抗VEGF藥物聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療增生高危期糖尿病視網(wǎng)膜病變療效探討

劉歷東

抗VEGF藥物聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療增生高危期糖尿病視網(wǎng)膜病變療效探討

劉歷東

目的 探討應(yīng)用抗VEGF藥物玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝治療增生高危期糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療效果。方法 選取我院2015 年1月～2016年5月收治的增生高危期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者20例（22眼），注射后7～10 d或者玻璃體清晰時(shí)開始進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝治療，對(duì)全部患者的治療效果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組患者經(jīng)治療后視網(wǎng)膜滲漏明顯減輕，玻璃體積血在注藥1周即有部分吸收，玻璃體積血完全吸收平均（8.5±2.3）周。視力提高大于3行的14只眼，提高1～3行的5只眼，視力無明顯改善的3只眼，總有效率86.36%。視網(wǎng)膜新生血管消退時(shí)間平均（10.6±3.5）周。本組患者平均注射藥物次數(shù)（1.5±0.5）次，全部患者均未出現(xiàn)與注藥相關(guān)的眼部并發(fā)癥。結(jié)論 抗VEGF藥物聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療增生高危期糖尿病視網(wǎng)膜病變具有較高療效和安全性，但還需要更長期的觀察。

抗VEGF；全視網(wǎng)膜光凝；增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）是工作年齡人群最常見的致盲性眼病，視網(wǎng)膜新生血管是增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變繼續(xù)進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，機(jī)體血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平增高在視網(wǎng)膜新生血管產(chǎn)生中起到重要作用[1-3］。本研究目的是探討抗VEGF聯(lián)合激光治療可以作為PDR 伴隨視網(wǎng)膜新生血管的治療方法，減緩PDR進(jìn)展對(duì)眼部的損害。

1　資料與方法

1.1一般資料

依據(jù)我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014）[4］，選取我院2015年1月～2016年5月確診的無視網(wǎng)膜激光和玻璃體腔注藥和玻璃體切除手術(shù)史的增生高危期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者20例（22只眼），男8例，女12例，年齡45～65歲，平均年齡（53.2±4.6）歲；糖尿病病程6～16年，平均病程（9.3±5.1）年。1型糖尿病患者2例2只眼，2型糖尿病患者18例20只眼。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 控制血糖及糖化血紅蛋白，控制血壓，除外有外眼炎癥如結(jié)膜炎，角膜炎和嚴(yán)重的瞼緣炎癥等玻璃體內(nèi)注射的禁忌癥。進(jìn)行全面的眼科檢查，包括最佳矯正視力，眼壓，裂隙燈，間接眼底鏡，眼底照相，光學(xué)相干斷層掃描（OCT），眼底血管熒光造影，眼部B超。

1.2.2雷珠單抗玻璃體腔注射 所有患者治療前需簽署治療同意書，交待Lucentis玻璃體腔注射可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。注射前一天抗生素眼藥水點(diǎn)眼，注射要求在手術(shù)室無菌條件下進(jìn)行，注射前表面麻醉，結(jié)膜囊眼瞼緣使用稀釋的聚維酮碘消毒，注射劑量為0.5 mg，鋪無菌孔巾，有晶體眼睫狀體平坦部角膜緣后4 mm，無晶體眼3.5 mm，術(shù)后抗生素及糖皮質(zhì)激素眼藥水點(diǎn)眼1周，每日4次，預(yù)防感染。

1.2.3視網(wǎng)膜光凝治療 雷珠單抗0.5 mg玻璃體內(nèi)注射后7～10 d或者玻璃體出血吸收變得清晰時(shí)開始進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝治療，應(yīng)用LUMENIS NOVUS Spectra 532 nm眼底激光器進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝治療，全視網(wǎng)膜光凝由一位醫(yī)師完成。

1.2.4療效判定 對(duì)患者的最佳矯正視力、玻璃體積血吸收、視網(wǎng)膜新生血管（NVE）和視盤新生血管（NVD）消退的時(shí)間進(jìn)行比較。玻璃體積血吸收完全的時(shí)間被定義為可見到視網(wǎng)膜主要的大血管、視盤及至少3個(gè)象限周邊視網(wǎng)膜可以進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝治療。NVE 和NVD的消退時(shí)間是按照治療以前FFA提示熒光素滲漏到熒光素滲漏消退時(shí)間。

2　結(jié)果

2.1視力

術(shù)后視力提高大于3行的14只眼，提高1～3行的5只眼，視力無明顯改善的3只眼，總有效率86.36%。

2.2玻璃體積血吸收和視網(wǎng)膜新生血管消退時(shí)間

全部患者均未出現(xiàn)與注藥相關(guān)的并發(fā)癥，雷珠單抗玻璃體內(nèi)注射1周可見部分吸收，玻璃體積血完全吸收平均（8.5±2.3）周。視網(wǎng)膜新生血管消退的時(shí)間平均（10.6±3.5）周。在隨訪過程中有2只眼因復(fù)發(fā)玻璃體積血行玻璃體切除手術(shù)治療。本組患者在首次注射聯(lián)合激光治療后的3個(gè)月有7只眼復(fù)發(fā)的視網(wǎng)膜新生血管伴有少量的周邊視網(wǎng)膜出血，重復(fù)注射后出血吸收。

