試析疾病編碼的影響因素及改進措施

董艷紅　陳秀芳　馮夢瑤　季宏波　趙莉　汪寧寧

試析疾病編碼的影響因素及改進措施

董艷紅陳秀芳馮夢瑤季宏波趙莉汪寧寧

目的 本文針對疾病編碼正確性的影響因素進行初步探討，并有針對性地提出改進措施。方法 根據(jù)醫(yī)院病案管理工作實際結合醫(yī)院病案對疾病編碼的影響因素進行分析。結果 影響臨床醫(yī)生的主要影響因素主要為錯誤診斷、不準確填寫病案首頁等，編碼人員由于不具備豐富的臨床知識、對于電腦編碼庫依賴過度等因素影響了疾病編碼的正確性。編碼人員應在臨床基礎知識學習及專業(yè)水平方面不斷提高，臨床醫(yī)生應對疾病編碼的分類原則全面了解等都是改進編碼準確性的主要措施。結論 疾病編碼的準確性需要臨床醫(yī)生、病案編碼人員的細致工作及規(guī)范管理，準確的疾病編碼對于有效利用醫(yī)院病案具有十分重要的作用。

疾病分類編碼；病案管理；改進措施

在國際醫(yī)學交流中，國際疾病分類是一種十分重要的手段，也是醫(yī)療管理統(tǒng)計的重要基礎。臨床醫(yī)療資料的獲取主要是通過疾病分類編碼，這是病案管理中不可或缺的一項內(nèi)容，在臨床研究、教學及醫(yī)療質(zhì)量控制中具有十分重要的地位。我國疾病分類目前主要采用國際疾病ICD-10分類，根據(jù)病因及解剖部位，并與其它方法相混合的一種軸心分類法，屬于具有較強知識性及專業(yè)性的一個分類系統(tǒng)。但在臨床中因很多因素對ICD-10編碼的準確性產(chǎn)生不利影響，也對控制醫(yī)療質(zhì)量具有嚴重影響[1］。本文分析了臨床中的常見問題及其影響因素，并與工作經(jīng)驗相結合有針對性地提出相應的改進措施。

1　ICD-10編碼準確性的影響因素

1.1臨床醫(yī)生因素

因臨床醫(yī)生不具有學習ICD分類知識的經(jīng)歷，對ICD編碼知識缺乏了解，這將對ICD編碼的準確性產(chǎn)生十分不利的影響[2］，主要體現(xiàn)：（1）主要診斷選擇不正確。諸如根據(jù)疾病編碼原則，先心、室間隔缺損的主要診斷應選擇對生命具有最大危害，費用最高及最長住院時間的疾病[3］；（2）不具有完整的出院診斷。填寫沒有按照病因+病理+部位+臨床表現(xiàn)的國際標準要求，諸如肺炎、胸膜炎、心梗等診斷比較籠統(tǒng)，因病因及解剖部位診斷不足，分類時沒有分到籠統(tǒng)組，此類資料具不具有良好的可利用性；（3）顛倒主、次診斷。一些臨床醫(yī)生為提高治愈率，將上消化道出血癥狀作為主要診斷，而十二指腸球部潰瘍作為次要診斷。在實際中根據(jù)編碼原則，主要診斷應選擇十二指腸球部潰瘍伴出血；（4）病案首頁沒有準確填寫。對首頁中沒有或未詳細填寫“損傷或中毒的外部原因”，諸如只寫摔傷、車禍，沒有注明摔傷背景，及發(fā)生車禍具體情況等，編碼人員不能按照外因進行分類；（5）“術后”診斷濫用[4］。諸如因結腸癌手術患者，按照“術后腸粘連”住院進行治療，臨床醫(yī)生主要診斷“結腸癌術后”，編碼人員如果不能對病歷詳情進行查閱，就不能進行正確編碼。

