升降散臨證心得※

李　莉　朱慶文

（1　北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院急診科，北京　100700；2　北京中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，北京　100029）

?

升降散臨證心得※

李莉1朱慶文2

（1北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院急診科，北京100700；2北京中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，北京100029）

摘要：升降散原為溫病所設(shè)的名方，久傳于世，可應用于外感及內(nèi)傷雜病，因其組成精妙，療效顯著而應用廣泛，受歷代醫(yī)家推崇。筆者從氣機升降的理論角度探討分析升降散，談談臨證心得體會。升降散病機關(guān)鍵為三焦火熱內(nèi)郁、氣機失暢，其辨證應用的重點在于氣機升降失常，其愈病的機理在于“升降”二字，是以氣機升降失調(diào)為治療出發(fā)點，故疏通氣機、調(diào)節(jié)氣機升降為治療關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：升降散；氣機升降；臨證

名方升降散傳之于世，啟迪世人，其方雖為溫病而設(shè)，但可應用外感及多種內(nèi)傷雜病，由于其療效相當，組成精良，受到歷代醫(yī)家推崇。筆者將從氣機升降理論的角度來探討分析升降散。

1　名方升降散

升降散是中醫(yī)治療溫病的名方，對于它的出處世人頗具爭議，多數(shù)人認為此方是出自于楊栗山所著的《傷寒瘟疫條辨》或出自于明代醫(yī)家張鶴騰編著的《傷暑全書》，而筆者認為事實并非如此。經(jīng)考證，根據(jù)邵雷等[1]文獻研究目前認為升降散是源自并首載于明代龔廷賢的《萬病回春·卷二·瘟疫》中的“內(nèi)府仙方”。龔廷賢，字子材，號云林，其父為明代太醫(yī)院的御醫(yī)，故龔氏父子深受太醫(yī)院的影響，他們的著作中除了家傳方及前代醫(yī)家的名方外，還收錄了大量太醫(yī)院的方子，而內(nèi)府之意即為皇宮，故可推測升降散其實是出自明代太醫(yī)院之方。隨后由清代陳良佐收錄于著作《二分晰義》中，改分量變服法并更名為賠賑散，用治溫病，服者皆愈，以為當隨賑濟而賠之也。楊栗山（又名楊璇，字玉衡）發(fā)現(xiàn)此方，將賠賑散收錄于《傷寒瘟疫條辨》并更名為升降散，該方受到楊栗山的推崇，強調(diào)了實用性及重要性，并將升降散推為治療瘟疫的方子之首。在楊栗山的強烈推薦下，升降散倍受歷代醫(yī)家的重視。葉霖增訂張鶴騰的《傷暑全書》時將楊栗山著作中的升降散一方收錄其中，故升降散又見于《傷暑全書》。楊栗山在《傷寒瘟疫條辨》中將升降散所適證候歸納為四大方面：其一為火熱閉阻、無機外達；其二為火熱煎灼、筋脈攣縮；其三為火熱奔迫、奪路而逃；其四為火熱盛極、內(nèi)擾心神。升降散本為瘟疫而設(shè)，其病機總屬三焦火熱內(nèi)郁、氣機失暢，其辨證應用的關(guān)鍵在于氣機升降失常。故凡三焦，如咽喉、肌膚、頭面、胸膈、脘腹等處，風痰、濕熱、熱毒瘀滯，與氣機升降失調(diào)互為因果而產(chǎn)生的病證，均可用升降散治之。根據(jù)方子組成可看出該方功效為辛涼宣透、升清降濁、攻下逐瘀。

