唐啟盛教授治療抑郁障礙的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)*

孫文軍，曲 淼，田 青，唐啟盛（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

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唐啟盛教授治療抑郁障礙的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)*

孫文軍，曲 淼，田 青，唐啟盛
（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

摘要：唐啟盛教授認(rèn)為抑郁障礙與中醫(yī)的“郁病”關(guān)系密切，情志之郁與氣血痰食火等病機(jī)之郁有所區(qū)別，初起多為情志不遂而肝氣郁結(jié)、痰氣郁結(jié)，久則暗耗腎精，以致腎精虧虛，水不生木，因此提出“腎虛肝郁”的病機(jī)。通過數(shù)據(jù)挖掘，分析了抑郁障礙的中醫(yī)證候規(guī)律，發(fā)現(xiàn)腎虛肝郁是抑郁障礙最常見的證候類型。治療上運(yùn)用益腎調(diào)氣法，創(chuàng)立頤腦解郁方，用以治療抑郁障礙，療效顯著。

關(guān)鍵詞：唐啟盛；抑郁障礙；益腎調(diào)氣；腎虛肝郁；頤腦解郁方

唐啟盛教授從事中醫(yī)藥防治腦病的臨床、科研、教學(xué)工作30余年，是全國(guó)第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師、北京市第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師、北京市首屆中青年名中醫(yī)。他長(zhǎng)期從事抑郁障礙、焦慮障礙、腦血管病、認(rèn)知障礙、帕金森病等神經(jīng)精神疾病的中醫(yī)藥研究，尤其在抑郁、焦慮相關(guān)疾病的研究方面成績(jī)斐然。在抑郁障礙的診療方面，他臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，辨證功力深厚，運(yùn)用方藥?kù)`活，臨床療效顯著，受到患者的一致好評(píng)。筆者等跟師數(shù)載，對(duì)唐教授治療抑郁障礙的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)有所體悟，茲整理如下。

1 辨識(shí)病機(jī)——病機(jī)之郁與情志之郁

唐啟盛教授認(rèn)為，抑郁障礙屬于郁病范疇，與癲證、失眠、百合病、臟躁等也有一定聯(lián)系。古人對(duì)郁的論述有兩類：情志之郁與病機(jī)之郁。病機(jī)之郁指一切人體氣血津液等淤滯不通而生的疾病，如《素問·六元正紀(jì)大論》言：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！薄兜は姆āち簟份d：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！币约笆紫忍岢鲇糇C病名、明代醫(yī)家虞摶所著的《醫(yī)學(xué)正傳》載：“或七情之抑遏，或寒熱之交侵，故為九氣怫郁之候?；蛴隄裰至瑁蚓茲{之積聚，故為留飲濕郁之疾。”而情志之郁是指情志抑悒憂郁的疾病，如《景岳全書·郁證》曰：“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也。”

唐啟盛教授指出，此二者概念的內(nèi)涵有所不同，應(yīng)加以區(qū)別［1］。如明代醫(yī)家張景岳所云：“凡五氣之郁則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也?！辈C(jī)之郁是由于各種病因致使臟腑功能失調(diào)，而導(dǎo)致的人體氣血津液等淤滯不通，所謂因病而郁。而情志之郁則是因?yàn)榍橹镜囊帚☉n郁，而導(dǎo)致一些軀體癥狀的出現(xiàn)，所謂因郁而病。后者與抑郁障礙的發(fā)病特點(diǎn)比較一致。

情志之郁又有怒郁、思郁、憂郁之不同。張景岳云：“自古言郁者，但知解郁順氣，通作實(shí)邪論治，不無失矣。茲予辨其三證，庶可無誤。蓋一曰怒郁，二曰思郁，三曰憂郁”，“憂郁病者，則全屬大虛，本無邪實(shí)，此多以衣食之累，利害之牽，及悲憂驚恐而致郁者，總皆受郁之類……此其戚戚悠悠……神志不振……凡此之輩，皆陽(yáng)消證也，尚何邪實(shí)？”

唐啟盛教授認(rèn)為，張景岳所描述的憂郁與今天所談的抑郁障礙關(guān)系密切，本病由衣食、利害、悲憂等造成的情志不遂而來，多見虛證為主，實(shí)證為次，與怒郁、思郁的病機(jī)有所不同，其證候和治法也有所區(qū)別，應(yīng)當(dāng)在此基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)代抑郁障礙發(fā)病的臨床特征進(jìn)行證候的判定，并據(jù)此進(jìn)一步制定治療的方法。

