市級統(tǒng)籌下的縣級醫(yī)保監(jiān)管實踐
——以成都彭州市為例

張 明郭建輝

（1彭州市人民政府 彭州 611900；2彭州市醫(yī)療保險管理局 彭州 611930）

市級統(tǒng)籌下的縣級醫(yī)保監(jiān)管實踐
——以成都彭州市為例

張 明1郭建輝2

（1彭州市人民政府 彭州 611900；2彭州市醫(yī)療保險管理局 彭州 611930）

成都實行基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌后，作為下屬的縣級地區(qū)如何加強醫(yī)保監(jiān)管、維護基金安全運行？彭州依據(jù)成都市制定的統(tǒng)一政策和管理規(guī)定進行了實踐探索，將維護醫(yī)療費用的分擔機制、與兩定機構(gòu)開展平等協(xié)商談判、完善協(xié)議等作為著力點，取得初步效果。建議整合監(jiān)管力量，建立監(jiān)督與執(zhí)行分離的體制機制。

市級統(tǒng)籌；縣級職能；醫(yī)保監(jiān)管

彭州市是成都市的一個縣級行政區(qū)域，2009年成都實現(xiàn)了基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌，彭州醫(yī)保歸屬于成都市級統(tǒng)籌，市縣兩級醫(yī)保管理職能隨之發(fā)生變化。按照市級統(tǒng)籌規(guī)定，參保、繳費、待遇支付、兩定機構(gòu)管理與考核、就醫(yī)管理、信息系統(tǒng)建設等政策和措施，均由成都市統(tǒng)一制定發(fā)布?？h級醫(yī)保的職能是宣傳和貫徹執(zhí)行成都市制定的各項政策和經(jīng)辦管理措施，包括組織本縣（區(qū)）范圍內(nèi)的參保登記、保費征繳、待遇支付、以成都市名義與兩定機構(gòu)簽訂服務協(xié)議、對醫(yī)療服務行為進行監(jiān)管等。本文要研究的是成都實行市級統(tǒng)籌后，作為下屬的縣級區(qū)域如何履行醫(yī)保管理職能，加強醫(yī)保監(jiān)管，不斷提升基金的使用效率，確保基金安全運行。

1基金可持續(xù)存在的主要問題

1.1支出總額攀升，醫(yī)療費用效能下降

彭州市目前擁有80萬人口，其中農(nóng)業(yè)人口52萬，占65%。職工醫(yī)保參保人數(shù)17.3萬，在職與退休比為1.42∶1，遠低于成都市3.01∶1的平均水平。2012—2014年，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬B續(xù)出現(xiàn)支大于收。職工醫(yī)?；鹑攴謩e支出2.06億元、3.3億元、3.7億元，總支出9.06億元，年平均支出增長為26%。而2013年、2014年職工醫(yī)?；鹂偸杖?.02億元、3.81億元，同比分別下降1.95%和基本持平。醫(yī)保支付費用連年攀升的直接原因是兩個因素疊加的結(jié)果：一是醫(yī)療費用增長過快，2013年、2014年三級醫(yī)院次均住院費用達9239元、8852元，雖然同比減少4.1%和4.2%,但是2013年、2014年的基金支出總量同比卻大幅增長26%以上。二是住院患者增加，2014年職工醫(yī)保住院患者3.99萬人次，比2011年的2.8萬人次增加1.19萬人次，增長43%。全市平均入院率2014年比2011年增加9.1%。由此可見，住院人數(shù)增加對大醫(yī)院次均費用的平抑作用明顯，但不能單純以次均費用增減判定基金支出的真實增長幅度。

1.2醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模兩極分化，基層服務能力萎縮

2013年，彭州29家大中型公立醫(yī)療機構(gòu)床位凈增1342張，達到3262張，增幅達69.9 %，占彭州市總床位數(shù)的71%。而24家民營一、二級醫(yī)院僅有總床位1340張，占總床位數(shù)的29%。大型醫(yī)院擴張的虹吸效應導致基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務能力萎縮， 2014年社區(qū)衛(wèi)生服務中心床位利用率為21%，一級醫(yī)療機構(gòu)床位利用率為38%，三級醫(yī)院達到109%。究其原因，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的醫(yī)療水平難以承擔分級診療中自身應有的社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診（康復回社區(qū)）功能。

