玻璃體腔注射雷珠單抗輔助治療新生血管性青光眼的臨床療效觀察

王美菊

玻璃體腔注射雷珠單抗輔助治療新生血管性青光眼的臨床療效觀察

王美菊

目的評(píng)價(jià)玻璃體腔注射雷珠單抗輔助治療新生血管性青光眼的臨床療效。方法選取我院2013年8月～2014年12月收治的新生血管性青光眼20例20眼，根據(jù)患者眼壓、UBM、房角檢查結(jié)果進(jìn)行新生血管性青光眼分期，玻璃體腔注射雷珠單抗，部分病例進(jìn)一步針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝治療，觀察患者的虹膜及房角新生血管消退情況、眼壓、視力情況，隨訪6個(gè)月。結(jié)果20眼中有16例為2期新生血管性青光眼，有4例為3期新生血管性青光眼，玻璃體腔注射Lucentis 2～7 d后，8例8眼虹膜和房角新生血管完全消退，10例10 眼2周后新生血管完全消退，術(shù)后隨訪6個(gè)月，20例18眼虹膜及房角均未見新生血管復(fù)發(fā)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，20眼中有16眼無需加用抗青光眼藥物，眼壓＜21 mm Hg，位于正常范圍，有效率為80.00%；4眼加用2種抗青光眼藥物，眼壓＜21 mm Hg。術(shù)后6個(gè)月時(shí)20眼中16眼視力較術(shù)前有不同程度提高，2眼視力無明顯變化，2眼行前部視網(wǎng)膜冷凝者視力下降。結(jié)論玻璃體腔注射雷珠單抗，可作為治療NVG的輔助方法，根據(jù)不同病情聯(lián)合其他治療方法，可有效治療NVG。

新生血管性青光眼；玻璃體腔注射；雷珠單抗

新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG）是指虹膜和小梁網(wǎng)表面有新生纖維血管膜，此纖維血管膜導(dǎo)致小梁網(wǎng)阻塞和周邊虹膜前粘連，從而引起眼壓升高的一類難治性青光眼。主要與引起眼部缺氧的血管性疾病相關(guān)，常見原因有糖尿病視網(wǎng)膜病變及視網(wǎng)膜靜脈阻塞等。NVG一直屬于難治性青光眼范疇，傳統(tǒng)方法難以奏效，筆者采用玻璃體腔注射抗VEGF單克隆抗體（Lucentis）輔助治療新生血管性青光眼，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月～2014年12月我院收治的新生血管性青光眼20例20眼，其中男12例，女8例。年齡25～72歲。其中左9眼，右11眼，繼發(fā)于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞11眼，糖尿病視網(wǎng)膜病變6眼，眼缺血綜合征3眼。術(shù)前均測(cè)眼壓，行裂隙燈顯微鏡及前房角鏡、UBM檢查，虹膜表面及房角處有程度不等的新生血管，眼壓38～55 mm Hg，藥物無法控制眼壓。

1.2 方法

（1）入院后首先根據(jù)患者眼壓、UBM、房角檢查結(jié)果進(jìn)行新生血管性青光眼分期，分期標(biāo)準(zhǔn)為：1期：青光眼前期，虹膜、房角表面有少量新生血管，眼壓不高；2期：開角型青光眼期，虹膜、房角新生血管較多，但房角仍開放，眼壓升高，有相應(yīng)的眼痛、頭痛等癥狀；3期：閉角型青光眼期 虹膜與房角新生血管收縮，形成廣泛的周邊虹膜前粘連，眼壓升高。

（2）完善檢查，控制血壓血糖，綜合降眼壓，滴用抗生素滴眼液清潔結(jié)膜囊，2 d后玻璃體腔內(nèi)注射：常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)眼，表面麻醉，0.5%聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊，前房穿刺降低眼壓，于顳下角鞏膜緣后3.5 mm處垂直刺穿鞏膜入玻璃體腔內(nèi)，緩慢注入雷珠單抗0.5 mg（0.05 ml），出針后棉簽壓迫進(jìn)針口30 s。術(shù)畢結(jié)膜囊涂氧氟沙星眼膏。

（3）進(jìn)一步治療情況：術(shù)后繼續(xù)綜合降眼壓，針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療，18例18眼屈光間質(zhì)尚清晰者及時(shí)行全視網(wǎng)膜光凝治療。2例2眼因屈光間質(zhì)不清未及時(shí)完成全視網(wǎng)膜光凝，行前部視網(wǎng)膜冷凝術(shù)。