2　從氣機升降理論的角度看升降散

氣機的升降出入是生命存在的根本。升，謂上升，是升其清陽之氣；降，謂下降，是降其濁陰之氣；升與降是對立的兩個方面。氣的升降出入運動一旦停止，就意味著生命的終結(jié)。故《素問·六微旨大論》中云：“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！比说纳顒邮峭ㄟ^臟腑之氣的運動而體現(xiàn)的，臟腑之氣的升、降、出、入是功能活動的根本機理，正如《素問·刺禁論》中所言：“臟有要害，不可不察。肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！惫玛幉簧?，獨陽不長，陰陽之氣的升降平衡，促使人體臟腑保持正常的生理功能狀態(tài)，五臟在氣機活動中有著重要作用。在五臟六腑之中，肝升肺降是氣機升降的關(guān)鍵，而脾胃為氣機升降的中樞樞紐。朱丹溪在《格致余論》中提出了五臟升降的理論：“脾具坤靜之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地交之泰?！备鶕?jù)古人理論及經(jīng)驗，筆者認為可將五臟升降歸為三方面：①脾胃升降相因：脾胃為氣機升降運動的中樞，“中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也”。脾胃同居于中焦，通達上下，為整體氣機升降斡旋之中樞，無論心肺之氣下降或肝腎之氣上升，都離不開中焦脾胃的斡旋傳輸?！杜R證指南醫(yī)案》中說明了脾升胃降：“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和?！薄捌橹?，胃為之市”指出了人體消化活動是在脾的主管指派作用下，胃腸不斷地接納新的飲食，消化吸收其中的精華并轉(zhuǎn)運至全身利用，同時將不能利用的食物殘渣清除體外，在此過程中，脾對其中的精華升布全身，胃腸對其糟粕向下傳送排出體外?！扒尻柍錾细[，濁陰出下竅，清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽實四肢，濁陰歸六腑?！比缙⑽干凳С?，則清陽之氣不能敷布，后天之精不能歸藏，飲食清氣不能吸收，廢物不能排除，會出現(xiàn)一系列臨床癥候，正如《素問·陰陽應象大論》所云：“清氣在上，則生飧泄，濁氣在上，則生脹”，而出現(xiàn)脘腹脹滿、泄瀉不止、嘔吐、呃逆、內(nèi)臟下垂等癥狀。②肝升肺降協(xié)調(diào)：“肝生于左，肺藏于右”，肝位于下焦，氣機從左側(cè)上升，肺居于上焦，從右側(cè)下降。肝氣之升可以助肺氣肅降，亦可疏泄調(diào)暢氣機，促進津液代謝，疏通脾胃功能，輔助心火并可開啟腎陽而升發(fā)元氣；而肺之肅降可制約肝氣之升，參與并影響氣機運動及水液代謝。故肝肺氣機升降失常，則氣血運行失常，可導致各種氣血相關(guān)病癥的發(fā)生。③心腎升降相濟：“心部于表，腎治于里”，心居于膈上，在上者必然下行，溫煦于腎；腎居于下焦，在下者必升，腎陰向上滋養(yǎng)于心，從而維持心腎正常的氣機升降規(guī)律及心腎之間的陰陽水火相互既濟的協(xié)調(diào)關(guān)系。從氣機升降的角度分析升降散，首先應分析它的組方構(gòu)成。升降散是由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、米酒及蜂蜜6味藥物組成。其中是以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，米酒為引，蜂蜜為導。楊栗山在書中記到：“蓋取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣”[2]。升降散組成雖僅有6味藥，卻方小力專、配伍精妙，其中寓意著氣機升降出入的理念，臨床醫(yī)生對其應用深有體會。如蔣燕等[3]將該方的配伍特點總結(jié)為三點：一為辛涼宣透、寒溫并用；二為升清降濁、調(diào)暢氣機；三為解毒逐穢、活血化瘀。其中，僵蠶味咸、辛，性平，氣薄輕浮而升，為陽中之陽，可以祛風除濕、清熱解郁、消痰散結(jié)，從治膀胱相火，引清氣上朝于口，散逆濁結(jié)滯之痰，辟一切邪氣。蟬蛻性味咸寒，可祛風解痙、發(fā)散風熱、透發(fā)麻疹、清熱解毒、退翳明目。僵蠶與蟬蛻兩藥相配伍，走氣分，可祛風解痙、散風熱、宣肺氣，升陽中之清陽。姜黃乃味辛苦、性溫之品，主要為破血、行氣，入肝脾二經(jīng)，善理血中氣滯，善破血瘀氣結(jié)，其可行氣散郁，通過辛苦發(fā)散之性加強透郁熱的作用。大黃上下通行，亢盛之陽非此莫抑，引亢陽下行；姜黃與大黃兩藥相合蕩積行瘀、清熱解毒，降陰中之濁陰。黃酒、蜂蜜又可使藥性通達上下內(nèi)外。兩兩相伍，一升一降，可使陽升陰降，內(nèi)外通和。在藥物用量上，總體是以大黃用量最多，其次為僵蠶及蟬蛻次之，姜黃用量最少。

3　臨證心得體會

案1痤瘡：患者黃某，女性，33歲。2015年3月初診，面部痤瘡3年余，反復難愈，此起彼伏，每逢月經(jīng)期亦經(jīng)血色紅量多，平素手腳易冰涼，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)，辨證為火熱內(nèi)郁、氣機失常，方用升降散加減，治法為辛涼宣透、調(diào)理氣機，具體藥物如下：僵蠶12 g，蟬蛻6 g，姜黃6 g，大黃5 g，丹參18 g，金銀花12 g，連翹12 g，桂枝12 g。連續(xù)用藥4周后復診，痤瘡基本平復，手腳溫，月經(jīng)常。