1.3管理滯后，標準陳舊，監(jiān)管壓力增大

醫(yī)保藥品目錄6年未作修訂，導致療效好、價格較高的藥品因不能納入報銷范圍而失去可及性。2013-2014年，彭州參保職工在二級以上醫(yī)院住院的癌癥患者為11380人次，人均醫(yī)保支付費用為6640元，人均自費（目錄外藥品、材料費）5600元左右，加重了百姓負擔。就醫(yī)診療中的欺詐騙保案件有增無減，2012-2014年，彭州市經(jīng)辦機構(gòu)通過醫(yī)療費用稽核共扣款2110.62萬元，現(xiàn)場查處違反服務協(xié)議案件58件，涉及基金246萬元，追回、拒付以及扣除保證金238萬元。由于法制建設滯后，只能追回基金了事，欺詐騙保者基本上無違規(guī)成本。在2013-2014年受到查處的案件中，多次違規(guī)者占68%。社會保險法頒布六年，其醫(yī)保配套法規(guī)細則遲遲未見出臺，處理欺詐騙保缺乏權(quán)威性和威懾性，監(jiān)管者承受社會各方壓力和執(zhí)法無據(jù)的質(zhì)疑。

2監(jiān)管應當把握好的幾個問題

2.1找準著力點，堅持分擔機制與加強監(jiān)管相結(jié)合

2014年彭州城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)共有56.1萬人，就醫(yī)總量13.5萬人次，人均就醫(yī)0.24次，而同期全國人均就醫(yī)5次以上，其原因也是兩個因素疊加的結(jié)果。一是建立了醫(yī)保統(tǒng)籌基金與個人自負的分擔機制。2011-2014年，成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保住院醫(yī)療費用政策范圍內(nèi)報銷比例一直保持在72%-73%；最高支付限額從2011-2015年由14萬元、16萬元、17萬元增加到19.6萬元。兩項待遇水平與籌資水平相匹配，對增強參保居民節(jié)約意識具有促進作用，使醫(yī)療需求得到合理釋放。二是加強監(jiān)管。彭州醫(yī)保堅持“三個細查”：（1）醫(yī)保審核中著重細查將自費項目納入統(tǒng)籌基金支付項目，2012-2014年共查出436例；（2）細查不具備住院指征的門診常見病、慢性病轉(zhuǎn)為住院治療，2013-2014年共查出868例；（3）細查上級醫(yī)保信息中心篩查移交疑點數(shù)據(jù)及問題線索。2012-2014年共查出并處理89例。此外，還對外地患者以本地參保人員之名（均為親戚關(guān)系、親屬關(guān)系）就醫(yī)進行深入細查，維護了分擔機制和基金安全，初步形成理性就醫(yī)、依規(guī)就醫(yī)的良好局面。

2.2找準結(jié)合點，通過平等協(xié)商實現(xiàn)聯(lián)動

五中全會提出“實行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動”，成都醫(yī)保將“三醫(yī)聯(lián)動”的結(jié)合點放在平等協(xié)商談判上，并取得良好效果。從2010年以來連續(xù)開展13批次醫(yī)保藥品談判，共有1065個品規(guī)的團購價在四川省掛網(wǎng)招標價基礎(chǔ)上平均降低6.5%；通過與醫(yī)療機構(gòu)談判，10種疾病醫(yī)療費用總額下降2570多萬元，統(tǒng)籌基金節(jié)省1198萬多元，保民自付減少489萬多元。彭州保民深受其益，我們在對“兩定”機構(gòu)的協(xié)議管理中深受啟發(fā)，一直實行“三不一協(xié)商”的原則，即對“兩定”機構(gòu)不分大小、人員不分多少、定點不分性質(zhì)（公立、民營），一律憑資質(zhì)準入，不再審批，通過平等協(xié)商確定協(xié)議內(nèi)容，醫(yī)保監(jiān)管的著力點是促進協(xié)議的落實，實現(xiàn)共同發(fā)展。定點醫(yī)療機構(gòu)有了可靠的醫(yī)療資源保障，醫(yī)保基金使用效率提升。2011-2014年，三級醫(yī)院次均住院費用平均降低5%，按2014年計算，平均每個百分點為160元，全年在三級醫(yī)院住院的參?；颊?3000人次，共減少基金支出208萬元。

