創(chuàng)傷后應激障礙與睡眠障礙的相關性分析

閆雪

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心理睡眠科，北京,100053)

創(chuàng)傷后應激障礙與睡眠障礙的相關性分析

閆雪

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心理睡眠科，北京,100053)

盡管睡眠障礙在精神疾病中非常常見，但它常常被當作精神疾病的二級癥狀，認為對其主要精神疾病的治療才是緩解睡眠苦惱的最可行辦法。事實上，對創(chuàng)傷后應激障礙而言，采用針對睡眠紊亂的治療方案后，患者的創(chuàng)傷后應激癥狀可得到有效緩解。本文將論述創(chuàng)傷后應激障礙對睡眠的影響，及其發(fā)生機制和相關治療問題。

創(chuàng)傷后應激障礙；睡眠障礙

創(chuàng)傷后應激障礙(Post-traumatic Stress Disorder，PTSD)是指在遭遇突發(fā)性、威脅性或災難性事件后，個體延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)存在的一種精神障礙。PTSD包括3組核心癥狀：①闖入性癥狀：反復體驗創(chuàng)傷性事件(包括閃回、夢境中重現(xiàn)全部或部分)；②回避癥狀：回避與創(chuàng)傷性事件有關的任何刺激并出現(xiàn)廣泛的麻木反應(表現(xiàn)為感覺麻木、情緒麻痹)；③警覺性增高癥狀：多種形式的情緒性及生理性警覺性增高(各種形式的睡眠障礙最常見)。

睡眠障礙可能是許多精神疾病本身的癥狀之一，也可能是精神病的伴發(fā)癥狀。需要注意的是許多精神科藥物也可能引起睡眠障礙。精神病患者常常出現(xiàn)明顯的睡眠障礙，睡眠障礙的表現(xiàn)形式多種多樣，有入睡困難、睡眠減少、睡眠過度和睡眠模式的改變等，其中以入睡困難與睡眠減少最為常見[1]。

睡眠問題在PTSD患者中表現(xiàn)非常突出，在以上PTSD的核心癥狀中，第1和第3條關于PTSD的再體驗和高敏感診斷標準中均包含有睡眠紊亂的描述，可以說睡眠障礙是PTSD的標志性癥狀之一。

1 創(chuàng)傷后應激障礙的睡眠問題

幾乎所有研究都表明,主觀睡眠紊亂是創(chuàng)傷后急性期內(nèi)最常見癥狀之一[2]。PTSD患者約60%～70%至少有1～3種類型睡眠障礙(ICD-10或DSM-Ⅳ標準)，可表現(xiàn)為持續(xù)警覺性增高、失眠或易驚醒、夢魘、創(chuàng)傷有關的惡夢驚醒、睡眠潛伏期延長、睡眠中尖叫和早醒、睡眠結構變化等癥狀[1]。

1.1 失眠 失眠是入睡和維持睡眠困難而感到睡眠不足，發(fā)生率為70%～91%。睡眠潛伏期、睡眠中覺醒和早醒等程度隨著PTSD癥狀嚴重性增加而加重，有一定相關性。DeViva(2005)認為PTSD的其他癥狀隨治療好轉，但失眠可持續(xù)存在[1]。

1.2 夢魘 指以恐怖不安和焦慮為主要特征的夢境體驗，事后能夠詳細回憶，亦稱噩夢發(fā)作或夢中焦慮發(fā)作。創(chuàng)傷后夢魘發(fā)生率為19%-71%(CNS Durgs，2006)，與快速動眼睡眠(Rapid Eye Movement，REM)阻止睡眠阻止(即REM睡眠中覺醒)百分比、睡后覺醒時間正相關，與PTSD的嚴重性及創(chuàng)傷事件亦有關。約50%的創(chuàng)傷后夢含有創(chuàng)傷事件的再體驗。有調(diào)查顯示戰(zhàn)爭老兵的噩夢出現(xiàn)率可達68%，而正常人群在過去1個多月僅8.3%。對戰(zhàn)爭老兵、大屠殺和二戰(zhàn)期間日本監(jiān)獄幸存者的研究表明，這些焦慮性夢可超過40多年[2]。

痛苦的噩夢可以預測越南老兵和犯罪受害者PTSD的延遲發(fā)生。同樣，被強奸的女性受害者如果存在持續(xù)的睡眠紊亂，未來飲酒和出現(xiàn)軀體癥狀的危險就明顯增加[3]。睡眠紊亂可使免疫功能下降，如降低自然殺傷細胞(Natural Killer Cell，NK)的細胞毒性作用。兒童創(chuàng)傷后急性反應類似于成人，超過半數(shù)的兒童可有睡眠問題。最突出的是，他們的夢常常伴有明顯的焦慮色彩，故謂之焦慮性夢。

