李真教授治療甲狀腺功能減退癥經(jīng)驗(yàn)

付貴珍趙一冰李　真（　河南中醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院，鄭州　450000； 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，鄭州　450000

李真教授治療甲狀腺功能減退癥經(jīng)驗(yàn)

付貴珍1趙一冰1李真2
（1河南中醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院，鄭州450000；2 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，鄭州450000

甲狀腺功能減退癥（甲減）是各種原因引起的甲狀腺激素分泌不足所致的一種內(nèi)分泌疾病。筆者跟隨導(dǎo)師多年，其在治療甲狀腺功能減退癥方面形成了自己的經(jīng)驗(yàn)。本文介紹了甲減病因病機(jī)、證型診治?！梆雒洝笔羌诇p變癥之一，是指全身發(fā)脹且腫，晨起顏面及手最為明顯，并強(qiáng)調(diào)“瘀脹湯”治療甲狀腺功能減退癥患者療效顯著，為臨床提供更為廣闊的治療思路。

甲狀腺功能減退癥；病因病機(jī)；證型診治；瘀脹湯；李真；癭病

李真教授是碩士、博士研究生導(dǎo)師，河南中醫(yī)學(xué)院甲狀腺疾病研究所副所長，中國中醫(yī)科學(xué)院專家委員會委員。擅長運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法診治內(nèi)科常見病及疑難雜癥，專心于甲狀腺疾病臨床研究多年，對疾病有獨(dú)到的認(rèn)識，形成了獨(dú)特的甲狀腺疾病辨證論治體系。筆者有幸跟隨李師侍診，受益匪淺，現(xiàn)將李師對甲狀腺功能減退癥認(rèn)識介紹如下。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為［1］甲減病因病機(jī)一般可分為三類，一是由于甲狀腺本身的原因引起的原發(fā)性甲減。二是由腦垂體分泌的促甲狀腺激素 （TSH）減少或由下丘腦分泌的促甲狀腺激素釋放激素 （TRH）減少引起的中樞性甲減。三是由于甲狀腺激素作用異常即生物效應(yīng)不足所致，原因是編碼甲狀腺受體B鏈基因發(fā)生點(diǎn)突變，導(dǎo)致T3與受體結(jié)合障礙，致甲狀腺激素的生物活性減低，通常此種突變的發(fā)生率極低。某些藥物 （如鋰劑、對氨基水楊酸鈉等）、高碘飲食等均可使甲狀腺激素合成或分泌障礙引起本?。?］。其次自身免疫性疾病如白癲風(fēng)等常常伴發(fā)甲減。甲減的西醫(yī)治療以補(bǔ)充甲狀腺激素為主，單忠艷［3］認(rèn)為無論什么原因引起的甲減均應(yīng)使用甲狀腺激素治療，并認(rèn)為治療甲減的甲狀腺激素替代藥物干甲狀腺片和人工合成的甲狀腺激素，包括左甲狀腺素鈉 （L-T4），三碘甲狀腺原氨酸 （L-T3）和T3、T4的混合物，均應(yīng)從小量開始，逐漸增量，直至生理維持量。起始劑量、增量速度及維持劑量均應(yīng)因人而異。

甲減在古代中醫(yī)學(xué)中無專屬對應(yīng)病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)相當(dāng)于中醫(yī)的“五遲”、“虛勞”、“水腫”“癭病”等范疇?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“癭瘤二證，發(fā)于皮膚血肉筋骨之處”將歸為“癭瘤”［4］，也有根據(jù)《千金要力》提出“石癭、氣癭、昔癭、土癭、憂癭、五癭”的名稱將其歸為“勞癭”［5］等。

