無肝素血液透析臨床應用護理體會

孫文英

無肝素血液透析臨床應用護理體會

孫文英

目的 總結無肝素血液透析在透析過程中的護理操作體會，以分析其安全性、有效性及注意事項。方法 選取2015年5月～2016年4月我科對合并出血的透析患者進行無肝素透析治療，并實施相應的護理干預，觀察其治療效果。結果 23例患者186例次無肝素透析治療中，按凝血程度分級標準：0級94例次，1級68例次、治療時間均達4 h，2級20例次、治療時間達3 h，所有患者血液透析治療期間及治療后均未發(fā)生出血加重或新的現(xiàn)象。結論 無肝素透析是安全、有效的治療方法。

無肝素血液透析操作；凝血預防；護理

常規(guī)血液透析需用肝素抗凝建立體外循環(huán)，但對活動性出血、圍手術期或高危出血傾向的患者透析卻有加重出血的危險，需行無肝素透析。但無肝素透析治療過程中最重要的并發(fā)癥就是發(fā)生體外循環(huán)凝血，不僅影響透析治療效果、造成患者血液丟失，還可引起醫(yī)療糾紛[1]。如何保障無肝素透析治療的順利完成，又能有效的預防和減少體外循環(huán)凝血的發(fā)生，是血透護理操作過程中重要問題，值得廣大醫(yī)務人員研究和探討。選取2015年5月～2016年4月我科對合并出血的透析患者進行無肝素透析治療，獲得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取合并出血或有嚴重出血傾向的血透患者23例進行研究：其中女性患者為15例，男性患者為7例，年齡26～72歲，平均年齡為（41.3±2.1）歲，其中多囊腎出血4例（反復多次出血），消化道出血2例，腦出血2例，手術、外傷、置管、鼻、牙齦、眼底出血、月經(jīng)期等15例，以上患者共實施無肝素血液透析186例次。

1.2 方法

1.2.1 使用費森4008B、金寶AK96透析機 透析器：威高F14、費森FX60。透析液流量500 ml/min，血流量220 ml/min以上，透析液溫度36.5～37℃。

1.2.2 透析器、管道預沖 生理鹽水500 ml+肝素鈉40 mg預沖排凈透析器管路內空氣，余液以100 ml/min泵速密閉循環(huán)30 min，設置超濾量150 ml，完成后再用生理鹽水500 ml沖洗吸附剩余的肝素，防止肝素進入體內，開始引血上機。

1.2.3 沖洗頻率 在血流量充足且患者耐受的情況下設置血流速度220～300 ml/min。透析過程中每間隔20～30 min在不停泵前提下泵前動脈端予生理鹽水150～200 ml沖洗透析器及血路管，沖洗頻率可按需要增減。

1.3 護理

1.3.1 透析前護理 （1）評估：透析前護理人員掌握患者病情、血常規(guī)、凝血功能、出凝血時間、 出血部位、出血量、血壓、心功能、神志等[2]生命體征情況及是否使用了止血藥物等，以利于制定透析治療方案。

（2）心理護理：患者對已存在的出血和無肝素透析技術是否會引起體外凝血往往有焦慮、恐懼等負面情緒，透前應認真、 耐心地做好心理疏導，講解無肝素透析的方法、經(jīng)驗和效果，使其從心理上獲得安全信任感，增強治療信心積極配合治療。

（3）血管通路準備：建立良好的血管通路，保證透析時有充分的血流量。高血流量是無肝素透析成敗的關鍵，以患者心臟可耐受為前提，盡可能的增加血流量。有研究發(fā)現(xiàn)將血流量控制在250～300 ml/min，能有效降低凝血的發(fā)生率[3]。

1.3.2 透析中護理 （1）妥善固定好穿刺針、穿刺側肢體、管路，保持血管通路暢通，避免肢體彎曲、管路打折、受壓影響血液流量，引起凝血。

（2）定時用生理鹽水沖洗透析器管路、監(jiān)測凝血狀況：目的在于檢查透析器管路凝血情況以及適時中斷治療，從而減少凝血的發(fā)生，降低患者失血的危險；還可以干擾凝血塊的形成減少凝血[4]。沖洗的時候要注意防止空氣進入，避免空氣進入透析器是保證無肝素透析完成的關鍵之一。每次沖洗后檢查濾器纖維有無黑色線條，管路、動、靜脈壺是否出現(xiàn)血凝塊，管路連接是否緊密牢固。仔細觀察透析器及血路管中的血液情況，包括是否分層，血液顏色是否變深，跨膜壓和靜脈壓是否進行性升高[5]，如發(fā)現(xiàn)有血凝塊附于動脈壺壁上，不要敲打，以防止血凝塊堵塞透析器，嚴重凝血患者必須終止透析。沖洗進入患者體內的生理鹽水總量要計算到超濾量中加以清除。