（4）隨訪：術(shù)后隨訪6個(gè)月，隨訪內(nèi)容為虹膜及房角新生血管消退情況、眼壓、視力檢查。

2 結(jié)果

2.1 分期結(jié)果

20眼中有16例為2期新生血管性青光眼，有4例為3期新生血管性青光眼，其中有2例房角粘連已超過1/2房角，瞳孔色素膜外翻。

2.2 虹膜和房角新生血管消退情況

8例8眼在玻璃體腔注射Lucentis 2～7 d后，虹膜和房角新生血管完全消退，12例12眼2周后新生血管完全消退，術(shù)后隨訪6個(gè)月，20例18眼虹膜及房角均未見新生血管復(fù)發(fā)。2例3期新生血管性青光眼患者因屈光間質(zhì)不清未及時(shí)完成全網(wǎng)膜光凝，術(shù)后1個(gè)月新生血管復(fù)發(fā)，之后行前部視網(wǎng)膜冷凝術(shù)。

2.3 眼壓

術(shù)后隨訪6個(gè)月，20眼中有16眼無需加用抗青光眼藥物，眼壓＜21 mm Hg，位于正常范圍，有效率為80.00%；4眼加用2種抗青光眼藥物，眼壓＜21 mm Hg。

2.4 視力

術(shù)后6個(gè)月時(shí)20眼中16眼視力較術(shù)前有不同程度提高，2眼視力無明顯變化，2眼行前部視網(wǎng)膜冷凝者視力下降。

3 討論

新生血管性青光眼是一種病因復(fù)雜、治療棘手、嚴(yán)重威脅患者視功能的眼病[1]，通常繼發(fā)于糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、眼缺血綜合征等[2]。眼后節(jié)缺血缺氧，毛細(xì)血管無灌注，代償性新生血管因子分泌合成，虹膜和房角出現(xiàn)新生血管，纖維膜收縮發(fā)生廣泛性房角粘連，發(fā)展至青光眼期。其治療相當(dāng)困難，對(duì)抗青光眼藥物不敏感，傳統(tǒng)上，采用常規(guī)濾過手術(shù)成功率低[3]，引流閥植管術(shù)也經(jīng)常由于缺血因素未改善，新生血管長(zhǎng)入植管阻塞而失敗。

目前已證實(shí)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）在新生血管性青光眼等疾病的新生血管形成過程中起著關(guān)鍵刺激作用。雷珠單抗（LUCENTIS）是人源化重組抗VEGF單克隆抗體片段Fab部分，其玻璃體腔注射已經(jīng)廣泛應(yīng)用于抑制新生血管形成[4]，能有效地減少新生血管活動(dòng)及降低血管的滲透性，使缺血性眼病引起的新生血管性青光眼的新生血管消退，有效地輔助控制眼壓。全視網(wǎng)膜激光光凝封閉視網(wǎng)膜血管無灌注區(qū)，其余的細(xì)胞就可以從受損較少的循環(huán)中得到更多的營(yíng)養(yǎng)，減少因缺血、缺氧而產(chǎn)生新生血管因子，從而預(yù)防眼底新生血管及前房角新生血管的再次生成，并可使虹膜及房角的新生血管萎縮，在房角被纖維血管膜封閉以前，可使房角的血管消退，并能使部分粘連拉開。

國(guó)內(nèi)王華等[5]通過觀察玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗后聯(lián)合小梁切除術(shù)和全視網(wǎng)膜光凝治療新生血管性青光眼的療效，發(fā)現(xiàn)雷珠單抗對(duì)于減少虹膜和房角的新生血管有效，使小梁切除術(shù)中術(shù)后前房出血，術(shù)后濾過區(qū)瘢痕化等并發(fā)癥少，術(shù)后半年隨訪成功率較高。Kitnarong等[6]研究發(fā)現(xiàn)玻璃體腔注射雷珠單抗是新生血管性青光眼在接受小梁切除術(shù)前一種有效的輔助治療手段。但黎曉新[7]指出，抗VEGF只是對(duì)癥治療，并不能代替新生血管性青光眼的病因治療，在抗青光眼治療獲得寶貴的時(shí)間窗內(nèi)，應(yīng)積極治療原發(fā)病，消除新生血管形成的誘因[8]雷珠單抗玻璃體腔注射和全視網(wǎng)膜光凝互為補(bǔ)充，缺一不可，既促使新生血管消退，解決房水引流障礙，又抑制新生血管的再生，最大限度的保護(hù)視功能，而且手術(shù)操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)小，患者滿意度高[9-10]。但筆者認(rèn)為在早期即2期開角型青光眼期及早實(shí)施干預(yù)是有效治療新生血管性青光眼的有效手段。典型的新生血管性青光眼的診斷并不難，但成功的治療取決于發(fā)現(xiàn)新生血管性青光眼的早期體征并采取有效的預(yù)防措施。