2 厘定證候——證候規(guī)律與腎虛肝郁

證候研究應(yīng)當(dāng)深入地對(duì)疾病進(jìn)行觀察，通過分析、總結(jié)才能認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，才能洞察某一疾病的證候規(guī)律，而這一過程若借鑒流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、數(shù)據(jù)挖掘等多學(xué)科的知識(shí)，有機(jī)交叉融合，則能得出更加準(zhǔn)確的結(jié)論。唐啟盛教授發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘中的聚類分析和貝葉斯網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在數(shù)學(xué)建模和處理復(fù)雜系統(tǒng)問題上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，于是引入抑郁障礙的中醫(yī)證候?qū)W研究中來。

在北京市東西南北中的十家醫(yī)院進(jìn)行原發(fā)、首發(fā)的抑郁障礙的中醫(yī)證候?qū)W觀察，建立數(shù)據(jù)庫(kù)后，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)進(jìn)行數(shù)學(xué)建模［2］，提取證候要素，組合證候類型，將數(shù)學(xué)方法與人工經(jīng)驗(yàn)、中醫(yī)理論相結(jié)合，最終提取了抑郁障礙的6個(gè)主要證候類型：腎虛肝郁、肝郁脾虛、肝膽濕熱、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛，在此基礎(chǔ)上制訂了診療標(biāo)準(zhǔn)《抑郁癥的中醫(yī)診療方案》。研究還發(fā)現(xiàn)，腎虛肝郁證是抑郁障礙中最常見的證候類型，占所有證型的26%，這一結(jié)果與之前的理論研究和臨床發(fā)現(xiàn)結(jié)果相符合。

因此，唐啟盛教授在臨床研究的基礎(chǔ)上提出了腎虛肝郁的證候，認(rèn)為抑郁初起多為所愿不遂而氣機(jī)郁結(jié)，久則五志七情皆能化火，化火則暗耗陰血，陰血虧虛則神失所養(yǎng)。腎主骨生髓，腦為髓海，古稱泥丸宮，為元神之府，神機(jī)思慮之正常有賴于腎精腦髓的滋潤(rùn)濡養(yǎng)，若腎精虧虛，則腦神失養(yǎng)，神機(jī)失用。且腎水不足，不能生肝木，而漸成腎虛肝郁之證。在臨床上也發(fā)現(xiàn)，許多抑郁障礙患者除情志抑郁、胸脅悶滿之外，還具有健忘不寐、志意不堅(jiān)、反應(yīng)遲鈍、倦怠疲乏、腰膝酸軟、性欲減退、烘熱盜汗的癥狀，與此腎虛肝郁的病機(jī)相契合。

3 確立治法——益腎調(diào)氣與辨證論治

本病病性屬本虛標(biāo)實(shí)，病位在心肝脾腎。治療原則當(dāng)標(biāo)本兼顧。治療應(yīng)該依據(jù)不同的證候而確定益腎調(diào)氣、疏肝解郁、清肝利膽、補(bǔ)益心脾、交通心腎、安神定志等方法［3］。唐啟盛教授針對(duì)腎虛肝郁的證候特點(diǎn)，提出“益腎調(diào)氣”的治療方法。益腎者，補(bǔ)益腎精，而涵蓋了溫腎陽(yáng)和滋腎陰；調(diào)氣者，疏達(dá)氣機(jī)，而包括了疏肝解郁和調(diào)理三焦。

唐啟盛教授發(fā)現(xiàn)，臨床所見的抑郁癥患者往往是數(shù)證并見，并非單純一證。如腎虛肝郁證中往往兼夾有濕熱或痰熱、食積、瘀血，因此應(yīng)當(dāng)“謹(jǐn)守病機(jī)、各司其屬、有者求之、無者求之”，針對(duì)不同的病機(jī)變化進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)，區(qū)別治療次序，抽絲剝繭，逐層解決，最終以益腎調(diào)氣法收功。例如抑郁日久，氣郁化火，熱與濕合，而成肝膽濕熱，此時(shí)盡管有腎虛肝郁的癥狀及體征，但治療上不可一味蠻補(bǔ)、徒增實(shí)邪，而是應(yīng)當(dāng)先清利濕熱、消食化積、條暢氣機(jī)，待實(shí)邪已去，再伺機(jī)扶助正氣、益腎填精。