（3）監(jiān)測患者的生命體征及病情變化：在無肝素血液透析過程中，應密切關注患者病情變化，詳細記錄血壓、脈搏、呼吸以及沖洗透析器和管路的入水量及凝血情況，發(fā)現(xiàn)病情變化及時對癥處理。對于禁食的患者，特別是有糖尿病使用胰島素的患者要監(jiān)測血糖，必要時靜注高滲葡萄糖[6]。注意 觀察患者出血情況，一旦發(fā)現(xiàn)原有出血加重或出現(xiàn)新的出血，應立即向醫(yī)生匯報及時處理。

（4）及時處理機器報警：護士熟悉機器的性能，堅守工作崗位。掌握各種報警的處理方法，發(fā)現(xiàn)報警及時、正確解決，嚴禁停泵。血液透析過程中，如出現(xiàn)停泵不能馬上解決的緊急情況，應先行用生理鹽水手動泵靜脈回血。

（5）在進行無肝素透析時原則上避免輸血、脂肪乳、血漿等膠體物質，增加血液黏稠度，易引起凝血。如病情需要可在另外一側肢體的外周血管輸入[7]。

1.3.3 透析后的護理 透析結束采取密閉式回血方法。如有凝血傾向，可采用連續(xù)不停泵回血方式：血泵不停，迅速斷開動脈端管路與內瘺針，連接生理鹽水回血。在回血時不可拍、敲打透析器，避免血凝塊脫落堵塞靜脈壺。操作結束后要總結記錄透析器和管路的凝血情況、實際超濾量以及患者的生命體征變化等，為制定下一次無肝素透析治療方案提供參考依據(jù)。

1.4 療效標準

透析管路及透析器凝血程度分級標準：（1）0級：無凝血且透 析器僅數(shù)條纖維凝血；（2）1級：透析器束狀凝血且動靜脈小壺壁 有輕微凝血；（3）2級：為近半數(shù)纖維凝血且動靜脈小壺壁有凝血塊；（4）3級：透析器和管路完全堵塞，需要更換透析器及管路或提前下機[8]。

2 結果

23例患者186例次無肝素透析治療中，按凝血程度分級標準：0級94例次，1級68例次、治療時間均達4 h，2級20例次、治療時間達3 h，3例次因血流量低于180 ml/min、應用大量止血藥、高凝等原因而發(fā)生透析器凝血現(xiàn)象，透析治療不足3 h提前下機，1例次透析治療2 h更換透析器管路。所有患者血液透析治療期間及治療后均未發(fā)生出血加重或新的現(xiàn)象。

3 小結

無肝素透析已經(jīng)廣泛的應用與臨床中，但是優(yōu)于該治療方式會導致患者出現(xiàn)體外循環(huán)凝血障礙，增加透析風險，因此為了更加順利的完場無肝素透析治療，需要在治療的過程中予以相應的護理干預，通過對患者的心理、治療、并發(fā)癥以及藥物等方面實施相應的護理干預，可以有效的提高患者的治療效果，并且通過對本文的23例患者無肝素透析治療的觀察總結：發(fā)現(xiàn)對透析器、管路用肝素進行預沖、浸泡一定時間、定時的鹽水沖洗以及恒定的高血流量、透析液適合的溫度等條件，能完成臨床所需要的無肝素透析治療，對合并出血或有嚴重出血傾向的急慢性腎衰竭患者使用無肝素透析是安全、有效的治療方法。

總之，在進行無肝素血液透析的過程中，應根據(jù)患者的具體情況制定相應的護理措施，需要護理人員具有高度的責任心和心理素質，嚴格按照相關操作方式進行操作，進而保障血液透析可以順利完成。

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[3] 蔣優(yōu)娣. 無肝素血液透析臨床護理體會[J]. 黑龍江醫(yī)學，2014，38（10）：1210-1211.

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[6] 江飛，夏燕. 27例尿毒癥并上消化道出血患者實施無肝素血液透析的護理分析[J]. 中外醫(yī)學研究，2015，13（2）：61-62.

[7] 劉瑞珠，陳玉卿，張儀. 無肝素透析的護理[J]. 北方藥學，2013，10（1）：126-127.

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Clinical Application of Non-heparin Hemodialysis Nursing

SUN Wenying Hemodialysis Room, Traditional Chinese Medicine Hospital of Suining County in Xuzhou City, Suining Jiangsu 221200, China

Objective To summarize the experience of nursing operation in the process of hemodialysis without heparin hemodialysis, to analyze its security, effectiveness and matters needing attention. Methods From May 2015 to April 2016, we performed non heparin dialysis therapy on the patients with hemorrhage in our department, and the implementation of the corresponding nursing intervention, observe its therapeutic effect. Results 23 patients, 186 cases were treated with heparin free dialysis, grading according to the degree of blood coagulation: 0 grade of 94 0 cases, 1 grade of 68 cases, treatment time were up to 4 h, 20 cases of 2 grade, treatmenttime of 3 h, there was no aggravation of bleeding or new phenomenon in all patients during hemodialysis treatment and after treatment. Conclusion Heparin free dialysis is a safe and effective treatment method.

Non-heparin hemodialysis operations, Prevention of blood coagulation, Care

R473

A

1674-9308（2016）32-0263-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.32.153

江蘇省徐州市睢寧縣中醫(yī)院血液透析室，江蘇 睢寧221200