惡心嘔吐高危人群的術后鎮(zhèn)痛管理研究進展

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惡心嘔吐高危人群的術后鎮(zhèn)痛管理研究進展

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【摘要】目的 總結近年來在惡心嘔吐高危人群術后鎮(zhèn)痛管理方面所取得的研究進展以及研究成果。方法 查詢與分析近年來有關惡心嘔吐高危人群術后鎮(zhèn)痛管理方面對應的學術研究成果以及期刊文獻資料。對有關問題進行全面歸納與總結。結果 術后惡心嘔吐的高危人群可以從患者、麻醉操作、以及手術操作三個方面進行識別。結論 有效的術后鎮(zhèn)痛管理能夠幫助患者改善術后睡眠質(zhì)量，增強免疫功能，使患者能夠提前下床活動，進而對加速患者術后功能恢復有重要意義。

【關鍵詞】惡心嘔吐；高危人群；術后鎮(zhèn)痛

作者單位： 1 256600 濱州醫(yī)學院；2 264200 威海市立醫(yī)院；3 277100 棗莊礦業(yè)集團棗莊醫(yī)院

術后疼痛是傷害性刺激作用于機體所誘發(fā)的一種較為復雜的生理、心理反應，是行手術治療患者術后必經(jīng)的過程之一[1]。有相關研究報道認為[2-3]：手術后機體應激性疼痛主要集中發(fā)生在術后24～48 h。疼痛除了會給患者帶來嚴重不適感受以外，還會產(chǎn)生一系列的病理生理改變，進而對患者消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、以及內(nèi)分泌系統(tǒng)功能產(chǎn)生不同程度的影響，會導致術后并發(fā)癥的產(chǎn)生，進而造成患者術后康復受影響。因此，術后積極展開鎮(zhèn)痛管理能夠有效地減輕或預防患者機體因手術有創(chuàng)性操作所產(chǎn)生的應激反應，對提高患者手術后安全性以及優(yōu)化麻醉質(zhì)量均有重要意義。

1 術后疼痛及鎮(zhèn)痛管理

2001年國際疼痛研究協(xié)會對疼痛給出了全新的定義，即疼痛的概念為：與實際或潛在組織損傷有關聯(lián)性，會導致受體產(chǎn)生不愉快感覺或不良情緒體驗的自覺癥狀。即便是對于無交流能力的個體而言，疼痛的體驗仍然是客觀存在的，臨床實踐中均需要采取相應的措施來緩解疼痛感。

手術作為對機體有創(chuàng)傷性影響的一項治療措施，術后患者出現(xiàn)疼痛感是必經(jīng)的過程之一。術后疼痛主要可以劃分為急性疼痛以及慢性疼痛兩種類型，其中，慢性疼痛是指術后疼痛感持續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在，急性疼痛則為臨床常見，是指持續(xù)時間在1個月以內(nèi)，與手術創(chuàng)傷、疾病狀態(tài)、或組織損傷直接相關的疼痛感。為了緩解患者的不適感，就需要積極開展術后鎮(zhèn)痛管理工作。術后鎮(zhèn)痛管理的目的是顯著減低疼痛體驗以及不適感，將術后疼痛控制在患者可承受的范圍內(nèi)，最大限度的降低手術后的副作用發(fā)生率。在當前的醫(yī)療技術發(fā)展背景下，術后鎮(zhèn)痛的療效以及安全性已經(jīng)得到了充分的證實與肯定。有效的術后鎮(zhèn)痛管理能夠幫助患者改善術后睡眠質(zhì)量，增強免疫功能，使患者能夠提前下床活動，進而對加速患者術后功能恢復有重要意義。

2 惡心嘔吐高危人群

術后出現(xiàn)惡性嘔吐的機制為：惡心嘔吐中樞位于人體第四腦室腹側面極后區(qū)化學觸發(fā)帶與孤束核上方，化學觸發(fā)帶包括了5-HT3受體、5-HT4受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關的部位，位于第四腦室底面血-腦脊液屏障外。5-HT3受體位于迷走神經(jīng)傳入纖維終止處的腦干化學觸發(fā)帶中央。在受到刺激因素影響后，通過迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、以及交感神經(jīng)傳出，導致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐的臨床表現(xiàn)。根據(jù)《術后惡心嘔吐管理指南》中的相關內(nèi)容[4]，為積極展開針對此類患者的術后鎮(zhèn)痛管理，首先需要對術后出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀的高危險性人群進行準確識別：從患者方面的影響因素上來看，導致術后出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀的高危影響因素主要包括：（1）女性患者；（2）不吸煙狀態(tài)；（3）有既往惡心嘔吐史或運動障礙史；從麻醉相關操作的影響因素上來看，導致患者術后出現(xiàn)惡心嘔吐的高危影響因素主要包括：（1）麻醉藥物吸入劑量；（2）使用氧化亞氮；（3）術后使用阿片類藥物劑量；從手術相關操作的影響因素上來看，導致患者術后出現(xiàn)惡心嘔吐的高危影響因素主要包括：（1）手術持續(xù)時間（有報道中顯示，手術操作的持續(xù)時間每增加0.5 h，則患者術后出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀的風險幾率增加60%）；（2）手術操作類型（有報道認為：實施婦產(chǎn)科手術、腹腔鏡手術、開腹手術、神經(jīng)外科手術、以及泌尿外科手術的患者術后出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀的風險幾率更高）。

