老年糖尿病患者并發(fā)急性闌尾炎的臨床資料分析

田俊濤大安市第一人民醫(yī)院外科，吉林大安　131300

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老年糖尿病患者并發(fā)急性闌尾炎的臨床資料分析

田俊濤
大安市第一人民醫(yī)院外科，吉林大安131300

[摘要]目的探討老年糖尿病并發(fā)急性闌尾炎患者的臨床特點(diǎn)、治療措施和治療效果。方法隨機(jī)選取該院2010年以來(lái)收治的50例老年糖尿病并發(fā)急性闌尾炎患者為研究對(duì)象，加強(qiáng)圍術(shù)期血糖管理，采用單純行闌尾炎切除術(shù)、闌尾周圍膿腫切開(kāi)引流術(shù)和闌尾切除聯(lián)合腹腔引流術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)果所有患者經(jīng)過(guò)上述方案治療后，血糖值均控制在理想范圍內(nèi)。有8例患者出現(xiàn)不同部位的感染，經(jīng)過(guò)積極對(duì)癥治療均痊愈出院。其中，42例患者按期痊愈；有4例患者出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)過(guò)積極的抗感染和解痙祛痰等對(duì)癥治療措施后，癥狀好轉(zhuǎn)痊愈；有3例患者切口部位皮膚出現(xiàn)發(fā)紅等輕度感染現(xiàn)象，經(jīng)過(guò)換藥、抗感染治療后好轉(zhuǎn)痊愈；有1例患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，加用喹諾酮類抗菌藥物治療后痊愈。結(jié)論老年糖尿病合并闌尾炎患者具有獨(dú)特的臨床特點(diǎn)，闌尾炎穿孔和壞疽率較高，應(yīng)該早診斷、早治療，盡可能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]糖尿??；闌尾炎；臨床分析

糖尿病和急性闌尾炎均是臨床實(shí)踐中的常見(jiàn)病和多發(fā)病。對(duì)于老年糖尿病患者來(lái)說(shuō)，由于機(jī)體免疫能力和抵抗力相對(duì)較低[1]，具有相對(duì)較高的并發(fā)急性闌尾炎的幾率。兩病合并患者如果沒(méi)有得到及時(shí)診斷和治療，病情可能進(jìn)一步惡化，不利于術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重者可能引發(fā)死亡[2]。為此，該研究隨機(jī)選取該院2010年以來(lái)收治的50例老年糖尿病并發(fā)急性闌尾炎患者為研究對(duì)象，通過(guò)回顧分析其臨床資料，探討此類患者的臨床特點(diǎn)、治療措施和治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選取該院2010年以來(lái)收治的50例老年糖尿病并發(fā)急性闌尾炎患者為研究對(duì)象，患者均符合有關(guān)糖尿病[2]和急性闌尾炎[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

研究對(duì)象中，男患31例，女患19例；年齡范圍在60～82歲之間，平均年齡為（65.8±6.4）歲；糖尿病病程范圍在1～24年之間，平均病程為（12.5±8.6）年；從闌尾炎類型看，單純性闌尾炎最多為40例，化膿性闌尾炎5例，闌尾周圍膿腫4例，壞疽性闌尾炎1例。

1.2治療方法

圍術(shù)期血糖控制措施：①術(shù)前血糖控制。指導(dǎo)患者及其家屬嚴(yán)格給予糖尿病標(biāo)準(zhǔn)飲食治療。較輕病情者，可根據(jù)實(shí)際情況先給予降糖藥口服，如果效果不佳、血糖處于不穩(wěn)定變化中，改用胰島素皮下注射的方法控制血糖。應(yīng)用胰島素時(shí)，要根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用量，控制血糖在6.1～9.0 mmol/L之間。②術(shù)中血糖控制。根據(jù)患者的實(shí)際情況，如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，按照醫(yī)囑監(jiān)測(cè)患者術(shù)中血糖水平，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果決定是否采用胰島素及其用量，控制血糖在理想范圍內(nèi)；③術(shù)后血糖控制。術(shù)后應(yīng)用極化液和生理鹽水2～3 d，糖與胰島素按常規(guī)比例配置進(jìn)行靜脈滴注，患者要及早進(jìn)食，胰島素逐步停用，之后改為口服降糖藥。

