Cockett綜合征并發(fā)急性下肢深靜脈血栓行腔內(nèi)治療患者的護(hù)理

路柳 徐任菊 張瓊 陳思文

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，江蘇 南京 210008)

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Cockett綜合征并發(fā)急性下肢深靜脈血栓行腔內(nèi)治療患者的護(hù)理

路柳 徐任菊 張瓊 陳思文

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，江蘇 南京 210008)

目的 總結(jié)腔內(nèi)治療并發(fā)于Cockett綜合征的急性下肢深靜脈血栓的護(hù)理。方法 回顧性分析9例Cockett綜合征并發(fā)急性深靜脈血栓患者接受腔內(nèi)治療的臨床護(hù)理資料。術(shù)前給予正確的心理輔導(dǎo)，充分準(zhǔn)備；術(shù)后觀察潛在并發(fā)癥，給予合理的抗凝溶栓治療，準(zhǔn)確評(píng)估患肢腫脹程度，出院時(shí)給予正確的健康教育。結(jié)果 手術(shù)技術(shù)成功率100%，無(wú)肺栓塞、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后深靜脈血栓相關(guān)指標(biāo)(膝關(guān)節(jié)以上15 cm和以下10 cm周徑、靜脈評(píng)分)較術(shù)前有明顯改善。結(jié)論 插管溶栓聯(lián)合髂靜脈支架治療Cockett綜合征并發(fā)急性深靜脈血栓有效且安全，合理的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理可有效提高該疾病的治療效果。

急性深靜脈血栓； Cockett綜合征； 插管溶栓； 圍手術(shù)期護(hù)理

Acute deep vein thrombosis; Cockett syndrome; Transcatheter thrombolysis Peri-operative nursing

目前，急性深靜脈血栓的治療包括手術(shù)取栓術(shù)、吸栓術(shù)、插管溶栓術(shù)。但繼發(fā)于Cockett綜合征的急性深靜脈血栓仍是目前臨床治療的難點(diǎn)。Cockett綜合征又稱左髂靜脈受壓綜合征，是由于左髂靜脈受前方右髂動(dòng)脈和后方第五椎體的壓迫導(dǎo)致的左髂靜脈狹窄，這一解剖上的狹窄是急性深靜脈血栓發(fā)生的重要因素[1]。約50%～60%的急性深靜脈血栓患者合并有髂靜脈的狹窄，而且合并Cockett綜合征的深靜脈血栓患者血栓后遺癥的發(fā)生率大大增加[2]。我中心采用插管溶栓的方法治療急性深靜脈血栓，對(duì)術(shù)后沿溶栓導(dǎo)管造影提示合并Cockett綜合征的患者建議行支架植入術(shù)，取得較為滿意的療效。現(xiàn)將我院2010-2014年收治的9例Cockett綜合征并發(fā)深靜脈血栓患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例患者，男性4例，女性5例，年齡18～75歲，平均(46.9±16.3)歲。合并高血壓3例，糖尿病1例，高血脂1例，4例患者有吸煙史。所有患者均為初次發(fā)生急性下肢深靜脈血栓，表現(xiàn)為左下肢腫脹或壓痛。術(shù)前B超均證實(shí)左下肢深靜脈血栓形成，其中，中央型血栓1例，全程型血栓8例?；颊甙Y狀出現(xiàn)的時(shí)間從1 d到10 d不等,平均(5.8±3.2)d，術(shù)后造影和測(cè)壓明確左髂靜脈受壓(病變兩端壓力差>0.2 kPa)。