1.3 REM睡眠障礙 精神應激尤其容易影響REM睡眠。盡管輕度應激有時增加REM睡眠，更強烈應激導致REM睡眠控制系統(tǒng)障礙。最初認為PTSD患者的噩夢是與半醒狀態(tài)下的幻覺有關，進而認為噩夢發(fā)生在REM睡眠期[4]，甚至推測PTSD的睡眠障礙主要為REM障礙，包括REM潛伏期縮短，REM密度(每分鐘REM睡眠的個數(shù))增加，REM睡眠比例增加，非REM睡眠覺醒的減少。而之后研究卻發(fā)現(xiàn)，PTSD的噩夢或焦慮性夢還可來自非REM睡眠期。Habukawa等報道10例無共病的PTSD患者，平均23.4歲，經(jīng)PSG檢查顯示睡眠效率低、REM睡眠覺醒增加，與正常對照不同[1]。

PTSD患者還可見REM頻率增加和與REM相關的腿部肌肉抽動。而REM頻率增加并不只見于PTSD,這可能是精神病共有的情況[2]。Ross(1994)等對11例PTSD患者的肌電圖(Electromyography,EMG)研究發(fā)現(xiàn)，他們的EMG位相脈沖發(fā)生率明顯高于對照組；非REM睡眠期的睡眠周期運動(Periodic Movements in Sleep,PMS)指數(shù)顯著增加，與REM睡眠期行為障礙(REM Sleep Behavior Disorder,RBD)的研究結果非常類似，提示RBD可能常見于PTSD患者。RBD表現(xiàn)為REM睡眠期肌肉張力仍然存在，伴有與夢相關的肌肉運動[2]。

1.4 睡眠呼吸障礙 PTSD患者還可合并睡眠呼吸障礙(Sleep Disordered Breathing,SDB)[5]，進而惡化PTSD睡眠紊亂，影響睡眠腦電改變，這常被忽視。PTSD患者的睡眠呼吸障礙發(fā)生率高于普通人群，與短暫激醒、失眠和白日疲勞有關。如有人觀察到SDB與創(chuàng)傷患者的當前和之后殘留的睡眠苦惱(失眠)明顯相關[6]。Krakow(J Nerv Ment Dis，2006)比較了89例打鼾嗜睡患者與89例創(chuàng)傷后應激失眠犯罪受害者，兩組疲勞、瞌睡、夜尿、早晨口干和頭痛都常見，但前者睡眠呼吸主訴、大聲打鼾、肥胖和(Obstructive Sleep Apnea, OSA)很常見，后者失眠夢魘、睡眠質量差、腿部痙攣、認知情感癥狀、精神藥物使用更常見，而打鼾少、上呼吸道抵抗癥狀多，存在明顯差異[1]。

1.5 其它 睡眠中肢體運動較普通人群多見，也可導致短暫激醒、失眠和日間疲勞。PTSD患者睡眠出現(xiàn)的軀體運動和周期性腿運動，與他們的睡眠較淺有關。PTSD患者的淺睡眠與保持高警覺狀態(tài)有關，容易受環(huán)境影響。

2 創(chuàng)傷后應激障礙睡眠問題的發(fā)生機制

PTSD確切的發(fā)生機制尚不清楚，目前研究集中在中樞單胺能神經(jīng)網(wǎng)絡(5-HT、DA、去甲腎上腺素)、邊緣結構、交感腎上腺系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺軸、免疫系統(tǒng)等應激系統(tǒng)上。

2.1 單胺類遞質 研究最廣泛的是去甲腎上腺素(NE)系統(tǒng)。許多研究表明，PTSD存在促腎上腺皮質激素釋放因子(CRF)釋放增加，而外周皮質類固醇水平下降，淋巴細胞糖皮質類固醇受體增加，促腎上腺皮質激素(ACTH)對CRF反應遲鈍等，提示PTSD的下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)可能存在負性抑制的增強。CRF可直接作用于藍斑(LC)而促進NE系統(tǒng)，至少部分解釋高警覺癥狀。相關研究也提示PTSD睡眠紊亂與夜間中樞NE活動增加有更密切關系[7]。

PTSD患者兒茶酚胺高于對照組，存在HPA軸和交感腎上腺髓質系統(tǒng)功能障礙(A temus，2006)。新近研究提示REM睡眠期交感神經(jīng)系統(tǒng)功能增強，與REM睡眠破碎有關[1]。

2.2 阿片系統(tǒng) 阿片系統(tǒng)也引起了研究者注意,被認為與PTSD的回避/警覺性癥狀有關。VanderKolk等[8]認為PTSD高警覺癥狀類似于外源性的阿片戒斷癥狀，提示PTSD患者總是尋求創(chuàng)傷性事件的再現(xiàn)行為避免內(nèi)源性的阿片戒斷癥狀。創(chuàng)傷性事件的再現(xiàn)可產(chǎn)生內(nèi)源性阿片給予的效果。一旦停止給予,又可以表現(xiàn)睡眠紊亂、活動增加和攻擊行為。