2.3以住院為重點，嚴查違法違規(guī)案件

最近，我們通過綜合分析醫(yī)療機構(gòu)和個人套取醫(yī)保基金的案例發(fā)現(xiàn)，弄虛作假、惡意套取基金的行為對基金安全的危害最大。2012-2014年發(fā)生的5起惡意套取基金案件，數(shù)額都在5000元以上，有的案件高達2萬元以上。違規(guī)違法數(shù)額大、在住院患者中多發(fā)是這類案件的突出特點。因此，監(jiān)管的重點應對住院病人治療費用的真實性嚴加審核，對弄虛作假騙取基金的行為予以依法懲處。分析發(fā)現(xiàn)，診療行為不合理出現(xiàn)的違規(guī)問題，一般數(shù)額不大，2012-2014年查處的138件違反服務協(xié)議一般性案件中，涉及金額在200元以下的占75%。對這類行為，我們依據(jù)臨床路徑進行管理并設置制度紅線，如對過度檢查、用藥，借助專業(yè)人員進行輔助審核，確保有理有據(jù)。

3推進監(jiān)管體制機制改革的思考

3.1整合監(jiān)管主體，推進聯(lián)合聯(lián)動

醫(yī)保監(jiān)管是一項涉及多部門的系統(tǒng)工程，亟待健全聯(lián)合聯(lián)動的體制機制。一是建立綜合行政執(zhí)法機制。2015年以來，彭州市以深化行政執(zhí)法體制改革為契機，建立人社、衛(wèi)計、市場監(jiān)管、發(fā)改、稅務、審計、監(jiān)察、公安、財政等12個部門聯(lián)動機制。通過強化衛(wèi)生執(zhí)法與社保執(zhí)法的聯(lián)動，解決了醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法中職責交叉、多頭執(zhí)法和執(zhí)法缺位的問題。二是建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管責任制。強化部門用權(quán)履責的主體責任，并建立“聯(lián)合檢查、聯(lián)席會議、線索移送” 三項制度，解決行業(yè)部門在醫(yī)保監(jiān)管中“護犢子”和牽頭部門“打招呼不動”的問題。三是適應現(xiàn)代管理法人化、專業(yè)化和職業(yè)化需要，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)主要領(lǐng)導任期應相對穩(wěn)定，任前考察應向上級醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)了解其管理績效和德才表現(xiàn)，尊重上級部門的意見建議。

3.2建立監(jiān)督與執(zhí)行分離的體制機制

3.2.1建立案件移送制度。彭州市按照決策、執(zhí)行和監(jiān)督環(huán)節(jié)相互制約又相互協(xié)調(diào)的原則，對轄區(qū)內(nèi)騙取醫(yī)?；鸬劝讣?，屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在追究當事人違約責任的同時，及時書面向本級社保行政部門和綜合行政執(zhí)法部門通報并進行案件移送。2011-2015年，共接收各級部門移送案件462件。對違法違規(guī)行為的處理，落實管辦分離原則，由綜合行政執(zhí)法部門作出行政處罰等處理決定，涉嫌犯罪的移送公安機關(guān)。2011-2015年，共移送4件。

3.2.2建立快速巡查機制。將舉報受理、數(shù)據(jù)篩查、專項檢查、信息反饋等融為一體，依托現(xiàn)有的第三方獨立巡查機制建立專業(yè)稽查隊伍，依照規(guī)定程序快速巡查，建立審核爭議仲裁平臺，在保證監(jiān)督對象申訴權(quán)利前提下完備調(diào)查手續(xù)，并按屬地管理和分級管理原則移交執(zhí)法部門。