1.2 手術(shù)方法 通過(guò)右側(cè)股靜脈入路在腎下腔靜脈中放置臨時(shí)濾器一枚,以預(yù)防致命性的肺栓塞。解剖暴露脛后靜脈，送入0.038導(dǎo)絲至左髂靜脈，沿途置入5F造影導(dǎo)管，手推造影劑來(lái)明確血栓范圍，退出導(dǎo)管，沿著導(dǎo)絲送入5F長(zhǎng)50 cm溶栓導(dǎo)管至髂總靜脈開口處，退出導(dǎo)絲，插入溶栓導(dǎo)管管芯。造影顯示造影劑從溶栓導(dǎo)管側(cè)孔流出，沿導(dǎo)管灌入25萬(wàn)U尿激酶。固定溶栓導(dǎo)管，縫合皮膚，患肢棉墊包扎。術(shù)后予抗凝、溶栓治療(尿激酶：25萬(wàn)IU2次/d；低分子肝素：4 100 IU 2次/d)，檢測(cè)凝血五項(xiàng)，密切觀察有無(wú)活動(dòng)性出血的發(fā)生。術(shù)后造影明確血栓溶解情況，如造影無(wú)明顯充盈、缺損和局部管壁僵硬，股淺靜脈處可見竹節(jié)樣瓣膜顯影，提示血栓溶解良好。該組患者可見腰升靜脈顯影，盆腔大量側(cè)枝形成，第5腰椎前左髂靜脈造影劑充盈不全，測(cè)壓后顯示下腔靜脈和左髂靜脈壓力差大于0.2 kPa，提示左髂靜脈受壓綜合征。行球囊擴(kuò)張和支架植入治療后，造影提示局部管壁狹窄消失，未見側(cè)支顯影，以抓捕器取出下腔靜脈濾器，再次造影顯示下腔靜脈通暢。

1.3 結(jié)果 本組9例患者溶栓時(shí)間5～10 h，平均溶栓時(shí)間6.7 h。溶栓術(shù)后造影均提示本組患者血栓殘留<5%。術(shù)后造影提示伴有Cockett綜合征。行髂靜脈支架治療，髂靜脈支架植入技術(shù)成功率100%。術(shù)后膝關(guān)節(jié)以上15 cm處和以下10 cm處下肢周長(zhǎng)較術(shù)前明顯減小，靜脈通暢評(píng)分較前有明顯改善，見表1。術(shù)中無(wú)肺栓塞、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。所有患者術(shù)后溶栓、抗凝均未觀察到臟器出血的發(fā)生。

表1 術(shù)前和術(shù)后下肢深靜脈血栓相關(guān)指標(biāo)的比較

時(shí)間膝關(guān)節(jié)以上15cm/cm膝關(guān)節(jié)以下10cm/cm靜脈評(píng)分/分術(shù)前45.7±4.932.4±3.07.9±1.7術(shù)后29.2±2.923.0±2.92.3±1.0

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理 監(jiān)測(cè)患者生命體征(心率、血壓、呼吸頻率和血氧飽和度)，急性下肢深靜脈血栓的患者有發(fā)生肺栓塞的可能，需密切監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度，如患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血等癥狀，要及時(shí)處理。病程中給予患者低脂、低蛋白飲食，囑患者多飲水?；颊呷朐汉笮杞^對(duì)臥床，抬高患肢(抬高15～30°，高于心臟平面20～30 cm)，膝關(guān)節(jié)屈曲位(5～10°)，以促進(jìn)下肢靜脈回流，減輕腫脹，防止外力擠壓或熱敷患肢導(dǎo)致下肢血栓脫落，形成肺栓塞。每日測(cè)量患肢膝關(guān)節(jié)上15 cm處和膝關(guān)節(jié)下10 cm處下肢周長(zhǎng)，觀察患肢腫脹情況。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、生化全套、凝血五項(xiàng)，手術(shù)部位清潔皮膚，備皮。詳細(xì)詢問(wèn)患者碘過(guò)敏病史，做碘過(guò)敏試驗(yàn)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后一般護(hù)理 監(jiān)測(cè)生命體征，觀察腹股溝穿刺點(diǎn)處有無(wú)出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺的發(fā)生，24 h后方能拆除腹股溝加壓包扎繃帶，抬高患肢15～30°，囑患者行踝泵運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈回流。觀察患者腫脹情況，定時(shí)測(cè)量膝關(guān)節(jié)以上15 cm處和以下10 cm處下肢周長(zhǎng)。根據(jù)Porter等[3]提出的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估靜脈通暢情況(0分：完全通暢；1分：部分通暢；2分：不通暢。累加患肢髂外靜脈、股總靜脈、近端和遠(yuǎn)端股淺靜脈和腘靜脈的評(píng)分)。觀察患肢末梢皮溫、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，預(yù)防股青腫的發(fā)生。