調(diào)神之法應(yīng)貫穿治療的始終。抑郁之病，本得之于情志不遂、思慮過度，一者神機(jī)郁滯，不得暢遂，二者陰血虧虛，神失榮養(yǎng)。五藏各藏神，肝藏魂、心藏神、脾藏意、肺藏魄、腎藏志，五藏之神，為人體神明活動(dòng)的不同表現(xiàn)，神屬陽(yáng)，為氣所統(tǒng)，氣機(jī)郁滯則神機(jī)亦郁滯。神潛藏于陰，有賴于陰血的滋養(yǎng)榮潤(rùn)。陰血不足，則神失所養(yǎng)，而神不安寧。唐啟盛教授善用安神之法，或養(yǎng)心以安神、或補(bǔ)腎以安神、或重鎮(zhèn)以安神、或怡情以安神，務(wù)使神機(jī)如常，則抑郁可愈。

在治療過程中還時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃，以脾胃為一身氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之樞紐，脾之清陽(yáng)升、胃之濁陰降，則臟腑氣機(jī)升降如常，三焦氣機(jī)通順，肝之疏泄、心之發(fā)散、肺之?dāng)拷?、腎之收藏皆能正常。否則妄用寒涼滋膩，則礙脾傷胃，中焦窒塞，氣機(jī)壅滯，化火生痰，反而使郁者更郁，病情加重。

4 經(jīng)驗(yàn)方藥———頤腦解郁方

唐啟盛教授在多年診治抑郁癥的經(jīng)驗(yàn)中，逐漸總結(jié)出了針對(duì)腎虛肝郁證的經(jīng)驗(yàn)方頤腦解郁方［4］，其組成如下。

柴胡15 g，梔子10 g，白芍20 g，郁金20 g，刺五加60 g，珍珠母30 g（先煎），磁石20 g（先煎），山藥20 g，黃連5 g，生甘草10 g。

全方中重用刺五加益腎填精、安神益智為君。刺五加與人參同屬，有安精神、定魂魄、止驚悸的作用。入腎經(jīng)，性溫而功善補(bǔ)，重用以治腎精虧虛之證甚好，《名醫(yī)別錄》對(duì)此藥有記載：“補(bǔ)中益精，堅(jiān)筋骨，強(qiáng)志意，久服輕身耐老?！?/p>

柴胡主入肝經(jīng)氣分，善疏肝行氣解郁；郁金主入肝經(jīng)血分，既能疏肝行氣以解郁；白芍養(yǎng)血柔肝、緩急止痛，三藥合用為臣，疏肝與柔肝并用，理氣和血并行，有疏肝理氣、和血止痛之功。珍珠母，《中國(guó)醫(yī)學(xué)大辭典》中記載：“兼入心、肝兩經(jīng)，故涉神志病者，非此不可?！惫δ芤娓侮?、平肝潛陽(yáng)，與白芍相須為用，補(bǔ)益肝之陰血、平肝潛陽(yáng)，養(yǎng)肝體以助肝用。磁石主入肝腎，功能補(bǔ)腎益精、鎮(zhèn)潛浮陽(yáng)、聰耳明目，與刺五加相合補(bǔ)益肝腎、聰耳明目之力增，與珍珠母相合顧護(hù)真陰、震攝浮陽(yáng)。上三藥同為佐藥。

又以山藥防珍珠母、磁石之質(zhì)重礙胃；少佐梔子、黃連以清氣分郁火、除煩熱。甘草調(diào)和諸藥，以防黃連之苦寒而為使藥。合而用之，標(biāo)本兼治，共奏益腎調(diào)氣、解郁安神之效。加減之法：失眠多夢(mèng)、心悸怔忡、心神失養(yǎng)者，重用夜交藤50 g以上以安神；神疲乏力、氣短懶言、自汗者，加生黃芪30 g，生白術(shù)20 g益氣健脾固表；胸脅脘腹脹痛者，加香櫞15 g，佛手15 g疏肝解郁、理氣和中；脘腹痞滿、噯氣納呆者，加甘松15 g，綠萼梅15 g，砂仁20 g開郁醒脾和胃；心煩失眠、急躁易怒者，加燈心草20 g，夏枯草20 g清心火、瀉肝火而除煩熱；脅肋滿悶、急躁易怒、躁擾不寧、舌紅苔黃膩、脈弦滑數(shù)者，為肝膽濕熱，加龍膽草10 g，膽南星15 g清利肝膽濕熱；易驚、心悸較甚者，加生龍骨30 g，生牡蠣30 g以鎮(zhèn)靜安神；虛煩不寐、心悸、舌紅少苔等心肝血虛甚者，加酸棗仁20g，柏子仁20g以補(bǔ)心陰、益肝血，養(yǎng)心安神。