手術(shù)治療方法：40例患者單純行闌尾炎切除術(shù)，4例患者行闌尾周圍膿腫切開(kāi)引流術(shù)，6例患者行闌尾切除+腹腔引流術(shù)。

2　結(jié)果

2.1血糖控制情況

按照上述方案進(jìn)行治療，圍術(shù)期所有患者血糖值經(jīng)過(guò)檢測(cè)均控制在理想范圍內(nèi)。

2.2手術(shù)時(shí)機(jī)情況

42例患者入院12 h內(nèi)接受急診手術(shù)治療，其余患者診斷延誤，入院48 h后行手術(shù)治療。

2.3治療效果分析

所有患者經(jīng)過(guò)上述方案治療后，有8例患者出現(xiàn)不同部位的感染，經(jīng)過(guò)積極對(duì)癥治療均痊愈出院。其中，42例患者按期痊愈；4例患者出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)過(guò)積極的抗感染和解痙祛痰等對(duì)癥治療措施后，癥狀好轉(zhuǎn)痊愈；3例患者切口部位皮膚出現(xiàn)輕度感染，經(jīng)過(guò)常規(guī)換藥、抗感染治療后好轉(zhuǎn)痊愈；1例患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，加用喹諾酮類抗菌藥物治療后痊愈。

3　討論

由于年齡原因，老年糖尿病患者腹部肌肉萎縮，皮下脂肪較多，尤其婦女分娩多次后腹壁柔軟松弛，肌緊張不明顯，肌肉防御能力較弱，腹痛典型癥狀缺乏，個(gè)別患者僅有惡心、嘔吐、腹脹、上腹隱痛等消化不良之癥狀[4]。因此，早期診斷往往難以明確。

老年糖尿病并發(fā)急性闌尾炎患者具有較低的免疫力和抵抗力，機(jī)體抗感染能力相應(yīng)下降，加之淋巴管和血管出現(xiàn)不同程度的的退行性改變，可伴有包括闌尾動(dòng)脈在內(nèi)的動(dòng)脈出現(xiàn)硬化性改變。老年患者闌尾粘膜出現(xiàn)纖維化改變，可迅速出現(xiàn)炎癥病變，闌尾易出現(xiàn)穿孔、壞疽和缺血等異常改變。因此，應(yīng)早期診斷和早期治療老年糖尿病合并急性闌尾炎患者。

該組8例患者未出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)，延誤診斷，入院48 h后方行擇機(jī)手術(shù)。B超檢查不僅能提供可靠的診斷依據(jù)，還能與回盲部腫瘤、右側(cè)輸尿管結(jié)石、卵巢腫瘤等其它疾病進(jìn)行鑒別診斷，所以B超檢查是老年闌尾炎的常用診斷手段，B超檢出老年闌尾炎特別適用具有不典型臨床癥狀者的比例高達(dá)86.4%。為了進(jìn)一步明確診斷，也可進(jìn)行CT腹部掃查，與B超檢查相佐證。此外，老年糖尿病患者并發(fā)急性闌尾炎后具有較高的穿孔機(jī)會(huì)，且一旦穿孔可危及患者生命安全，此時(shí)必須及早行闌尾切除術(shù)，不能無(wú)原則地?cái)U(kuò)大手術(shù)指征或隨意延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)機(jī)。

