一例巨大Ⅱ型咽食管憩室患者行全胸腔鏡頸段食管側側吻合術的護理

陳 霞 蘇 靜

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300222）

一例巨大Ⅱ型咽食管憩室患者行全胸腔鏡頸段食管側側吻合術的護理

陳 霞 蘇 靜

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300222）

食管憩室；側側吻合術；護理

咽食管憩室又稱Zenker憩室，屬于非常少見的病種。按照憩室的大小，可以將咽食管憩室分為小憩室（＜3 cm）、中等憩室（3～6 cm）和巨大憩室（＞6 cm）3種。臨床上巨大的咽食管憩室異常罕見，根據巨大咽食管憩室形成的部位不同，巨大咽食管憩室可分為兩種類型：Ⅰ型為憩室開口于頸段食管側壁，Ⅱ型為憩室與食管共同開口于咽部，憩室為盲袋狀，與頸段食管并行[1]。對于巨大的Ⅱ型咽食管憩室，既往沒有一個安全、微創(chuàng)而有效的治療方法。2015年我科對1例巨大咽食管憩室患者采用全胸腔鏡經右胸行憩室與頸段食管側側吻合術，為患者解除了巨大咽食管憩室對食管的壓迫,手術獲得了成功。現將護理體會介紹如下。

1 病例簡介

2015年4月我科收治1例巨大食管憩室患者，男性，73歲，20多年前即發(fā)現患有咽食管憩室，沒有進行治療。近年來，吞咽困難癥狀逐漸加重，至入院前每次少量進食后頸部即鼓起大包，以左頸部更加明顯?；颊咭允謮浩阮i部的隆起部位，存儲在憩室內的食物經咽口反流后一部分進入食管，一部分經口吐出。在患者直立時食管造影僅顯示呈盲狀的巨大咽食管憩室形態(tài)，長度約 7 cm，憩室的底部略低于鎖骨內側緣，只有在患者左側臥位，并用手壓迫頸部的隆起部位時，食管造影可見從食管入口水平顯示一個細的顯影帶，為與憩室平行的食管腔。電子胃鏡檢查可見憩室呈盲袋狀，憩室黏膜光滑，輕度充血。在憩室開口水平旁邊可見一個小孔，腔鏡進入為食管腔，食管腔通暢，黏膜光滑，直至胃腔內未見異常?；颊呷朐?周后于全麻下行胸腔鏡下憩室與頸段食管側側吻合術，術后恢復順利，2周后康復出院。

2 手術方法

患者取左側臥位，經右胸行胸腔鏡手術。主操作孔位于右腋前線第3肋間，副操作孔位于腋后線第4肋間，胸腔鏡經腋中線第6肋間進入胸腔。胸腔鏡進入胸腔后，在胸廓入口處有一個隆起，為咽食管憩室進入右胸腔的部分。在憩室底部水平用電刀打開一個小口，在其兩則各縫合一根牽引線。在平憩室底部水平，游離出食管頸段，用電刀將食管切開一個小口，兩側也各縫合1針牽引線。用6 cm長度的切割縫合器，將釘夾的兩端分別插入憩室切口和食管切口，完成憩室與頸段食管的側側吻合。術中由麻醉師將胃腸減壓管經鼻腔下入食管腔，并送入胃腔內。用1號絲線將吻合口的側壁間斷縫合，再將憩室壁下拉包蓋吻合口，防止吻合口瘺。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 患者發(fā)現食管憩室20年，由于憩室巨大，外院反復就醫(yī)難以治愈，就診時存在焦慮、絕望等不良情緒；治療期間需要禁食，長期不能正常進食也對患者造成較大的心理壓力。護士根據患者的心理狀況，積極尋求家屬支持與理解，對患者采取主動溝通的方式，鼓勵患者主動表達焦慮情緒緩解心理壓力，向患者講解禁食水在治療過程中的必要性，疏導患者隨時產生的不良情緒。向患者講解咽食管憩室的相關知識和即將采取的治療方法的優(yōu)越性，幫助患者建立康復信心。該術式雖然是首次應用，但已有我科以往行食管側側吻合手術成功治愈巨大食管憩室的病歷，因此，醫(yī)護共同向患者講解該手術術式治療優(yōu)勢，介紹術后有可能出現的問題、治療護理方法及手術成功病例，增強患者及家屬治愈疾病的信心，使患者及家屬在術前消除顧慮，以積極的心態(tài)配合手術治療。