案2發(fā)熱：患者夏某，男性，58歲。2015年10月初診，膀胱癌術(shù)后放療2年余，平素激素治療，現(xiàn)間斷性發(fā)熱兩月余，西醫(yī)治療無效，試過中醫(yī)滋陰退熱、清熱解毒等療法均無效，此次就診可見：患者易勞累，神疲身懶，稍微行走即氣短，平素白天夜晚均大汗出，每日發(fā)熱均從上午十點開始至下午自然褪去，口渴甚，時口苦，情緒抑郁，易緊張焦慮，大便干，三日一行，舌質(zhì)暗紅苔黃膩，脈弦細數(shù)，辨證為濕熱內(nèi)郁、氣機不暢，治法為清熱利濕、升清降濁、調(diào)暢氣機，方用升降散合龍膽瀉心湯加減，具體藥物如下：白僵蠶12 g，蟬蛻9 g，姜黃8 g，大黃15 g，梔子12 g，龍膽草15 g，清半夏12 g，陳皮9 g，連翹12 g，當歸15 g，澤瀉15 g，玉竹12 g，烏藥9 g，香附9 g，赤芍15 g，生黃芪20 g，黨參20 g，丹參15 g。用藥5付后發(fā)熱頻率明顯減少，經(jīng)治療2月后，未再見發(fā)熱。

按：兩個醫(yī)案的共通點在于火熱內(nèi)郁、氣機升降失常。痤瘡乃肺胃積熱，熱毒壅盛，濕熱上攻，內(nèi)不得通，外不得泄導致，患者反復發(fā)作痤瘡，舌質(zhì)紅而苔薄黃，經(jīng)血色紅而量多均為熱毒內(nèi)蘊的表現(xiàn)，且四肢冰涼乃氣機不暢、不能通達四肢而引起的，故其病機特點即為火熱內(nèi)郁、氣機升降失常，方用升降散加減可達良好的效果；第二個病例較為復雜，虛實夾雜，實則有濕有熱有瘀，虛則氣陰兩虛，患者情緒長時間抑郁，存在肝氣郁結(jié)、氣機不暢，同時濕熱血瘀內(nèi)結(jié)于體內(nèi)，影響氣機正常升降運動，從而加重氣機的升降失常，故治療上升清降濁、清熱化濕、疏肝理氣為法，升陽中之清陽，降陰中之濁，一升一降，內(nèi)外通和，熱自然而退。同時該患者久病，存在氣陰兩虛的問題，故在用藥配伍上需注意益氣養(yǎng)陰。綜上病案可看出，只要抓住病機特點“火熱內(nèi)郁、氣機升降失?！?，即可應用升降散，且療效極佳。

氣機升降運動的規(guī)律總是在上者宜降，在下者宜升。升降失常的基本治療原則是在于恢復升降協(xié)調(diào)、陰陽平衡有度，“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。具體的治則治法應根據(jù)病位及病變的趨勢而定，故《內(nèi)經(jīng)》指出“病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，傍取之”；《素問·至真要大論》：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)”等等。而升降散究其組方，雖為溫病而設(shè)，其四藥相伍，既無明顯寒熱偏勝之性，又無補泄偏勝之弊，寒溫并用，宣通三焦，使氣血條達，只要氣機升降失常之病證，不論虛實寒熱，都可以應用升降散來調(diào)節(jié)臟腑氣機。升降散愈病的機理在于“升降”二字，是以氣機升降失調(diào)為治療出發(fā)點，病位涉及三焦，使用范圍廣泛，“百病生于氣”，“氣亂則病”，“氣治則安”，不論什么病或什么治療階段，予以疏通氣機、調(diào)節(jié)氣機升降都是非常重要的治療手段。故在臨床應用中尤氣機升降失常之病證，升降散療效顯著。

參考文獻

[1]邵雷，張俐敏.升降散源流正誤[J].中醫(yī)學報，2011，26（1）:50-51.

[2]宋乃光，張曉梅校注.楊栗山原著.傷寒瘟疫條辨[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：117.

[3]蔣燕，趙軍.升降散辨析[J].北京中醫(yī)藥大學學報，2004，27（5）：7-9.

Clinical Experience of Shengjiang Powder

LI Li1, ZHU Qingwen2
(1. Emergency Department, Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100700, China; 2. Basic Medical College, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China)

Abstract:Shengjiang powder is famous formula in treating exogenous and internal injuries of diseases. Because of a better composition, it achieves a satisfactory clinical effect. Ancient Chinese medicine doctors recommended the prescription to treat diseases. We discussed the clinical experience of Shengjiang powder from the ascending and descending of qi activity. Impairment by endogenous fire of the Sanjiao and ascending and descending disorder of qi activities are the pathology of Shengjiang powder. The main pathogenesis is the disorder of ascending and descending of qi activities. So regulating the ascending and descending of qi activity is the point of the treatment.

Keywords：Shengjiang powder; ascending and descending disorder of qi activities; clinical experience

收稿日期：（本文編輯：李海燕本文校對：朱慶文2015-12-23）

基金項目：※國家中醫(yī)藥管理局國醫(yī)大師孫光榮傳承工作室項目

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.06.024

文章編號：1672-2779（2016）-06-0054-03