臨床實(shí)踐中，要與外科類急腹癥進(jìn)行鑒別診斷：①潰瘍急性穿孔。潰瘍穿孔后，沿右結(jié)腸旁溝部分胃內(nèi)容物可流入右髂窩，造成右下腹急性炎癥的發(fā)生，可誤診為急性闌尾炎。潰瘍急性穿孔多有慢性潰瘍病史，穿孔前有暴飲暴食的誘因，患者突然出現(xiàn)劇烈腹痛，查體見(jiàn)板狀腹，劍突下腹膜刺激征較為明顯，腹腔穿刺可見(jiàn)上消化道液體，透視腹部可見(jiàn)游離氣體于膈下。②急性膽囊炎和膽石癥。急性膽囊炎需與高位闌尾炎進(jìn)行鑒別診斷。急性膽囊炎和膽石癥有膽絞痛發(fā)作史，疼痛可放散至右肩部和背部，查體見(jiàn)陽(yáng)性莫菲氏征，可觸及膽囊腫大，腹部B超檢查可見(jiàn)膽囊腫大和結(jié)石聲影；高位闌尾炎僅見(jiàn)轉(zhuǎn)移性腹痛，依據(jù)以上特征一般可予鑒別。③急性美克爾憩室炎。該病為先天性畸形改變，以回腸末端最為多見(jiàn)，與闌尾的位置很近。當(dāng)憩室出現(xiàn)急性炎癥性改變時(shí)，極似急性闌尾炎之臨床表現(xiàn)，術(shù)前很難與急性闌尾炎相鑒別。因此，當(dāng)為畸形闌尾炎患者手術(shù)時(shí)，如果見(jiàn)到外觀基本正常闌尾時(shí)，應(yīng)對(duì)末段回腸至1 m進(jìn)行仔細(xì)檢查，以免憩室炎之遺漏現(xiàn)象的發(fā)生。④右側(cè)輸尿管結(jié)石。向下移動(dòng)的輸尿管結(jié)石可造成右下腹疼痛的發(fā)生，應(yīng)與急性闌尾炎進(jìn)行鑒別診斷。輸尿管結(jié)石所致疼痛較為劇烈，疼痛沿輸尿管的方向放散至外陰部和大腿內(nèi)側(cè)，患者往往難以忍受。腹部檢查出現(xiàn)不甚明顯的右下腹壓痛和肌緊張，尿常規(guī)檢查出現(xiàn)大量紅細(xì)胞，腹部平片可見(jiàn)泌尿系結(jié)石陽(yáng)性。

手術(shù)是治療急性闌尾炎合并糖尿病的主要方法。由于患者合并有糖尿病，如果圍術(shù)期不能很好地控制患者的血糖水平或變化幅度較大，會(huì)降低手術(shù)成功率，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)。但是，手術(shù)治療老年糖尿病合并闌尾炎的風(fēng)險(xiǎn)性往往比較高[5]。

要重視闌尾切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及其預(yù)防和處理，保證治療效果。①出血。結(jié)扎闌尾系膜的線出現(xiàn)松脫，可引起系膜血管出血的發(fā)生。其預(yù)防措施包括：確切結(jié)扎闌尾系膜，分束結(jié)扎系膜肥厚者，結(jié)扎線距切斷系膜緣的距離要適當(dāng)，不要再次牽拉剪除的系膜結(jié)扎線以免松脫。出血發(fā)生后，可即時(shí)為患者輸血補(bǔ)液，再次緊急手術(shù)進(jìn)行止血常規(guī)處理。②切口感染。多見(jiàn)于化膿或穿孔性急性闌尾炎患者，為最常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥。預(yù)防措施：術(shù)中注意保護(hù)并沖洗切口，止血要徹底，不得出現(xiàn)死腔。發(fā)生切口感染后，可先行試穿將膿液抽出，或于波動(dòng)處將縫線拆除，將膿液排出，放置引流管并定期常規(guī)換藥，一般短期即可痊愈。③粘連性腸梗阻。與局部炎癥重、手術(shù)損傷、切口異物、術(shù)后臥床等因素有關(guān)，是較常見(jiàn)并發(fā)癥。急性闌尾炎一旦明確診斷，應(yīng)早期手術(shù)，術(shù)后及早進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)，可預(yù)防粘連性腸梗阻的發(fā)生。粘連性腸梗阻發(fā)生后，應(yīng)手術(shù)治療病情較重者。

以上分析表明，在圍術(shù)期應(yīng)控制老年糖尿病合并急性闌尾炎患者血糖在正常范圍；同時(shí)，術(shù)前經(jīng)驗(yàn)性給予抗菌藥物進(jìn)行抗炎治療，避免或降低術(shù)中感染的發(fā)生機(jī)會(huì)；術(shù)后5 d根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果或經(jīng)驗(yàn)性持續(xù)應(yīng)用抗菌藥物，盡量降低術(shù)后感染的發(fā)生幾率。圍術(shù)期要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各臟器功能是否出現(xiàn)異常改變，并及時(shí)處理異常改變。手術(shù)操作要力爭(zhēng)做到快、輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，保證不遺漏病灶，盡量避免過(guò)多清理腹腔，避免不必要的腹腔探查。但是，要適當(dāng)清洗腹腔污染、腹膜炎較重者的腹腔，腹腔引流必須充分。老年患者在術(shù)后創(chuàng)傷和心理應(yīng)激作用下易造成心律失常，所以術(shù)后應(yīng)對(duì)患者的心率、血壓、心電圖等項(xiàng)目進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，密切注意是否發(fā)生各種心律異常改變之現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理；為有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，要遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)患者的的脈搏和血氧飽和度，指導(dǎo)臨床合理用氧，對(duì)病情變化做到及早發(fā)現(xiàn)。為保證治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性或根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果應(yīng)用抗菌藥物，并應(yīng)用胰島素控制血糖在理想范圍。