3.1.2 營養(yǎng)評估及支持 術前取血查血常規(guī)，了解血漿蛋白水平，預防低蛋白導致術后吻合口瘺的發(fā)生[2]。術前完善心肺功能檢查、食道鋇餐造影、食道鏡檢查等。由于長期吞咽困難、憩室內容物返流，男患身高179 cm,體重52 kg,存在嚴重營養(yǎng)不良，患者入院當日遵醫(yī)囑禁食水，建立頸內深靜脈通路，給予完全靜脈營養(yǎng)治療，遵醫(yī)囑，鈉鉀鎂鈣葡萄糖500 mL+中長鏈脂肪乳250 mL+魚油脂肪乳100 mL+復方氨基酸250 mL+維生素C 1g+氯化鉀2 g+丙氨酰谷氨酰氨20 g每日一次靜脈滴入，補充每日營養(yǎng)攝入的不足。

3.1.3 憩室清洗、引流 術前囑患者休息時盡量采取左側頭低腳高臥位，排出憩室內容物，于術前1周留置鼻胃管連接胃腸

減壓器進行食道憩室低壓沖洗，減輕食道憩室黏膜炎癥、水腫?？紤]到食管被憩室擠壓，胃管會隨患者吞咽自動進入憩室盲端，置管前護士與主管醫(yī)生共同了解胸部影像資料，確定采用帶顯影指示胃管，胃管留置深度為25～27 cm。標注胃管長度后即開始置管操作，下管時動作輕柔，囑患者放松，采取主動吞咽動作配合。胃管下至27 cm深度時產生阻力，即停止下送胃管，即刻拍攝胸部X片，確定胃管留置至憩室盲端后，固定胃管，連接胃腸減壓器。給予生理鹽水50 mL+慶大霉素8萬單位進行緩慢注入胃管保留30 min后連接負壓引流器，吸出沖洗液，每日2次，觀察記錄沖洗后引流液性狀。引流后患者采取左側臥位1 h，引流出憩室盲袋中殘余沖洗液。

3.1.4 持續(xù)保持口腔清潔 囑患者每日早晚及中午刷牙3次，進食后淡鹽水漱口，漱口后使用新境界溶葡萄球菌酶每日4次噴灑口腔，保持口腔舒適、清潔，預防術后吻合口瘺的發(fā)生。

3.1.5 術前皮膚保護及術中保溫 由于患者體質瘦弱，骨隆突突出，要特別注意預防術中及臥床期間皮膚壓瘡的發(fā)生。手術當日晨，責任護士評估患者皮膚情況，對術中受壓部位皮膚采用水膠體輔料帖敷進行減壓保護，術中保持手術室室溫24～26℃，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 術后護理

3.2.1 胃腸減壓的護理及拔管指征 留置胃管接負壓引流器減壓是手術后降低食管吻合口張力，保證吻合口順利愈合的保障，胃管一旦脫出，導致不能減壓會造成食管內積液、積氣，增加吻合口張力、影響吻合口愈合、增加吻合口瘺的發(fā)生幾率。留置胃管期間防止意外脫管的發(fā)生，每班評估患者意外脫管的風險，測量導管外露長度，做好交接班記錄。胃管在鼻翼處用肌膚融合性較強的粘膏，以蝶形方式固定。術后早期患者麻醉未完全清醒時采取肢體約束，防止患者清醒前發(fā)生躁動時發(fā)生非計劃拔管，采用約束前護士充分告知患者及家屬約束肢體的意義，取得理解與配合。始終保持胃腸減壓器負壓持續(xù)有效，每日更換并記錄引流胃液顏色及性狀，術后1周，當負壓引流器內引流胃液小于30 mL/d，黃綠色，質清亮，口服美蘭實驗呈陰性，排除吻合口瘺后拔除胃管。