2.3 皮質醇 皮質激素相似、女性PTSD與抑郁合病皮質醇高，可能有方法學偏差。美替拉酮阻斷皮質醇合成，下丘腦促腎上腺皮質激素釋放激素(CRF)負反饋抑制、減少δ睡眠。美替拉酮能減少男性PTSD的δ睡眠和HPA反應。

2.4 免疫系統(tǒng) 急性應激抑制DTH反應和皮膚屏障功能恢復。女性PTSD患者遲發(fā)型高敏反應(Delayed Type Hypersensitivity, DTH)分析淋巴細胞亞型增加。循環(huán)淋巴細胞亞型數(shù)或表達的淋巴細胞標志CD62、CD25、CD45RO/CD45RA無明顯差異。PTSD的細胞介導的免疫功能增強，受害者承受慢性身體和精神應激狀態(tài)。這與正常人精神刺激抑制DTH、皮膚屏障功能恢復相反。

3 創(chuàng)傷后應激障礙睡眠紊亂的治療

大多數(shù)人的睡眠紊亂是創(chuàng)傷后的正常初始反應,一般短暫。但由于睡眠紊亂可先于PTSD而不是其結果,所以應把他作為獨立的治療靶目標。睡眠導向的干預包括行為和藥物治療兩方面。

3.1 行為治療 文獻分析表明,行為治療對慢性失眠可產(chǎn)生持續(xù)而可靠的效果。使用最廣泛的是肌肉放松,對臥床清醒時間較長的患者有用。刺激物控制,訓練讓患者對床/臥室與快速睡眠產(chǎn)生聯(lián)系。睡眠限制,限制臥床時間以增加睡眠效率等。對戰(zhàn)爭老兵的睡眠衛(wèi)生教育已顯示了改善睡眠的初步效果,教育包括睡前避免興奮性物質和活動；摒除臥室內(nèi)不良行為和保持規(guī)律睡眠-覺醒習慣。噩夢可以打斷睡眠和引起再入睡的恐懼,最近有報道對行為治療反應良好。讓反復噩夢和慢性失眠的性受害者接受“想象暴露療法”,通過愉悅情景的想象和習得性認知應付痛苦表象,但此方法不適合于兒童。與空白對照組比較,治療組可有效降低噩夢發(fā)生率、提高睡眠質量和緩解PTSD癥狀[1]。

3.2 藥物治療 五羥色胺再攝取抑制劑(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor，SSRIs)常用于抑郁癥睡眠障礙的治療，但也有一些患者使用SSRIs睡眠惡化的報道。美國食品與藥物管理局(FDA)已批準舍曲林和帕羅西汀治療PTSD。不典型抗精神病藥(如奧氮平)增加SSRIs效果，治療難治性夢魘和失眠。非SSRIs的5-HT能藥物(如萘法唑酮和曲唑酮)能減輕失眠和夢魘，賽庚啶加重睡眠障礙。其他藥物包括唑吡坦、丁螺環(huán)酮、加巴噴丁、米氮平能改善失眠。對使用苯二氮卓類應謹慎，一是其藥物耐受性、依賴性、白天嗜睡和損害智力操作成績等限制了臨床應用，二是發(fā)現(xiàn)苯二氮卓類對急、慢性PTSD并不優(yōu)于安慰劑。對合并有睡眠呼吸障礙的PTSD患者采用持續(xù)正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure,CPAP)可緩解主觀睡眠苦惱。此外,采用氯硝西泮或L-多巴治療睡眠中的周期性腿運動和RBD有效[1]。

4 小結

PTSD患者的睡眠障礙,需縱向研究確定長期睡眠紊亂與PTSD的關系，并同時可辨別急、慢性PTSD睡眠問題的差異。PTSD的合病也是結果混雜的重要原因，要充分考慮SDB和RBD等合病對睡眠的影響。PTSD的睡眠紊亂應作為獨立的臨床治療實體,行為和藥物治療均有效。

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Relationship between PTSD and Sleep Disorders

Yan Xue

(Psychologydepartment，Guang′anmenHospital，ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing,100053)

Although sleep disorders are very common seen in Mental disorders，it is usually seemed as second symptom of Mental disorders.It is generally considered that the most feasible way to relieve sleep distress is the treatment of mental disease.But in fact，for the patients with PTSD，the post-traumatic stress symptoms have been effectively alleviated after the treatment of sleep disorder.This article will give a discussion on the influence of PTSD on sleep，and its pathogenesis and treatment methods.

PTSD;Sleep Disorder

北京市自然科學基金資助項目(項目編號：7164294)“中醫(yī)睡眠調(diào)控技術干預慢性失眠的神經(jīng)機制研究”

R395.2

A

2095-7130(2016)06-326-329