該研究隨機(jī)選取該院2010年以來(lái)收治的50例老年糖尿病并發(fā)急性闌尾炎患者為研究對(duì)象，按照該研究的方案進(jìn)行治療，所有患者的血糖值均控制在理想范圍內(nèi)。有8例患者出現(xiàn)不同部位的感染，經(jīng)過(guò)積極對(duì)癥治療均痊愈出院。其中，42例患者按期痊愈；有4例患者出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)過(guò)積極的抗感染和解痙祛痰等對(duì)癥治療措施后，癥狀好轉(zhuǎn)痊愈；有3例患者切口部位皮膚出現(xiàn)發(fā)紅等輕度感染現(xiàn)象，經(jīng)過(guò)換藥、抗感染治療后好轉(zhuǎn)痊愈；有1例患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，加用喹諾酮類抗菌藥物治療后痊愈。

綜上所述，老年糖尿病合并闌尾炎的臨床特征不同于一般患者，具有較高的闌尾炎穿孔和壞疽發(fā)生率，應(yīng)該做到早發(fā)現(xiàn)早診斷和早治療。一旦患者得到確診，應(yīng)根據(jù)患者身體和疾病的具體情況，確定合理的手術(shù)方案，通過(guò)積極主動(dòng)的圍術(shù)期血糖管理控制血糖在理想范圍，將并發(fā)癥發(fā)生率降低到最低程度，不斷提高治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]錢呈興，汪琳琳.B型超聲在老年急性闌尾炎診斷中的作用[J].臨床誤診誤治，2009,22（8）：38-40.

[2]陳灝珠，林果為，王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].14版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[3]吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[4] Podnos YD,Jimenez JC,Wilson SE.Intraabdominal sepsis in elderly persons[J].Clin Infect Dis,2012,35（1）:62-64.

[5]劉曉梅.16例高齡闌尾炎伴糖尿病病人行外科手術(shù)治療的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2012,10（6）：1499.

Clinical Data Analysis of Elderly Diabetic Patients Complicated with Acute Appendicitis

TIAN Jun-tao
Department of Surgery,the First People's Hospital in the City,Da'an,Jilin Province，131300 China

[Abstract]Objective To investigate the clinical characteristics , treatment and therapeutic effect of senile diabetic patients complicated with acute appendicitis. Methods I randomly selected 50 cases of hospital since 2010 elderly diabetic patients with acute appendicitis admitted for the study, strengthening perioperative glucose management, the use of simple line appendicitis surgery, appendix abscess incision and drainage and appendectomy performed intraperitoneal drainage surgery. Results All patients after the above regimen, blood glucose levels are controlled within the desired range. There are eight cases of patients in different parts of the infection, after active symptomatic treatment were cured. Among them, 42 patients recovered on schedule; there are four cases of patients with pulmonary infection after aggressive anti-inflammatory and antispasmodic expectorant symptomatic treatment, the symptoms improved, cured; three patients the incision site and other mild skin redness infection phenomenon, after dressing, after anti-infective therapy improved recovery; there is one case of patients with urinary tract infections, plus quinolone recovered after treatment. Conclusion Elderly diabetic patients with appendicitis patient has unique clinical features, a higher rate of appendicitis perforation and gangrene, should early diagnosis, early treatment, to minimize the incidence of complications.

[Key words]Diabetes mellitus；Acute appendicitis；Clinical analysis

收稿日期：（2015-11-12）

[作者簡(jiǎn)介]田俊濤（1971.7-），男，吉林大安人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：普通外科。

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.02.103

[中圖分類號(hào)]R587

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-4062（2016）01（b）－0103-03