1.2編碼人員因素

（1）不具有豐富的臨床知識。各級醫(yī)院盡管設置病案專業(yè)時間較長，但規(guī)范性管理重視程度不夠。過去我國缺乏健全的病案管理教育體制，醫(yī)學院校也沒有設置該專業(yè)。因此，很多醫(yī)院都是由護士或其它專業(yè)轉行從事病案工作，不能掌握臨床知識及ICD分類編碼原則方法[5］，進而對編碼準確性產(chǎn)生不利影響；（2）對編碼庫過于依賴。部分編碼人員對于ICD分類編碼庫過于依賴，只根據(jù)此對編碼進行查找。在臨床實際中，我國很多醫(yī)院不具有健全規(guī)范的ICD分類編碼庫，醫(yī)院編碼人員維護ICD分類數(shù)據(jù)庫的意識較低，導致應用ICD編碼不準確；（3）不具有較強的責任心。在診斷不準確或編碼疑難時，不對病歷進行仔細查閱，與臨床醫(yī)師溝通不及時，為完成工作而草率編碼[6］，對編碼準確性產(chǎn)生直接影響；（4）需較大的工作量。隨著醫(yī)院的快速發(fā)展，住院病歷也逐年增加，而很多醫(yī)院醫(yī)生都習慣在月底才向病案室交送患者的出院病歷，這將增大編碼人員的工作壓力，錄入完全根據(jù)醫(yī)生書寫診斷，沒有時間核對病案記錄或對其診斷的不準確進行彌補，進而對編碼準確性產(chǎn)生影響。

2　疾病編碼的改進措施

（1）加強培訓臨床醫(yī)生，使其掌握ICD-10分類原則，并在診斷書寫時提高規(guī)范準確性；（2）使編碼人員不斷提高專業(yè)素質(zhì)[7］。主要通過學習臨床基礎知識，提高業(yè)務水平，對ICD-10分類原則正確理解，查閱工具書的方法掌握熟練，使疾病分類更為準確，以確保統(tǒng)計數(shù)據(jù)的真實可信。提高責任心，不只是依靠現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫，對診斷有疑問或不明確時，應認真查閱病歷，及時與醫(yī)生溝通，進而對不規(guī)范的診斷進行糾正[8］。定期參與疾病編碼有關培訓使知識得到更新，并與同行進行交流時，使業(yè)務能力不斷提高。

3　結語

綜上所述，隨著醫(yī)院的不斷發(fā)展，在臨床科研及教學中疾病編碼的作用日益重要，近年來很多醫(yī)學院校設置了該專業(yè)，隨著不斷重視病案管理并使其規(guī)范，對疾病編碼也需要更高的準確性，在與國際學術交流過程中，疾病編碼的準確也具有無可比擬的重要作用。

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Analysis on the Influence Factors and Im prove Ment Measures of Disease Coding

DONG Yanhong CHEN Xiufang FENG Mengyao JI Hongbo ZHAO Li WANG Ningning Medical Records Statistics Room， Heilongjiang Provincial Hospital， Harbin Heilongjiang 150036， China

Ob jective In this paper， This paper makes a preliminary study on the inf uencing factors of the correctness of the disease coding， and putsforward some improvement measures. Methods According to the actual situation of hospital medical record management， the inf uence factors of the disease code were analyzed. Resu lts The diagnostic error， not accurate and complete medical record homepage are m ain factors influencing clinician， does not have the rich clinical know ledge， rely on computer code library too much are main factors affecting the personnel code. Coding personnel should be improved in the clinical basic know ledge learning and professional level. The main measures to improve the coding accuracy are the understanding of the classification principle of the disease codes and so on. Conclusion The accuracy of disease coding can not be separated from the detailed work and standardized management of clinical doctors and medical record coding personnel. Accurate disease coding plays a very important role in the effective use of hospital medical records.

Disease classif cation coding， Medical record management，Improvement measures

R 197.3

A

1674-9308（2016）25-0020-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.25.011

黑龍江省醫(yī)院病案統(tǒng)計科，黑龍江 哈爾濱 150036