5 驗(yàn)案舉隅

患者女性，49歲，北京某大學(xué)附中教師初診（2014年6月24日）：主訴：反復(fù)情緒低落8年?，F(xiàn)病史：患者2006年因家庭糾紛出現(xiàn)情緒低落，煩躁易怒，表情呆滯，于首都醫(yī)科大學(xué)北京安定醫(yī)院診斷為“抑郁障礙”，服用喜普妙（西酞普蘭）1個(gè)月后癥狀明顯減輕，隨即自行停藥。2009年再次出現(xiàn)上述癥狀，再次就診于安定醫(yī)院，服用怡諾思（文拉法辛）治療，抑郁癥狀再次緩解，持續(xù)服藥至2012年，遵醫(yī)囑逐漸停藥。今年3月份患者又出現(xiàn)情緒低落，興趣減少，易早醒，猶豫不定，為求中醫(yī)治療來本院就診。刻下癥見：情緒低落，興趣減少，疲乏，食欲不振，行事猶豫，眠差，二便調(diào)。中醫(yī)望聞切診：面色晦暗，少氣懶言，舌淡邊淺痕苔薄白，左脈沉細(xì)關(guān)略大，右脈沉緩。既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病史，否認(rèn)心腦血管疾病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史。其母有輕度抑郁病史。中醫(yī)診斷：郁病腎虛肝郁。西醫(yī)診斷：抑郁狀態(tài)。治法：益腎調(diào)氣法。方藥：頤腦解郁方加減：柴胡15 g，刺五加30 g，梔子10 g，郁金15 g，白芍15 g，夜交藤20 g，茯神10 g，遠(yuǎn)志10 g，酸棗仁15 g，合歡皮10 g，山藥20 g，生甘草10 g，7劑，水煎服，每日1劑。

按：該患者為反復(fù)發(fā)作的抑郁障礙，曾服用多種抗抑郁藥物，有過臨床緩解，但停藥后即反復(fù)。此次就診目的是通過中藥治療穩(wěn)定病情，防止復(fù)發(fā)。病起于情志不遂，神機(jī)郁滯，肝氣不舒，郁而化火，故見情緒郁悶、煩躁易怒，此為病初起之證。病情反復(fù)發(fā)作，久則耗傷陰血，腎精虧虛，故見倦怠、興趣減少，腎主藏志，腎虛則志意不藏，故行事猶豫不定；心血虧虛，則血不舍神，而寐不安。故治療以益腎調(diào)氣、清熱養(yǎng)心安神為法。

二診（2014年7月1日）：病史如前，情緒低落、行事猶豫、興趣減低均較前明顯好轉(zhuǎn)，易驚，頭枕部緊箍感，雙手心發(fā)熱，四肢麻木，食欲不振，二便可。舌脈如前。前方減山藥，加青礞石15 g，珍珠母30 g，夏枯草15 g，黃連3 g，繼服7劑。

按：服藥后陰血得養(yǎng)、氣郁得暢，故諸癥均減。然仍有易驚，是為心神不寧；手心發(fā)熱，是為陰血虧虛而致虛熱上擾，故以青礞石清熱墜痰、珍珠母重鎮(zhèn)安神，夏枯草清肝瀉火、黃連清心瀉熱為治。

三診（2015年1月20日）：患者服上方后癥狀緩解，隨后自行停用中西藥物，半個(gè)月前因家庭瑣事再次出現(xiàn)情緒低落、心情郁悶、興趣減少、快感喪失，倦怠懶言，悲傷欲哭，自行口服黛力新、羅拉、肉蔻五味丸等，無明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)潮熱汗出，口干耳鳴，眠差夢(mèng)多，易醒，醒后難再入睡，便秘，小便可。舌紅苔白，邊有齒痕。脈沉細(xì)數(shù)。柴胡15 g，炒梔子10 g，青礞石15 g，郁金15 g，黃連3 g，夜交藤30 g，柏子仁15 g，酸棗仁15 g，生甘草10 g，刺五加30 g，焦三仙各15 g。7劑，水煎服，每日1劑。