李師認(rèn)為：本病大多由于先天稟賦不足，或飲食不加節(jié)制，或勞倦過度，或憂愁思慮日久，或素體體質(zhì)虛弱，或年老體弱所致，或醫(yī)源性所致?！吨T病源候論·養(yǎng)生方》曰“諸山黑土中出泉水者、不可久居，常飲食，令人病”。其病因病機(jī)為先天和后天因素導(dǎo)致陽氣虛弱，肝、心、脾、腎臟腑功能失調(diào)。此病常見于女性，女性心思細(xì)膩，易致肝氣郁結(jié)，肝失調(diào)達(dá)，疏泄失職，氣機(jī)阻滯。肝陽虛，則肝失調(diào)達(dá)疏泄變生六郁，終導(dǎo)致氣結(jié)、食滯、水停、痰阻、血瘀。脾為后天之本，脾氣在本病過程發(fā)揮重要作用，在氣的生成過程中，脾的運(yùn)化尤其重要，人體依賴脾的運(yùn)化功能，對飲食物進(jìn)行消化、吸收，把營養(yǎng)物質(zhì)化為水谷精氣供養(yǎng)生命活動。而先天的精氣，必須依賴于水谷精氣的濡養(yǎng)，才能發(fā)揮其應(yīng)有的生理效應(yīng)。遂脾病則氣虛，氣虛無力濡養(yǎng)十二經(jīng)脈，人體生命活力減低而發(fā)為本病。脾氣虧虛，生化不足，不能充達(dá)肢體、肌肉，則可見倦怠乏力，皮膚干燥等；脾又為生痰之源，脾氣虛弱，運(yùn)化水濕失職，聚濕成痰。心屬火，居上，其性屬陽，陽中寓陰；腎屬水居下，其性屬陰，陰中寓陽。心腎之陽協(xié)同共運(yùn)，以溫煦臟腑，運(yùn)行血脈，氣化津液等。腎陽不能蒸騰，心陽鼓動無力，由于腎陽虛影響至心陽虛，腎陽虛衰，心陽不振，使之心腎之陽兩虛臨床見形寒肢冷，心悸怔忡，身倦欲寐，唇甲青紫等癥。另氣虛運(yùn)血無力，陽虛血瘀寒凝，日久痰瘀互結(jié)于頸前而見頸前腫大；痰凝血瘀，經(jīng)絡(luò)阻滯，則可見女子閉經(jīng)；脾氣虛則運(yùn)化功能減弱，生化無力，氣血不榮且津液輸布障礙，致大腸津枯或氣虛推動無力，大腸傳導(dǎo)功能失常而致便秘，或腎主五液而司二便，腎陽虛，陰寒凝滯，津液不通，故糟粕停滯于腸間而致便秘。

甲減常見中醫(yī)證型有①肝郁痰凝型，表現(xiàn)為頸前癭腫、煩躁易怒、失眠多夢，治宜疏肝解郁、清心化痰，方用小柴胡合黃連溫膽湯加減。②腎陽虛衰證，表現(xiàn)為形寒怕冷、痿靡貪睡、神情淡漠、面色無華、毛發(fā)稀疏、性欲減退、月經(jīng)失調(diào)，治宜溫腎助陽、益氣祛寒，方用桂附八味丸加減。③脾腎陽虛證，表現(xiàn)為面色無華，形寒怕冷，神倦懶言，納減腹脹，口淡乏味，治宜溫中健牌、助陽補(bǔ)腎，方用右歸丸合附子理中湯加減。④心腎陽虛證，表現(xiàn)為形寒怯冷、心悸怔忡、胸悶呼短、耳鳴重聽、四肢無力，治宜溫通心陽、補(bǔ)腎利水，方用真武湯加減。⑤陰陽兩虛證，表現(xiàn)為畏寒怕冷、視力減退、皮膚粗糙、小便清長、大便秘結(jié)，益氣補(bǔ)腎，治宜溫潤滋陰、調(diào)補(bǔ)陰陽，方用金匱腎氣丸加減。

在甲減患者就診過程中，不乏因全身瘀且腫脹來就診的患者，李師稱為“瘀脹”，是甲減變癥之一，臨床主要表現(xiàn)為：全身瘀脹且腫，晨起顏面及手最為明顯，傍晚下肢較沉重，按之彈性較好，同時(shí)，情緒上伴有焦慮不安、煩躁易怒、氣虛乏力等癥狀，舌脈表現(xiàn)為：舌質(zhì)紅、苔白或膩、脈沉細(xì)。主要是由于甲減病程日久，水液代謝異常，肺、脾、腎調(diào)節(jié)水液代謝失常。濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰，甲減患者脾氣虧虛，運(yùn)化水濕功能減低，腎陽不足開闔不利不能化氣行水，而致水液停聚，泛溢橫逆而成粘液性水腫。正如《醫(yī)門法律·痰飲論》謂：“始先不覺，日積月累，水之精華轉(zhuǎn)為混濁，遂成痰飲。”治以開郁消脹、活血化瘀、調(diào)理肝腎。方用驗(yàn)方“瘀脹湯”郁金10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，丹參30 g，淫羊藿15 g，肉蓯蓉10 g，黃芪10 g，酒大黃6 g，麥芽10 g。水煎服。日1劑，早晚各服1次。1月為1個(gè)療程。一般在3個(gè)療程內(nèi)可收顯效。方解：方中郁金疏肝解郁，既消有形之瘀，又散無形之郁，是為主藥；臣以三棱、莪術(shù)行氣消積，破瘀通滯。張錫純謂之：“既善破血，尤善調(diào)氣……有疲者可除消，既無癖者亦可借其流通之力，以行補(bǔ)藥之滯?！庇钟玫?，一味丹參，功同四物，用以養(yǎng)血安神、活血除滯；為防攻補(bǔ)太過，固本助元，佐以淫羊藿、肉蓯蓉等強(qiáng)腎之品以溫補(bǔ)五臟、補(bǔ)益命門，又黃芪補(bǔ)氣、利水、消瘀，酒大黃泄下降濁，麥芽消脹健脾，脾陽生陰長、沖任得調(diào)。諸藥合用、消不傷正、補(bǔ)不滯膩，寓補(bǔ)于消，攻補(bǔ)并施、開郁化滯、調(diào)補(bǔ)陰陽，共奏行郁消脹之功。

