纖維膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床效果

黃志敏

纖維膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床效果

黃志敏

目的總結(jié)纖維膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床效果。方法本次研究選取50例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，給予患者應(yīng)用纖維膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)治療，總結(jié)其治療效果。結(jié)果50例經(jīng)檢查均無結(jié)石殘留，總結(jié)石取凈率為90.0%，術(shù)中未取凈者經(jīng)術(shù)后經(jīng)腹壁竇道纖維膽道鏡鈥激光碎儀碎石后成功碎石，術(shù)后隨訪膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率為10.0%，經(jīng)對應(yīng)治療后改善，術(shù)后出現(xiàn)腹瀉5例、少量膽道滲血1例、膽管炎1例，對應(yīng)處理后治愈。結(jié)論纖維膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石效果顯著，應(yīng)用安全可靠。

纖維膽道鏡；鈥激光碎石術(shù)；肝內(nèi)外膽管結(jié)石

肝膽管結(jié)石為一種臨床常見的復(fù)雜疾病，臨床主要采用外科手術(shù)治療，但術(shù)后常出現(xiàn)結(jié)石殘留影響著手術(shù)治療效果。隨著臨床纖維膽道鏡技術(shù)的不斷發(fā)展以及應(yīng)用，肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療效果有明顯提高，且大大降低了結(jié)石殘留率[1]。本次研究中，總結(jié)肝內(nèi)外膽管結(jié)石應(yīng)用纖維膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)治療效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究選取我院2013年8月～2014年9月收治的50例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，男30例，女20例，年齡為31～76歲，平均年齡為（52.4±1.3）歲；所有參與研究的患者均經(jīng)彩超及磁共振胰膽管造影結(jié)合癥狀體征確診，對于術(shù)后有膽管引流管者應(yīng)用T管造影確診。觀察患者臨床癥狀體征，合并膽總管結(jié)石有腹脹、腹痛以及黃疸癥狀，肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并膽管炎，表現(xiàn)為寒顫、發(fā)熱、黃疸、腹痛等癥狀，病情加重會出現(xiàn)神經(jīng)癥狀以及休克。本組50例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者中，術(shù)中應(yīng)用取石鉗取石和纖維膽道鏡下鈥激光碎石儀碎石20例，術(shù)后經(jīng)腹壁竇道采用纖維膽道鏡鈥激光碎石儀碎石取石30例。

1.2 方法

1.2.1 使用儀器 采用纖維膽道鏡、取石網(wǎng)籃、電視監(jiān)視系統(tǒng)以及活檢鉗；鈥激光碎石系統(tǒng)，其波長為2 100 nm，最大輸出功率為50 W，最大脈沖寬度為600 μs，光導(dǎo)纖維直徑200～1 000 μm。

1.2.2 手術(shù)方法 針對20例術(shù)中應(yīng)用纖維膽道鏡下鈥激光碎石者，術(shù)中做膽囊切除，并解剖膽總管，從膽總管切開處將膽道鏡置入，不能應(yīng)用網(wǎng)籃取石，且活檢鉗不能擊碎后取石，需經(jīng)膽道鏡將鈥激光纖維放入，在結(jié)石表面應(yīng)用激光做碎石處理。同時對膽總管進(jìn)行沖洗，將細(xì)碎結(jié)石沖洗干凈，較大結(jié)石需用網(wǎng)籃將其取出，部分碎石送到腸腔。

針對30例術(shù)后患者，術(shù)前先給予患者實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理，常規(guī)做消毒鋪單，T型管拔出，并貼上無菌貼膜。經(jīng)腹壁竇道將纖維膽道鏡置入，一般的探查順序為肝總管、肝內(nèi)膽道、膽總管，結(jié)石較小者可采用沖洗結(jié)合網(wǎng)籃取石方法順利取石，結(jié)石較大且質(zhì)地堅硬活檢鉗不能將其擊碎者，需經(jīng)膽道鏡將鈥激光纖維實施碎石后取石。成功碎石取石后，留置去臂T型管，結(jié)石殘留7 d后再將其取出。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

經(jīng)彩超、膽道鏡以及膽道造影檢查，50例經(jīng)檢查均無結(jié)石殘留，總結(jié)石取凈率為90.0%（45/50）。其中是術(shù)中取石取凈率為75.0% （15/20），平均取石時間為（42.5±2.1）min，切口感染發(fā)生率為5.0% （1/20），其中5例術(shù)中未取凈者實施術(shù)后經(jīng)腹壁竇道纖維膽道鏡鈥激光碎儀碎石后成功碎石。術(shù)后肝內(nèi)外膽管參與結(jié)石取石成功率為100.0%（30/30），平均取石時間為（95.2±1.9）min。

2.2 隨訪結(jié)果

50例患者接受6～12個月的隨訪，彩超復(fù)查肝膽系統(tǒng)以及肝功能，2例復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石，3例復(fù)發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石，實施十二指腸鏡逆行切開取石后均治愈，膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率為10.0%。

2.3 并發(fā)癥

20例患者中，并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后出現(xiàn)腹瀉5例，出現(xiàn)少量膽道滲血1例，沖洗后滲血情況停止，未出現(xiàn)嚴(yán)重膽道損傷，膽管炎1例，開放膽道引流管，若有必要實施抗炎治療后均治愈。