3 術后鎮(zhèn)痛管理方法

惡心嘔吐高危人群術后容易繼發(fā)多種并發(fā)癥，對患者的手術效果產(chǎn)生影響，也影響術后疼痛控制的有效性。因此，臨床實踐中需要在對惡心嘔吐高危人群進行識別的基礎上，采取有針對性的術后鎮(zhèn)痛方法，以更加安全有效的方法進行疼痛控制，從而降低惡心嘔吐事件的發(fā)生率。根據(jù)上述惡心嘔吐的發(fā)生機制，認為在應用術后鎮(zhèn)痛管理方法對惡心嘔吐事件進行治療時，所選擇的藥物與鎮(zhèn)痛方案應當針對受累神經(jīng)遞質(zhì)以及受體，使所選用藥物能夠直接作用于人體嘔吐中樞以及化學觸發(fā)帶，發(fā)揮確切的治療效果。

目前臨床已有報道中認為[5]：惡心嘔吐作為術后常見并發(fā)癥，在各類麻醉方式下均可能產(chǎn)生。全身麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、以及硬膜外連續(xù)麻醉等麻醉方式下，惡心嘔吐并發(fā)癥的發(fā)生率均維持在25%～30%。上述研究中指出，女性患者發(fā)生惡心嘔吐事件的幾率高于男性患者，提示其與促性腺激素以及性腺激素水平的不同相關，女性患者血漿中性激素黃體酮含量較高是導致其惡心嘔吐發(fā)生率較高的重要因素之一。有報道中顯示[6]：在手術后24 h內(nèi)通過應用氯胺酮的方式能夠減少嗎啡鎮(zhèn)痛用量，對降低惡心嘔吐事件發(fā)生率也有積極影響。同步需采取縮短術前禁食時間，術前使用H3受體拮抗劑以及安定類藥物等方式，也可在術后鎮(zhèn)痛方案中加入具有止吐功能的藥物，以降低惡心嘔吐事件發(fā)生率。同時，對于實施腹腔鏡手術的患者而言，加用地塞米松治療能夠起到預防惡心嘔吐事件發(fā)生率的效果。也有研究資料顯示，由于術后惡心嘔吐事件的發(fā)生是受多種受體激活所致，因此單一用藥所取得的預防效果并不完全，還可能增加藥物應用下的不良反應，因此需嘗試聯(lián)合用藥干預，在降低用藥量的同時，發(fā)揮互補性療效，從而達到預防惡心嘔吐發(fā)生的效果。

在術后鎮(zhèn)痛聯(lián)合用藥管理中，提供以下幾種具有確切價值的聯(lián)合用藥方案：如以12.5 mg劑量多拉司瓊（術畢后使用）+ 0.5 mg/kg劑量鹽酸麻黃素（術畢后使用）聯(lián)合用藥；以5.0～10.0 mg劑量丙氯拉嗪（術畢后使用）+ 0.35～1.5 mg劑量格拉司瓊（術畢后使用）；以4.0 mg劑量昂丹司瓊（手術結束后使用） + 6.25～25.0 mg劑量異丙嗪（麻醉誘導時使用）。同時，建議對惡心嘔吐高危人群采用區(qū)域性麻醉方案，若采用全身麻醉方式，則需要采用麻醉與非麻醉藥物相配合進行積極干預。也可采取多模式治療方案，包括：術前抗焦慮治療和積極的水合，足夠的氧供、預防性的抗嘔吐措施（誘導時使用氟哌利多和地塞米松，術畢使用昂丹司瓊），全憑靜脈麻醉（異丙酚+ 瑞芬太尼）和酮咯酸（中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物/解熱鎮(zhèn)痛抗炎及抗痛風藥/抗炎鎮(zhèn)痛藥）[7]，以達到降低患者術后惡心嘔吐事件發(fā)生率的目的[8]。

本研究中分析認為：術后惡心嘔吐的高危人群可以從患者、麻醉操作、以及手術操作三個方面進行識別，患者方面的高危因素為：（1）女性患者；（2）不吸煙狀態(tài)；（3）有既往惡心嘔吐史或運動障礙史。麻醉方面的高危因素為：（1）麻醉藥物吸入劑量；（2）使用氧化亞氮；（3）術后使用阿片類藥物劑量。手術操作方面的高危因素為：（1）手術持續(xù)時間；（2）手術操作類型。綜合上述分析得出結論為：有效的術后鎮(zhèn)痛管理能夠幫助患者改善術后睡眠質(zhì)量，增強免疫功能，使患者能夠提前下床活動，進而對加速患者術后功能恢復有重要意義。

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Management of Postoperative Analgesia in Patients With High Risk of Nausea and Vomiting

LIU Ziqiang1YU Songyang2MA Xuecai3, 1 Binzhou Medical College, Binzhou 256600, China, 2 Weihai Municipal Hospital, Weihai 264200, China, 3 Zaozhuang Mining Group Hospital, Zaozhuang 277100, China

[Abstract]Objective To review the recent high-risk groups in postoperative nausea and vomiting, pain management, as well as progress made in research studies. Methods Query and analysis in recent years related to nausea and vomiting corresponding academic research at high risk of postoperative pain management as well as periodical literature. Full induction on the issues and summary. Results Postoperative nausea and vomiting at high risk can be identified from the patient, anesthesia, and surgical operation in three aspects. Conclusion Effective postoperative pain management after surgery can help patients improve sleep quality, enhance immune function, so that patients can get out of bed early, and then to accelerate postoperative functional recovery of patients is important.

[Key words]Nausea and vomiting, High-risk groups, Analgesia

【中圖分類號】R614

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）05-0055-02

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．05．037