3.2.2 胸腔引流的觀察及拔管指征 每2 h擠壓胸腔引流管，保持引流通暢，觀察記錄胸腔引流液顏色、氣味及量，引流液往往間接反映食管吻合口情況，術后72 h胸腔引流液＜100 mL,拔出胸腔引流管。下床活動前先妥善固定管路，防止活動時意外脫出。

3.2.3 深靜脈置管的護理 深靜脈置管是患者接受靜脈給藥治療的通路也是靜脈補充營養(yǎng)的通路?；颊哂谑中g后當日回監(jiān)護室后即給予完全靜脈營養(yǎng)治療。護士每日記錄導管外露長度，評估穿刺點皮膚有無紅腫、分泌物，透明貼膜妥善固定，按需換藥，防止導管意外脫出。每日輸液前后回抽導管，證實導管通暢，用20 mL鹽水脈沖式通封管。每日評估留置導管的必要性，患者于術后第10日拔除頸內靜脈置管，未發(fā)生導管相關性感染。

3.2.4 飲食護理 患者于術后1周拔除胃管，當日進流質飲食，24 h后進半流質。指導患者少量多餐，每日6～8餐，食物溫熱，包括維生素、蛋白質、碳水化合物等營養(yǎng)素，并且易于消化吸收的食物。術后2周復查食管造影，顯示造影劑大部分先進入憩室，再經憩室與頸段食管的吻合口進入食管腔，少部分造影劑經咽部直接進入食管腔。電子胃鏡檢查，可見憩室與食管吻合口愈合良好。

3.2.5 并發(fā)癥預防 預防栓塞，術后48 h，評估患者無心肺功能不良癥狀，責任護士在一旁協(xié)助，鼓勵患者下床活動，促進腸道功能的恢復，減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生幾率預防手術后肺栓塞。囑患者行動時動作緩慢，并依次采取床上活動、床旁活動、病室內活動逐漸過渡到病區(qū)內活動。預防便秘，患者術后4日無便意，術后7日開塞露20 mL射肛后仍無大便排出，考慮與長期禁食有關，遵醫(yī)囑每日開塞露20 mL射肛，護士詢問患者術前居家期間排便時間習慣，依據以往排便時間定時使用開塞露射肛，患者于術后10日排便，其后保持通暢。

3.2.6 居家隨訪 為患者提供居家隨訪不僅可以了解手術遠期效果還可以為患者提供醫(yī)護相關指導，提高出院患者滿意度。由于此例患者采取了我科新創(chuàng)術式治療巨大咽食管憩室的治療方法，因此對于遠期治療效更加關注。我科采用自行設計的居家期間隨訪表，內容主要包括患者飲食情況、體質量增減、傷口愈合、術前相關癥狀有無復發(fā)及改善、上消化道癥狀、是否遵醫(yī)囑服藥、復查等情況。通過電話隨訪由7天1次，逐步增加至每月1次。連續(xù)進行了6個月的隨訪，患者術后無下咽困難、無食物咽口返流、體質量逐漸增加7.05 kg。

4 小結

雖然經胸全胸腔鏡行憩室與頸段食管側側吻合術是目前治療巨大Ⅱ型咽食管憩室安全、微創(chuàng)、有效的手術方法。但由于該術式目前病歷較少，治療護理經驗尚淺，并且患者術前反復就醫(yī)存在急于治愈的焦慮心理，術前細致的心理工作取得患者及家屬配合，術后嚴密病情觀察，積極預防術后并發(fā)癥的發(fā)生顯得尤為重要，對于新術式護理經驗的總結也成為新開展手術成功治愈患者的保障。

〔1〕譚諱媚，張遜,徐醫(yī)軍,等.全胸腔鏡下巨大咽食管憩室與胸內食管側側吻合術1例[J].中華胸心血管外科雜志，2013，29（8）:511-512.

〔2〕張賢芳.老年食管憩室病人的圍術期護理[J].全科護理，2013，11（6）:1644-1645.

（2015-12-14收稿，2016-04-21修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.040

1006-9143（2016）05-0445-02

陳 霞（1973-），女，主管護師，護士長，本科