中醫(yī)內(nèi)科學臨床見習中床邊教學的應用※

殷霽虹 楊佩蘭 王振偉 沈宇弘 曾雪萍 王歡 陳咸川*

中醫(yī)內(nèi)科學臨床見習中床邊教學的應用※

殷霽虹1楊佩蘭2王振偉2沈宇弘3曾雪萍3王歡3陳咸川1*

（1上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年科，上海200437；2上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科，上海200437；3上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院教學處，上海200437）

臨床見習是醫(yī)學生鞏固基礎知識，學習臨床技能，并利用所學理論知識及技能解決實際臨床問題，中醫(yī)內(nèi)科學的疾病比較抽象，對于沒接觸過臨床的醫(yī)學生來說很難理解和掌握。中醫(yī)內(nèi)科學臨床見習教學是醫(yī)學生中醫(yī)基礎理論與臨床實踐融會貫通的一個重要途徑。在教學見習中使用床邊教學，讓學生直接接觸病人，進行問診和體格檢查，最后給出初步診斷和治療方案，培養(yǎng)醫(yī)學生分析問題和解決問題的能力，通過溝通與交流，培養(yǎng)醫(yī)患溝通和人文關懷的能力，為將來開展臨床工作打下基礎。

床邊教學；中醫(yī)內(nèi)科學；臨床見習

床邊教學是以臨床帶教老師為主導，醫(yī)學生為主體，病人為中心的臨床教學模式[1-2]，是臨床醫(yī)師將教學地點改在患者病床旁邊，并結(jié)合具體案例進行講解分析，是醫(yī)學生在臨床教師的指導下將理論知識與實踐相結(jié)合，不斷提高自身分析與解決問題能力的過程[3]。

1 床邊教學的重要性

傳統(tǒng)的教學模式是重理論，輕實踐，導致學生理論考試很優(yōu)秀，但一到臨床實踐，能力就欠缺。臨床醫(yī)學主要來源于臨床實踐，是在實踐中不斷完善和發(fā)展的一門實踐性科學[4]。中醫(yī)內(nèi)科學臨床思維的培養(yǎng)需要長期反復臨床實踐，辨證施治的精髓更是需要反復鍛煉才能有所領悟。床邊教學可以有效培養(yǎng)醫(yī)學生病史采集，體格檢查，臨床思維，醫(yī)患溝通等各方面的能力，是理論聯(lián)系實際的橋梁，對中醫(yī)內(nèi)科學的學習是非常重要的。

2 床邊教學的內(nèi)容及模式

2.1 教學對象和時間床邊教學對象是上海中醫(yī)藥大學2012級七年制中醫(yī)臨床班學生，每周三、五上午是全體同學理論課授課時間，下午進入附屬醫(yī)院進行床邊教學見習，床邊教學的內(nèi)容是對理論授課內(nèi)容的補充和實踐。

2.2 教師準備進行床邊教學的帶教老師都是主治醫(yī)師或以上職稱，帶教老師要求有扎實的理論基礎，豐富的臨床實踐經(jīng)驗，以及較強的組織討論、引導和啟發(fā)學生的能力。為了保證教學效果，在教學前，教師要接受教研室的培訓，學習床邊教學的理念和方法，明確教學目標和重點。

2.3 學生準備床邊教學前，學生必須熟悉床邊教學模式和理念，并了解學習流程和目的。每次床邊教學前，根據(jù)教師要求學習相關疾病的內(nèi)容。

2.4 教研室主任-科主任-科室?guī)Ы汤蠋熦撠熤平萄惺抑魅巫鳛閹Ы桃娏暤目傌撠熑?，組織床邊教學的帶教老師集體備課，跟各科主任商討，確定其所在科室的經(jīng)典帶教病例，科主任負責臨床科室的帶教安排工作，

