“互聯(lián)網(wǎng)+”助力醫(yī)保一卡通

■文/田中文

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“互聯(lián)網(wǎng)+”助力醫(yī)保一卡通

■文/田中文

76歲的長沙退休人員劉珍榮，因為身體不好長期住在武漢的女兒家里，一旦生病或回長沙治療，或回長沙報銷，費時費力還極為不便。前不久，劉珍榮因患直腸癌住進湖北省人民醫(yī)院，手術(shù)康復(fù)后出院直接就持卡結(jié)算，住院醫(yī)藥費總共63616元，統(tǒng)籌基金承擔(dān)37925元，個人支付了25691元。劉珍榮對這種即時結(jié)算方式非常滿意，“以后就近看病再也不用跑路了，再也沒有異地報銷的各種程序和麻煩了，而且也不墊付自己的錢了，真是太好了?！?/p>

家住湖北省黃梅縣小池鎮(zhèn)濱江新區(qū)的王暉，近日剛剛做完腎囊腫手術(shù)從南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院出院。在結(jié)算大廳醫(yī)保窗口，王暉憑著社?？ū爿p松地辦完了手續(xù)，住院醫(yī)藥費共6038元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)4687元，個人支付1351元。

而這一切都是自2015年12月22日起，武漢、合肥、南昌、長沙四市正式啟動的長江中游城市群城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結(jié)算系統(tǒng)所帶來的便利。這個被稱為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保一卡通”的系統(tǒng)，旨在讓參保人員到哪里，醫(yī)療保險就跟隨到哪里。四市分別以其他三市的定點醫(yī)療機構(gòu)為載體，實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)平臺互連互通，讓四城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員持社會保障卡在其他三市經(jīng)過醫(yī)保機構(gòu)遴選確認(rèn)的定點醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī)即時結(jié)算。

定位異地就醫(yī)精準(zhǔn)發(fā)力

2015長江中游城市群“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保一卡通”工程是由武漢發(fā)起，長沙、合肥、南昌三省會城市紛紛響應(yīng)并強力支持的“一把手”工程。2015年2月，武漢、合肥、長沙、南昌四市以“深化合作、共贏未來”為主題，共同簽署《長江中游城市群省會城市第三屆會商會合肥綱要》，四市黨政“一把手”決定從“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保一卡通”出發(fā)，解決人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的利益。

四市達(dá)成共識后，2015年3月，武漢人社局先后前往長沙、南昌、合肥進行調(diào)研協(xié)商。最后，四市一致同意武漢市提出的時間最短、開發(fā)費用最省、陣痛最小、見效最快的“醫(yī)保一卡通”建設(shè)方案。

醫(yī)保政策“直通車”。鑒于目前四市基本醫(yī)療保險政策各異，繳費標(biāo)準(zhǔn)不同、個人賬戶記入有別，三大目錄不一，起付標(biāo)準(zhǔn)不一，報銷比例不一，最高支付限額有差距，管理模式千差萬別的現(xiàn)狀，在不改變目前四市醫(yī)療保險現(xiàn)有政策的前提下，四市分別以其他三市的定點醫(yī)療機構(gòu)和定藥店為載體，將目前醫(yī)療保險政策延伸直通其他三市。一是網(wǎng)絡(luò)延伸，四市采取電信通信系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)協(xié)議，經(jīng)過其他三市社會保險業(yè)務(wù)核心平臺，直接連通定點醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)前臺；二是終端延伸，四市分別將本市的業(yè)務(wù)信息采集終端延伸至其他三市醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)前臺；三是系統(tǒng)延伸，四市分別將包容本市醫(yī)療保險看病就醫(yī)購藥的各項政策業(yè)務(wù)通過信息系統(tǒng)延伸至其他三市的醫(yī)療機構(gòu)。讓參保人員在就醫(yī)地享受參保地醫(yī)療保險政策，即時就醫(yī)，即時結(jié)算。

