細胞。

（2016-01-05本文編輯：蘇暢）