提前一周通知學生準備。見習當天學生進入科室后，將其分成2個小組，每組6~8人，分配2個帶教老師，每個老師負責一個小組。

2.5 結(jié)合經(jīng)典案例培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力臨床思維是臨床醫(yī)生接觸病人后形成初步診斷和制定合理治療方案的基本思維形式，是臨床醫(yī)生的基本功。要培養(yǎng)嚴謹?shù)呐R床思維，就要求我們醫(yī)生詳細正確的詢問病史和體格檢查，盡量掌握病人疾病的相關信息是進行正確臨床思維的關鍵，盡管現(xiàn)在先進檢查設備很多，但是輔助檢查只能起到輔助診斷，驗證結(jié)果的作用，只有詳細的病史和可靠的體征才是對疾病推理性分析的客觀依據(jù)。

所以正確而全面的診斷來源于詳實的病史采集、系統(tǒng)的體格檢查以及有針對性的輔助檢查。為了規(guī)避傳統(tǒng)教學填鴨式的弊端，每次床邊見習鼓勵1名學生扮演醫(yī)生角色進行病史采集和體格檢查（包括舌診和脈診），其余學生進行補充問診和體檢，指出需要進一步的檢查及必要性，做出初步中、西醫(yī)診斷，中醫(yī)的理、法、方、藥，以及西醫(yī)的治療原則等，帶教老師結(jié)束后進行總結(jié)歸納，指出學生問診和體檢中的不足，對重要的輔助檢查進行講解，最后修改和完善診斷。通過經(jīng)典案例的病史采集，體格檢查和輔助檢查判讀，提高醫(yī)學生臨床思辨能力，為將來臨床工作打下堅實的基礎。

2.6 設計臨床常見場景培養(yǎng)學生醫(yī)患溝通和人文關懷的能力目前我國醫(yī)患矛盾突出，嚴重危害醫(yī)務人員身心健康，影響我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。作為教學醫(yī)院，除了努力提高醫(yī)務人員的醫(yī)療水平外，提高醫(yī)務人員醫(yī)患溝通和人文關懷能力也迫在眉睫。為了達到這一目標，我們床邊教學時會設計些臨床常見場景，如咳嗽患者，設計患者在問診中突發(fā)劇烈咳嗽，甚至端坐呼吸，觀察學生的反應及對策；以突發(fā)呼吸困難為例，討論如何跟患者和家屬溝通，解釋其可能的病情及進一步檢查的必要性；輸血及危重病例的家屬談話等。通過這些臨床常見場景，鍛煉學生醫(yī)患溝通和人文關懷的能力，是我們床邊教學的任務之一。

2.7 結(jié)合床邊教學和病例內(nèi)容書寫完整病歷病歷不僅是對醫(yī)療工作的高度總結(jié)，更是對疾病發(fā)展規(guī)律的探索，每個醫(yī)院都非常重視病歷的書寫和保存。我們要求每次見習后，根據(jù)床邊教學的病例和老師講解的內(nèi)容，書寫一份完整的病歷，帶教老師認真仔細地對學生書寫的病歷進行批改，讓學生明白自身存在的不足，通過病歷的書寫，對疾病有更系統(tǒng)的了解和認識。

2.8 督促“四大經(jīng)典”的學習學習中醫(yī)的四大經(jīng)典，是每個中醫(yī)人提高臨床能力的有效途徑之一，通過對經(jīng)典著作的學習，能夠?qū)χ嗅t(yī)的四大經(jīng)典著作有更全面的認識，在臨床運用方面能有新的領悟和提高。而我們床邊教學的時間有限，所以在床邊教學的病例中涉及到四大經(jīng)典的內(nèi)容，安排學生課后自學，如課后布置學生自學關于咳嗽的經(jīng)典條文。

2.9 及時總結(jié)每次床邊教學后均發(fā)給學生調(diào)查問卷，及時了解學生的需求，以便下次教學的改進。教研室主任每2周召開一次教師會議，及時總結(jié)教學過程中的經(jīng)驗和不足。每學期召開2次學生座談會，了解學生的學習體會和效果。每學期帶教結(jié)束后，帶教老師需要上交典型病例的教案，同時撰寫心得體會。