醫(yī)案舉例：祁某某，女，35歲，2014年10月21日初診。患者甲減病史9年余，近1年來出現(xiàn)晨起眼瞼及手瘀脹，傍晚下肢及全身疲脹較明顯，伴乏力，脅肋脹痛，胸悶腹脹，口干口膩，煩躁易怒，喜太息，月經(jīng)量少，色暗有血塊，納可，夜眠差，多夢，二便可。曾在多家醫(yī)院診治，效果不明顯，郁悶加重。查患者眼瞼及全身瘀腫，按之較實(shí)、彈性較好，體胖、太息頻繁，表情較痛苦，舌紅，苔白膩，脈弦細(xì)。血、尿常規(guī)及心電圖、血糖、肝腎功能檢查皆正常。甲功三項(xiàng)：促甲狀腺激素（TSH）：9.2 mu/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）：0.8 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）：20.9 pmol，彩超示：雙側(cè)甲狀腺彌漫性回聲改變。西藥給予左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂）維持量50 ug qd。據(jù)此辯證，中醫(yī)屬癭病，證屬肝郁氣滯、脾腎氣虛?；颊邲_任受損、脾腎氣虛、肝氣郁結(jié)、氣血失和、水瘀互結(jié)而致瘀脹。擬開瘀消脹，逐瘀消滯，調(diào)理肝脾，以瘀脹湯加減治之。藥用：郁金10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，丹參30 g，淫羊藿15 g，肉蓯蓉10 g，黃芪10 g，酒大黃6 g，麥芽10 g，太子參15 g，紅花10 g，厚樸15 g，雞內(nèi)金10 g，牛膝15 g。水煎服，早晚溫服。

2014年11月30日復(fù)診：上方日1劑服用l月余，全身瘀脹明顯減輕，乏力，脅肋脹痛，胸悶腹脹，口干口膩，煩躁易怒，頭暈，善太息等癥消失，大便暢、小便利，舌邊尖稍紅、苔薄白，脈沉細(xì)。仍用上方，去太子參，加砂仁10 g，調(diào)治1月，患者體重減輕4公斤，諸癥消失，甲功三項(xiàng)：TSH：7.2 mu/L FT3：1.3 pmol/L FT4：25.6 pmolL。追訪1年，癥狀未再發(fā)。

［1］褚曉秋，劉超.甲狀腺功能減退癥患病因素思考［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2014，34（4）：313-316.

［2］白耀.甲狀腺病學(xué)：基礎(chǔ)與臨床［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：279-302.

［3］單忠艷.甲狀腺功能減退癥的合理用藥［J］.實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2007（5）：15-17.

［4］葉文君.甲狀腺功能減退癥中醫(yī)辨證現(xiàn)狀及思考［J］.光明中醫(yī)，2010，25 （3）：539-540.

［5］周雨，陳惠.甲狀腺功能減退癥中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)探討［J］.北京中醫(yī)藥，2012，31（3）：189-190.

Experience of Professor Li Zhen in Treating Hypothyroidism

FU Guizhen1，ZHAO Yibing1，LI Zhen2
（1.The First Clinical Medical College，Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China；
2.Department of Endocrinology，the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China）

Hypothyroidism is caused by various reasons due to insufficiency of thyroid hormone secretion of an endocrine disease. The author followed mentor for many years，and formed their own experience in the treatment of hypothyroidism.This paper introduced the etiology and pathogenesis of hypothyroidism，the diagnosis and treatment."Stasis bulge"is one of the hypothyroidism syndromes，which is refers to the whole body swell and swollen，the face and hands are the most obvious since morning，and to emphasize"Yuzhang decoction"in the treatment of hypothyroidism has obvious therapeutic effect.It provides wider clinical treatment way.

hypothyroidism；etiology and pathogenesis；certificate of diagnosis and treatment；Yuzhang decoction；Li Zhen；gall disease

臨床鑒習(xí) Clinical Guiding Learning

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.15.034

1672-2779（2016）-15-0079-02

（本文編輯：李海燕 本文校對：李海燕2016-04-08）