3 討論

肝內(nèi)外膽總管的發(fā)病原因比較復(fù)雜，再加上該疾病的發(fā)生率較高，患者病變廣泛，患者多合并肝膿腫、膽管炎等。因此臨床治療時，應(yīng)堅持結(jié)石取盡，解除狹窄，取出病灶，保持膽汁引流順暢以及防止術(shù)后感染，但臨床手術(shù)治療難度大，術(shù)后結(jié)石殘留率以及膽管炎發(fā)生率較高，影響患者身體健康早日恢復(fù)[2]。隨著纖維膽道鏡技術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用，大大降低了術(shù)后結(jié)石殘留率以及手術(shù)再實施率。經(jīng)纖維膽道鏡可及時探查到多級膽管，并結(jié)合應(yīng)用取石網(wǎng)籃以及取石鉗，可實現(xiàn)取石活檢。但單用纖維膽道鏡取石并不能達(dá)到理想的取石效果。尤其是遇到較大或堅硬的結(jié)石，需要耗費更長時間取石，且需要術(shù)后反復(fù)取石，容易出現(xiàn)網(wǎng)籃折斷、膽道出血等并發(fā)癥[3-4]。鈥激光技術(shù)為當(dāng)前臨床一種先進(jìn)的治療技術(shù)，研究表明纖維膽道鏡下 鈥激光碎石可大大降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，降低取石次數(shù)。纖維膽道鏡下取石的主要問題是關(guān)于巨大結(jié)石、肝內(nèi)狹窄后結(jié)石以及嵌頓結(jié)石的處理，采用常規(guī)技術(shù)如沖擊波碎石、液電碎石、等離子體碎石等，處理一些難治膽管結(jié)石效果較好[5-6]。但與鈥激光碎石能力相比，鈥激光碎石效果更為顯著，而且應(yīng)用后較少并發(fā)癥。本次統(tǒng)計結(jié)果表明，術(shù)中術(shù)后取石后50例經(jīng)檢查均無結(jié)石殘留，總結(jié)石取凈率為90.0%，而且膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率僅為10.0%，術(shù)后并發(fā)癥輕微，給予其對應(yīng)處理后顯著改善。

但鈥激光碎石術(shù)中應(yīng)用過程中，應(yīng)注意以下問題：若應(yīng)用功率過大，或功能頭與膽道壁距離過近，膽道探查過程中，術(shù)中膽道不能完全充盈，和術(shù)中過于追求一次性取盡結(jié)石心態(tài)，均會傷及膽道壁，誘發(fā)膽漏以及膽道出血等因發(fā)生；而一些過于謹(jǐn)慎應(yīng)用低功率者，因結(jié)石堅硬，而不能徹底擊碎結(jié)石，不能達(dá)到良好的取石效果[7-8]。

綜上所述，纖維膽道鏡與鈥激光碎石術(shù)結(jié)合用于處理各種類型的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，效果顯著，可有效減少術(shù)后結(jié)石殘余。但應(yīng)用鈥激光技術(shù)的成本較高，而且光纖易損壞，因此臨床應(yīng)用過程中為了保證臨床效果應(yīng)注意改善，并結(jié)合患者具體情況選擇合適的治療方法。

[1]孫雁. 優(yōu)質(zhì)護(hù)理在微創(chuàng)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)中的應(yīng)用價值分析[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（27）：207-208.

[2]柳東，朱一平. 肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并肝血管肉瘤1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2016，16（11）：1804-1805.

[3]李巧梅，劉潔. 十二指腸鏡聯(lián)合鈥激光、中藥治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床觀察[J]. 西部中醫(yī)藥，2012，25（9）：64-65.

[4]陳斌，王愛東，杜學(xué)峰，等. 腹腔鏡肝臟切除術(shù)聯(lián)合ERCP治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石18例[J]. 中華肝膽外科雜志，2012，18（8）：631-632.

[5]代朗月. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)微創(chuàng)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的效果[J]. 中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2013，20（8）：17-18.

[6]譚貴永. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡、碎石機(jī)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石療效觀察[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（14）：25-26.

[7]楊學(xué)斌. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石105例報告[J]. 中國實用醫(yī)藥，2011，6（22）：136-137.

[8]邱斌. 腹腔鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石中鞘管的應(yīng)用研究[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（20）：44-46.

Clinical Efficacy of Holmium Laser Lithotripsy Under Choledochoscope for Intrahepatic and Extrahepatic Bile Duct Stones

HUANG Zhimin General Surgery Department, Yixing Traditional Chinese Medicine Hospital, Yixing Jiangsu 214200, China

ObjectiveTo summarize the fiber choledochoscope holmium laser lithotripsy under clinical effect for the treatment of calculus of bile duct of liver inside and outside.Methods50 patients with calculus of bile duct of liver inside and outside were chosen, this study gives patients used fiber choledochoscope holmium laser lithotripsy under treatment, summarizes its therapeutic efect.Results50 cases examined no residual calculi, summed up the stone net rate of 90.0%, intraoperative not take net by postoperative abdominal fistula fiber choledochoscope holmium laser broken rubble after the success of gravel, bile duct calculi recurrence rate was 10.0%, postoperative follow-up after treatment with corresponding improvement, appear diarrhea in 5 cases, a small amount of biliary postoperative bleeding in 1 case, 1 example, cholangitis after corresponding treatment to cure.ConclusionFiber choledochoscope holmium laser lithotripsy under the treatment of calculus of bile duct of liver inside and outside efect, safe and reliable application.

Fiber choledochoscope, Holmium laser lithotripsy, Calculus of bile duct of liver inside and outside

R657.4

A

1674-9308（2016）36-0071-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.36.038

宜興市中醫(yī)醫(yī)院普外科，江蘇 宜興 214200