3 床邊教學的教學效果和體會

床邊教學不同于傳統(tǒng)的教學模式，它要求學生主動參與臨床，回顧理論知識，自己分析和解決臨床問題，中醫(yī)內(nèi)科學臨床見習中使用床邊教學，鼓勵學生進行問診和體格檢查，讓學生提早接觸臨床，對臨床診療有更為直觀的認識和理解，通過反復思考，最后給出中、西醫(yī)診斷和診療方案，從而達到訓練臨床思維和提高臨床實踐的能力。醫(yī)學生將來肩負治病救人的責任，需要具有獨立判斷和勇敢探索的精神，而床邊教學可以很好的達到這些培養(yǎng)要求。將床邊教學模式引入臨床見習中，學生的學習主動性和臨床思維能力明顯提高，這表現(xiàn)在期末考試病案分析題較期中考試有了明顯提高，學生普遍養(yǎng)成了在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，獲取信息和解決問題的習慣，并且在診療過程中學生之間相互補充，相互討論，培養(yǎng)了溝通能力和團隊合作精神。在床邊教學中設計臨床常見場景，如術前談話，電話隨訪，醫(yī)療糾紛處理，危重病人家屬談話，輸血家屬談話等，培養(yǎng)醫(yī)學生醫(yī)患溝通和人文關懷的能力。

床邊教學對老師來說，不僅要有扎實的基礎知識，更要有豐富的臨床經(jīng)驗，又考驗老師的帶教水平，通過每次課后的調(diào)查問卷，及時傾聽學生的感受和意見，老師可以清楚認識到自己臨床教學中的不足之處，總結(jié)經(jīng)驗和教訓，通過教研室組織的集體討論和相互交流，取長補短，真正實現(xiàn)“教學相長”的目的。

4 結(jié)語

中醫(yī)內(nèi)科學需要反復的臨床鍛煉，在堅持倡導并實施“早臨床，多臨床，反復臨床”醫(yī)學教育理念下，通過學校，醫(yī)院，教師等多方共同努力下，在中醫(yī)內(nèi)科學見習教學中，應用床邊教學讓學生面對面與病患進行溝通交流，接觸真實的臨床環(huán)境，提高學生的主觀能動性，培養(yǎng)學生臨床思維、提高醫(yī)患溝通和人文關懷的能力，最終達到培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學生的目的。

[1]Lacombe M.A.On bedside teaching[J].Annals of Internal Medicine，1997，126 (3):217-222.

[2]王繼宏，藺曉慧，溫樹正.探討床邊教學在骨科臨床實習教學中的應用[J].中外醫(yī)學研究，2015，13(5):158-159.

[3]吳敏，王照東，肖玉周，等.PBL教學模式在骨科臨床教學中的應用研究[J].中華全科醫(yī)學，2013，11(7):1129-1130.

[4]Cooper N，Stasi R，Cunningham-Rundles S，et al.Platelet-associated antibodies，cellular immunity and FCGR3a genotype influence the response to rituximab in immune thrombocytopenia[J].Br J Haematol，2012，158(4):539-547.

The Application of Bedside Teaching in Clinical Practice Teaching of Internal Medicine of TCM

YIN Jihong1,YANG Peilan2,WANG Zhenwei2,SHEN Yuhong3,ZENG Xueping3,WANG Huan3,CHEN Xianchuan1*
(1.Geriatrics Department,the Affiliated Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200437,China; 2.Respiration Department,the Affiliated Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200437,China; 3.Teaching Affair Department,the Affiliated Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200437,China

Clinical practice is to consolidate the basic knowledge of medical,learn clinical skill,and to use the theoretical knowledge and skills to solve practical clinical problems.The internal medicine disease of TCM is more abstract.It is difficult to understand and grasp for medical students without clinical experience.Clinical practice teaching of internal medicine of traditional Chinese medicine is an important way to integrate TCM basic theory and clinical practice.Using bedside teaching in teaching practice can let the students directly contact with the patient,inquiry and physical examination,finally give a preliminary diagnosis and treatment,training the ability of medical students to analyze and solve problems.The communication and exchange can train the ability of doctor-patient communication and humanistic concern so as to lay the foundation for the future clinical work.

bedside teaching;internal medicine of traditional Chinese medicine;clinical practice

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.22.003

1672-2779（2016）-22-0005-02

：李海燕本文校對：陳咸川

2016-07-05）

上海中醫(yī)藥大學第十四期課程建設重點項目（No：SHUTCM2015ZDKCJS010）

＊通訊作者：chxch1990@126.com