3.3發(fā)揮智能監(jiān)管系統(tǒng)作用

按照成都市統(tǒng)一部署，彭州醫(yī)保以信息化建設為抓手，全力推進智能輔助審核、實時在線監(jiān)控、廉政風險防控、社會監(jiān)督、個人權(quán)益維護等五大子系統(tǒng)建設，初步實現(xiàn)醫(yī)保管理由人工監(jiān)管向智能監(jiān)管，隨機抽查向全面覆蓋、事后審查向事前預防、事中監(jiān)控、事后追責相結(jié)合的方式轉(zhuǎn)變，醫(yī)保治理能力明顯提升。2014年，智能輔助審核的醫(yī)療費用明細數(shù)據(jù)累計6.59億條，依托在線監(jiān)控實施核查定點醫(yī)院4495家，追回違規(guī)費用1800余萬元。從彭州的情況看，仍需加大加快信息化建設力度。

3.3.1推進“三網(wǎng)并行”。針對社?；鸨O(jiān)控系統(tǒng)、醫(yī)保管理系統(tǒng)、醫(yī)院管理系統(tǒng)封閉運行、部門分割，定點醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)信息以及錄入信息失真、滯后等現(xiàn)狀，在加快聯(lián)網(wǎng)改造、擴容升級的同時，利用“云計算”技術(shù)，建設區(qū)域信息平臺，推動信息資源共享，逐步實現(xiàn)醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障、藥品監(jiān)管和綜合管理等應用系統(tǒng)互聯(lián)互通，并統(tǒng)一技術(shù)準入標準，區(qū)分職能職責，分類分級授權(quán)，提升監(jiān)管信息實時錄入及監(jiān)管效率。

3.3.2提升數(shù)字化監(jiān)管水平。完善醫(yī)保智能輔助審核系統(tǒng)，擴展建設醫(yī)療服務監(jiān)控子系統(tǒng)，完善定點醫(yī)療機構(gòu)床位、醫(yī)師、醫(yī)技、醫(yī)護人員和大型設備等云數(shù)據(jù)庫，設定醫(yī)保服務協(xié)議各項指標預警線，優(yōu)化監(jiān)控規(guī)則和闕值設定，實現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控預警和事后責任追溯。同時建立區(qū)域聯(lián)網(wǎng)的違規(guī)行為黑名單制度，以強力的懲戒規(guī)范醫(yī)療服務行為和醫(yī)師執(zhí)業(yè)操守。

3.3.3推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！?。運用“互聯(lián)網(wǎng)+”思維，完善醫(yī)保實時在線監(jiān)控系統(tǒng)，將監(jiān)控數(shù)據(jù)“云計算”中心與醫(yī)保智能輔助審核平臺對接，推進智能輔助審核便捷化。

[1]王東進.在深化改革中完善醫(yī)保治理體系 提高醫(yī)保治理能力[J].中國醫(yī)療保險,2014,73(10):5-8.

[2]陳金甫.以系統(tǒng)統(tǒng)籌應對系統(tǒng)風險[J].中國醫(yī)療保險，2013,59(8):7-8.

[3]陳良.醫(yī)保基金監(jiān)管的主要成效及當前重點工作[J].中國醫(yī)療保險，2013,58（7）：7-9.

[4]傅鴻翔,陳文.社會保險行政監(jiān)管與監(jiān)督[J].中國醫(yī)療保險,2015,82(7):15-17.

(本欄目責任編輯：劉允海）

The Practice of Supervision on Medical Insurance at County Level under Municipal Overall Planning --taking the practice in Pengzhou as an example

Zhang Ming1,Guo Jianzhou2(1Pengzhou People's Government,Pengzhou,611900;2Pengzhou Medical Insurance Administration Bureau, Pengzhou, 611930)

After the initiation of basic medical insurance overall planning at municipal level, how to intensify medical insurance supervision and maintain the safe running of insurance fund have been a challenge for us. Under the basis of uniform policies and regulations enacted at Municipal level of Chengdu, we explored our way to conduct supervision in Pengzhou. By maintaining cost sharing mechanism, negotiating equally with designated institutions, and improving the agreement as the priorities, preliminary results have been achieved. We suggest integrating the force of supervision and establishing a mechanism to separate supervision and executing.

municipal overall planning, function of county level, medical insurance supervision

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）1-48-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.1.013

2015-12-1

張明，中共四川省彭州市委常委、市人民政府常務副市長，協(xié)助市長分管人力資源和社會保障工作。