信息系統(tǒng)“高速路”。在不改變四市現(xiàn)有醫(yī)保信息系統(tǒng)的前提下，按照建設(shè)時間最短、費用最省、工作量最小、見效最快，不改現(xiàn)有醫(yī)保政策的原則，通過電信通信系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)（VPN），統(tǒng)籌構(gòu)建與整合醫(yī)療保險看病就醫(yī)結(jié)算平臺。通過特殊加密通訊協(xié)議連接在互聯(lián)網(wǎng)上的不同地方，建立多個單位內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)之間一條專有的通訊線路，實現(xiàn)四市人社信息系統(tǒng)和醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)互連，資源共享，數(shù)據(jù)共用。信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通建設(shè)過程中，四市信息中心跟蹤保障醫(yī)保中心各項業(yè)務(wù)建設(shè)，強力支撐“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保一卡通”建設(shè)。

定點機構(gòu)“隔空選”。四市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，各自分別深入其他三市定點醫(yī)療機構(gòu)選定5—10家定點醫(yī)療機構(gòu)，作為即時就醫(yī)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)，按本市定點醫(yī)療機構(gòu)模式進行管理。遴選中綜合考慮三個因素：一是地域選擇統(tǒng)籌規(guī)劃，以方便城市內(nèi)各個城區(qū)人群看病為首要因素；二是醫(yī)療技術(shù)從優(yōu)，優(yōu)先選擇醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)好、管理規(guī)范、醫(yī)療技術(shù)先進的醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu)；三是醫(yī)療特色從重，重點選擇在本市、在長中游甚至在全國具有顯著特色的?？漆t(yī)療機構(gòu)。兩定機構(gòu)選定后，再通過網(wǎng)絡(luò)延伸、終端延伸、系統(tǒng)延伸與業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確保醫(yī)保政策落地。實現(xiàn)四市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保政策、管理模式全面移植，實現(xiàn)信息系統(tǒng)與政策體系無縫對接。

看病就醫(yī)“一卡通”。四市參保人員可持參保地社會保障卡在其他三市經(jīng)過參保地醫(yī)保機構(gòu)遴選確認(rèn)的定點醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī)，確保一卡通行。

費用結(jié)算“及時清”。四市參保人員持卡異地看病就醫(yī)，視為同城就醫(yī)模式運作，個人僅需支付應(yīng)由個人自付部分，支付方式及時結(jié)清。其余由統(tǒng)籌基金支付的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)按參保地政策規(guī)定結(jié)算，結(jié)算方式按月結(jié)清。

啟動協(xié)調(diào)步步推進

方案確定之后，2015年4月29日，四市人社部門主要負(fù)責(zé)人相聚長沙，共同簽署《長江中游城市群四省會城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結(jié)算合作協(xié)議》，擬定時間表，制定了路線圖，即在5月10日前，成立四市異地就醫(yī)即時結(jié)算工作協(xié)調(diào)機構(gòu)，6月底前，四市分別協(xié)商確定5家左右的異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)，并與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，明確雙方的權(quán)利與義務(wù)。7月至11月，完成相關(guān)配套文件制定和定點延伸的信息系統(tǒng)建設(shè)等工作。2015年底前全面啟動實施四市醫(yī)保一卡通。

協(xié)調(diào)工作中，定點遴選、協(xié)議簽訂、網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通、目錄對應(yīng)等系列問題成為各市的焦點。四市21家異地就醫(yī)定點機構(gòu)陸續(xù)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心（局）簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，明確結(jié)算辦法，明確責(zé)任事項。隨即，四市人社局醫(yī)保中心（局）和信息中心在武漢市舉辦異地就醫(yī)即時結(jié)算培訓(xùn)班，對四市異地就醫(yī)即時結(jié)算管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)實施方案，以及四市的醫(yī)保政策、管理規(guī)定和系統(tǒng)操作程序進行培訓(xùn)和講解。7月至10月，四市異地定點醫(yī)療機構(gòu)使用開放的互聯(lián)網(wǎng)鏈路與其他三市信息中心通過VPN連通。武漢、長沙、合肥、南昌四市信息中心分別向其他三市的定點醫(yī)療機構(gòu)提供VPN賬號、密碼以及結(jié)算系統(tǒng)前臺程序，并與其他三市異地定點醫(yī)療機構(gòu)進行聯(lián)網(wǎng)和安裝調(diào)試。