筆者在接診這20例新生血管性青光眼患者后，首先用一般降眼壓藥物綜合降眼壓，行雷珠單抗玻璃體腔注射輔助治療，部分屈光間質(zhì)尚清晰者，及時(shí)行全視網(wǎng)膜激光光凝治療由此，得出經(jīng)驗(yàn)如下：新生血管性青光眼患者入院后首先要根據(jù)眼壓、虹膜及房角新生血管情況及房角閉合情況進(jìn)行正確的分期，分期后根據(jù)屈光間質(zhì)是否清晰選擇合適的治療方式。如屈光間質(zhì)清晰，首選全視網(wǎng)膜光凝治療，1期眼壓尚未升高時(shí)及時(shí)全面的全視網(wǎng)膜光凝可以使缺血因素改善，新生血管消退。在臨床工作中，我們?nèi)绻?期虹膜表面剛出現(xiàn)細(xì)微的新生血管時(shí)就能發(fā)現(xiàn)病情，及時(shí)行全網(wǎng)膜光凝治療，可有效控制病情，防止其發(fā)展到2期眼壓升高期。2期新生血管性青光眼已出現(xiàn)眼壓升高，房角纖維血管膜已形成，但房角尚未關(guān)閉，此時(shí)及時(shí)行玻璃體腔注射雷珠單抗可使新生血管消退，房角功能恢復(fù)，眼壓下降，再及時(shí)行全視網(wǎng)膜光凝改善缺血因素，可以有效控制病情。本組20例病例中有16例都屬于這一期，因此取得了較好的臨床效果。3期新生血管性青光眼因房角新生血管膜收縮牽拉，房角關(guān)閉，部分病程較短者在新生血管消退、缺血因素改善后甚至房角可拉開，部分病程較長(zhǎng)者即使采取了上述措施房角仍不能開放，此時(shí)如仍存視力，需積極行抗青光眼手術(shù)治療。

總之，玻璃體腔注射雷珠單抗，作為治療新生血管性青光眼的輔助方法，可起到較好的臨床效果。以完成全視網(wǎng)膜光凝為主要目標(biāo)，抗VEGF治療輔助治療的新生血管性青光眼綜合治療方法能有效控制患者眼壓并最大限度保護(hù)患者的視功能。

本研究中，筆者選擇的病例有限，大部分屈光間質(zhì)清晰，2期新生血管性青光眼占絕大部分，因此能起到較好的臨床效果。到目前為止，尚無針對(duì)NVG的多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床研究報(bào)道，其長(zhǎng)期的有效性及安全性有待于進(jìn)一步觀察。

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The Auxiliary Clinical Effect of the Intravitreal Ranibizumab Injection to the Treatment of Neovascular Glaucoma

WANG Meiju Ophthalmology Department, The Third People’s Hospital of Changzhou, Changzhou Jiangsu 213001, China

ObjectiveTo evaluate the auxiliary clinical curative effec of intravitreal ranibizumab injectiont for the treatment of neovascular glaucoma.MethodsClinical data of 20 patients with the neovascular glaucoma (20 eyes) in our hospital from August 2013 to December 2014 were analyzed retrospectively. We put every case for several different phases of neovascular glaucoma, according to the results of intraocular pressure, UBM, the angle of anterior chamber. All cases accepted intravitreal ranibizumab injection. Right after that, some cases acceptd retinal photocoagulation. We observed the degradation of iris and angle of anterior chamber neovascularization, intraocular pressure, visual acuity for 6 months.Results16 cases of 20 eyes are classifed as phase 2 neovascular glaucoma, 4 cases of phase 3. The new vessels on the iris and the angle of anterior chamber of 8 cases (8 eyes) regressed completely after 2～7 d of intravitreal ranibizumab injection, and the new vessels in 10 cases (10 eyes) regressed completely after 2 weeks. There is no recurrence of new blood vessel of 18 cases (18 eyes) after 6 months of intravitreal ranibizumab injection. The intraocular pressure ＜ 21 mm Hg of 16 eyes without glaucoma medications following up 6 months postoperatively. The efective rate was 80.00%. 4 eyes in 2 phases need two kinds of glaucoma medicine to keep the intraocular pressure ＜ 21 mm Hg. The visual acuity of 16 eyes improved in diferent degree, while 2 eyes had no obvious change after 6 months of treatment. 2 eyes with anterior retina condensation had some vision loss.ConclusionThe intravitreal ranibizumab injection can be used as auxiliary treatment for NVG, according to the diferent condition combination other treatment, which can efectively treat NVG.

Neovascular glaucoma, Intravitreal ranibizumab injection, Ranibizumab

R779.6

A

1674-9308（2016）36-0113-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.36.063

常州市第三人民醫(yī)院眼科，江蘇 常州 213001

王美菊，E-mail：12868352@qq.com