按：患者二診后癥狀緩解，此次復(fù)因情志刺激而致病情反復(fù)，潮熱汗出，口干耳鳴，眠差夢(mèng)多，均為陰血虧虛，而虛熱擾動(dòng)所致，故以梔子、黃連、青礞石清熱滌痰，以柴胡、郁金疏肝解郁，以刺五加益腎填精，以柏子仁、酸棗仁滋養(yǎng)心血，夜交藤安神定志，焦三仙清食化積，以其脾胃本虛，防食積而生熱化痰。生甘草可調(diào)和諸藥，又與焦三仙相合，一補(bǔ)一攻，調(diào)和脾胃，以固其本。此標(biāo)本兼治之法。

四診（2015年2月3日）：病史同前，情緒平穩(wěn)，納眠均改善，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，仍有夢(mèng)多，口干，氣短，便秘，小便可。舌紅苔少，邊有齒痕。脈沉細(xì)數(shù)。上方加黨參10 g，磁石15 g，制首烏10 g。繼服7劑以鞏固療效。

按：服藥后癥狀明顯緩解，是陰血得養(yǎng)而虛熱得清，然邪雖去而脾胃仍虛，故加黨參以健脾益氣；再加何首烏以養(yǎng)肝腎之陰治其本；磁石重鎮(zhèn)安神以治其標(biāo)，以調(diào)神之法貫徹始終。全方務(wù)在繼續(xù)益腎調(diào)氣、清熱養(yǎng)陰安神，鞏固療效，以防復(fù)發(fā)加重。

參考文獻(xiàn)：

［1］曲 淼，唐啟盛.抑郁癥與中醫(yī)郁證的關(guān)系探討［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，27（1）：11-13.

［2］唐啟盛，曲 淼.抑郁癥中醫(yī)證候的貝葉斯網(wǎng)絡(luò)研究［J］.中醫(yī)雜志，2008，20（11）：1223-1225

［3］唐啟盛，曲 淼.抑郁癥的中西醫(yī)結(jié)合治療［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，29（3）：283-231

［4］許 芳，唐啟盛，李小黎.益腎調(diào)氣法治療產(chǎn)后抑郁癥的隨機(jī)對(duì)照臨床研究［J］.北京中醫(yī)藥，2013，32（3）：200-203.

（本文編輯：馬 英，張震之）

·臨床論著·

Experience in the treatment of depressive disorder of Professor TANG Qi-sheng

SUN Wen-jun，QU Miao，TIAN Qing，TANG Qi-sheng
（The 3rd Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Abstract:Professor TANG Qi-sheng considers that the relationship between depressive disorder and“Yu Bing”in Chinese Medicine is extremely close. Emotional stagnation is different from pathogenesis stagnation such as the stagnation of Qi，blood，sputum，food，fire，etc. It is usually results from emotional upset at the beginning，and then stagnation of liver Qi，then stagnation of phlegm and Qi. For a long time，consumption of kidney essence will occur，then deficiency. Thus he suggested the pathogenesis of“Kidney essence deficiency and liver Qi stagnation”. He analyzed the syndrome principles by dataming，and found it is the most frequent syndrome of depressive disorder. He used the method of tonifying kidney and smoothing Qi，herb of Yinao Jieyu，to treat the disease，and it is effective.

Key words:TANG Qi-sheng；depressive disorder；tonifying kidney and smoothing Qi；kidney essence deficiency and liver Qi stagnation；Yinao Jieyu prescription

中圖分類號(hào)：R749.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1672-1519（2016）01-0001-04

DOI：10.11656/j.issn.1672-1519.2016.01.01

*基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81202621）；首都臨床特色專項(xiàng)（Z151100004015139）；第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承項(xiàng)目。

作者簡(jiǎn)介：孫文軍（1983-），男，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合防治神經(jīng)精神疾病的研究。

通訊作者：唐啟盛，E-mail：tangqisheng@263.net。

收稿日期：（2015-07-21）