同時，四市分別對其他三市的藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)目錄進行一一對應(yīng)。目錄對應(yīng)是最復(fù)雜、最麻煩、最細(xì)致的工作。目前我國的醫(yī)保統(tǒng)籌是以縣為單位建立的，不同城市，甚至同一座城市的縣（市）之間，對門診或住院報銷比例、藥品目錄等的規(guī)定都不一樣。比如，由于各地診療庫、藥品庫名稱不同，一地的“青霉素”到了另一地可能叫做“先鋒”，需要進行大量的“翻譯”工作。因此四市對應(yīng)工作采取兩道程序進行：一是四市定點醫(yī)療機構(gòu)按照參保地目錄對應(yīng)工作的要求進行目錄對應(yīng)；二是四市醫(yī)保中心（局）對各定點醫(yī)療機構(gòu)對應(yīng)上傳的目錄及時進行審核。

最后便是測試工作，11月1日至15日，四市分別對其他三市的醫(yī)療保險系統(tǒng)進行上機運行測試。分四個步驟推進：各定點醫(yī)療機構(gòu)分別用其他三市參保人員的測試卡進行異地就醫(yī)結(jié)算的模擬測試，對就醫(yī)登記、費用錄入、沖減到費用結(jié)算及發(fā)票打印等步驟進行詳細(xì)測試；各定點醫(yī)療機構(gòu)分別對其他三市的報表打印及月結(jié)程序進行測試；四市醫(yī)保中心（局）對各定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的月結(jié)數(shù)據(jù)及報表進行審核，并生成應(yīng)付賬及財務(wù)支付賬，確保聯(lián)調(diào)成功及各項業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；測試完成后，各定點醫(yī)療機構(gòu)進行實地操作，熟悉功能，查找問題，并將問題提交各地經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)解決。經(jīng)過多項測試，系統(tǒng)建設(shè)成功，最終于2015年12月底正式運行。

徹底融合尚需信息化支持

與長三角醫(yī)保異地互通相比，長中游的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保一卡通”有著很大區(qū)別。長三角醫(yī)保異地互通主要解決“三類人員”的異地就醫(yī)難題，分別是退休異地安置人員、派駐機構(gòu)異地工作人員、緊急或特殊就醫(yī)的轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員。針對上述“三類人員”，采取結(jié)算模式分別是互設(shè)代辦窗口、本地化結(jié)算、聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算。目前互設(shè)代辦窗口模式運行得相當(dāng)成熟，本地化結(jié)算程序復(fù)雜麻煩，而聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算更是需突破瓶頸制約。即便是運行得相當(dāng)成熟的互設(shè)代辦窗口經(jīng)辦，仍有不少弊端。首先，參保人員必須先自己墊付，然后再報銷，很不方便；其次，中間環(huán)節(jié)增加，行政成本相應(yīng)增加，每代辦一人次，新增行政成本50元至80元。

而長中游“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保一卡通”與長三角的最大區(qū)別有三：一是長中游所有參保人員均可選擇長中游四市確定的21家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，打破了人員限制；二是無需互設(shè)代辦機構(gòu)，大大減少了經(jīng)辦人工成本；三是無需再用現(xiàn)金報銷，直接持卡就醫(yī)結(jié)算，個人支付自費醫(yī)療費用。不足之處在于各醫(yī)療機構(gòu)需要執(zhí)行四套醫(yī)保系統(tǒng)，增加工作負(fù)擔(dān)，未來需要通過利用大數(shù)據(jù)、云計算等新一代信息技術(shù)逐步解決。

另外，長江中游城市群“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保一卡通”系統(tǒng)僅處在試水階段，目前只選定了21家定點醫(yī)療機構(gòu)，以后有了更多的實踐經(jīng)驗后，將力爭覆蓋長江中游所有定點醫(yī)療機構(gòu)，讓長中游參保人員人人均可持卡在長中游任何一家兩定機構(gòu)就醫(yī)購藥。

作者單位：武漢市人力資源和社會保障局