3　討論

視網(wǎng)膜新生血管的產(chǎn)生是由于視網(wǎng)膜缺血缺氧繼而使VEGF大量釋放到玻璃體腔，VEGF是刺激血管滲漏和內(nèi)皮細(xì)胞增殖的重要因素，明顯增高的VEGF水平在視網(wǎng)膜新生血管產(chǎn)生中起到重要作用，阻斷VEGF可以使新生血管消退，促進(jìn)玻璃體積血吸收[5-6］。研究證實(shí)玻璃體腔雷珠單抗注射聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝治療增生高危期PDR及其并發(fā)癥如玻璃體積血、視盤新生血管，視網(wǎng)膜新生血管、黃斑水腫的有效性，能夠加快玻璃體積血的吸收，使視網(wǎng)膜新生血管消退，同時(shí)視力得到明顯提高。在大概7.5個(gè)月隨訪中，與治療前比較最佳矯正視力從0.02提高到0.5。

本組病例研究發(fā)現(xiàn)第一次注射聯(lián)合激光治療后出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管復(fù)發(fā)病例，需要重復(fù)注射，主要考慮仍然存在無灌注區(qū)和PRP 的治療不充分，規(guī)律性隨訪復(fù)查，必要時(shí)重復(fù)注射雷珠單抗和補(bǔ)充視網(wǎng)膜光凝是非常必要的。本組病例有3只眼進(jìn)行了玻璃體切除手術(shù)治療，2只眼是玻璃體粘稠，積血吸收緩慢，1只眼PDR進(jìn)展出現(xiàn)牽拉性視網(wǎng)膜脫離。也有文獻(xiàn)報(bào)道抗VEGF藥物成分有誘導(dǎo)纖維化和增加玻璃體視網(wǎng)膜牽拉的作用，個(gè)別病例由于玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗使已經(jīng)存在的纖維血管組織牽拉進(jìn)展成為牽拉性視網(wǎng)膜脫離[7-8］。所以在注藥前和以后的隨訪中眼部超聲檢查必不可少，術(shù)前充分判斷玻璃體視網(wǎng)膜粘連程度，術(shù)后仔細(xì)檢查玻璃體視網(wǎng)膜牽拉情況，必要時(shí)行玻璃體切除手術(shù)治療。

綜上所述，眼部各項(xiàng)檢查及視力的明顯改善能夠證實(shí)玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合PRP治療增生高危期糖尿病視網(wǎng)膜病變是可選擇治療方法，是對(duì)單純PRP治療的有效補(bǔ)充。本次研究有一定的局限性，樣本量相對(duì)較小，隨訪時(shí)間較短，需要進(jìn)一步長期觀察研究證實(shí)治療效果，同時(shí)也要關(guān)注藥物可能存在的眼部副作用。

[1]張娟，賈立川，孔玉紅，等. 全視網(wǎng)膜光凝術(shù)聯(lián)合藥物治療糖尿病視網(wǎng)膜病變對(duì)患者血清VEGF及CysC水平的影響[J］. 臨床合理用藥雜志，2015，8（7A）：149-150.

[2]邱旺健. 全視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合藥物治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床療效分析[J］. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，37（4）：459-460.

[3]姚琳，胡瑋婷. 藥物聯(lián)合激光光凝治療糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫的療效評(píng)價(jià)[J］. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015，44（12）：1603-1604.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組. 我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）[J］.中華眼科雜志，2014，50（11）：851-865.

[5]陳聰. 雷珠單抗在治療新生血管性青光眼中的作用[D］. 鄭州：鄭州大學(xué)，2014：5-17.

[6]馬寶寶. 玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗在非嚴(yán)重性增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體積血治療中的效果觀察[D］. 鄭州：鄭州大學(xué)，2015：5-18.

[7]Arevalo JF，W u L，Sanchez JG，et al. Intravitreal bevacizumab （Avastin）for proliferative diabetic retinopathy: 6-months follow-up[J］. Eye （Lond），2009，23（1）：117-123.

[8]陳振文. 激光光凝聯(lián)合藥物治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效觀察[D］. 南寧：廣西醫(yī)科大學(xué)，2013：6-16.

In trav itrea l An ti-VEGF Combined with Panretina l Photocoagu lation in the TreatMent of High-risk Proliferative Diabetic Retinopathy

LIU Lidong Department of Ophthalmology， The Affliated Hospital of Inner Mogolia Medical University， Huhhot Inner Mogolia 010050， China

Objective To discuss the eff cacy of intravitreal Ranibizumab injection combined with panretinal laser photocoagulation in patients with high-risk PDR. Methods From January 2015 to May 2016， study was conducted in 20 patients （22 eyes） with high risk PDR， who were treated with intravitreal Ranibizumab （0.5mg） followed by PRP when the peripheral vitreous became clear 7～10 days after injection. Retrospective analysis was made. Results A ll patients had odvious reduction in angiographic leakage and involution of retinal neovascularization （NV）. The vitreous hemorrhage showed a partial resolution as early as 1 week， clear up time was （8.5±2.3）weeks. The effective percentage was 86.36%. NVD and NVE regression was （10.6±3.5） weeks. Patients received an average of （1.5±0.5） injections. No ocular adverse events were observed following injections. Conclusion Anti-VEGF drugs combined with total retinal photocoagulation for the treatment of high risk diabetic retinopathy with high eff cacy and safety. But more long-term observations are needed.

Anti-VEGF， Panretinal laser photocoagulation， Proliferative Diabetic Retinopathy

R 587.2

A

1674-9308（2016）25-0083-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.25.050

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050