2.2.2 溶栓導(dǎo)管護(hù)理 本組病例溶栓導(dǎo)管均經(jīng)脛后靜脈小切口放置，治療過(guò)程中，根據(jù)B超結(jié)果，調(diào)整溶栓部位，當(dāng)股靜脈溶栓完全時(shí)，可將溶栓導(dǎo)管退出20 cm，溶解低位血栓，因而護(hù)理時(shí)需牢固固定溶栓導(dǎo)管，防止脫出，密切觀察溶栓導(dǎo)管周圍有無(wú)滲出，定期消毒切口和暴露在皮膚外的溶栓導(dǎo)管，預(yù)防醫(yī)源性感染的發(fā)生。溶栓結(jié)束后，拔出溶栓導(dǎo)管時(shí)需加壓包扎，防止出血。

2.2.3 抗凝溶栓祛聚治療的護(hù)理 本組患者術(shù)后采用低分子肝素抗凝，尿激酶溶栓治療。低分子肝素4 100 U皮下注射，2次/d，注射部位為前外側(cè)或后外側(cè)腹壁的皮下組織內(nèi)，注射過(guò)程中需維持皮膚皺褶狀態(tài)。尿激酶共50萬(wàn)U經(jīng)溶栓導(dǎo)管2次/d微泵注入，每次泵入時(shí)間需>30 min?？鼓芩ㄟ^(guò)程中，隔天復(fù)查凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和纖維蛋白原(Fg)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整用藥劑量。治療過(guò)程中，需預(yù)防抗凝溶栓祛聚的并發(fā)癥，如藥物過(guò)敏、出血和肺栓塞。密切觀察患者有無(wú)皮疹、哮喘、發(fā)熱等過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，觀察患者有無(wú)皮膚黏膜和牙齦出血、大便隱血、黑便或尿血等全身出血征象。本組病例中，患者雖置入了下腔靜脈濾器來(lái)預(yù)防致命性肺栓塞的發(fā)生，但仍有3 mm以下栓子可通過(guò)濾網(wǎng)孔，因而護(hù)理過(guò)程中需監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度，觀察患者有無(wú)胸悶、咳嗽等癥狀，預(yù)防肺栓塞。

2.2.4 髂靜脈支架植入的護(hù)理 本組病例均行左髂靜脈支架植入術(shù)，以消除深靜脈血栓的原發(fā)因素，解決下肢靜脈高壓的病因。但支架作為一種異物，可使血黏度增高而形成血栓，影響遠(yuǎn)期療效。術(shù)后護(hù)理中需定期測(cè)量下肢周長(zhǎng)，觀察支架植入后下肢腫脹情況，預(yù)防支架內(nèi)急性血栓的發(fā)生。因術(shù)中需要擴(kuò)張嚴(yán)重狹窄的左髂靜脈，可能會(huì)導(dǎo)致左髂靜脈破裂的發(fā)生，術(shù)后要密切監(jiān)護(hù)患者生命體征和循環(huán)的變化，觀察患者有無(wú)腰痛發(fā)生。支架植入術(shù)后需指導(dǎo)患者長(zhǎng)期服用華法林，叮囑患者復(fù)查凝血五項(xiàng)，將INR控制在1.5～2.5，D-二聚體升高需及時(shí)就診，切勿私自停藥，從而提高支架遠(yuǎn)期通暢率。告知患者支架植入一年后行下肢靜脈造影術(shù)，明確支架的通暢情況。

2.2.5 出院指導(dǎo) 出院時(shí)告知患者口服華法林注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者穿醫(yī)用彈力襪及堅(jiān)持做靜脈體操，可行氣壓泵物理治療，緩解下肢靜脈高壓。指導(dǎo)患者戒煙，煙草中的尼古丁可損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，使患者再發(fā)深靜脈血栓。飲食宜低脂、低鹽，多飲水和多食用含纖維素的食物。

3 小結(jié)

Cockett綜合征是并發(fā)急性深靜脈血栓的重要解剖學(xué)因素。自從Berger等[4-5]報(bào)道第1例插管溶栓合并髂靜脈支架植入術(shù)治療Cockett綜合征并發(fā)深靜脈血栓的病例來(lái)，該方法已被多個(gè)研究證明是安全和有效的。腔內(nèi)治療并發(fā)于Cockett綜合征的急性下肢深靜脈血栓因治療過(guò)程復(fù)雜、周期長(zhǎng)，給術(shù)前、術(shù)后護(hù)理工作帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。我們的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)表明：術(shù)前正確的觀察、護(hù)理，術(shù)后及時(shí)評(píng)估下肢周長(zhǎng)，觀察支架植入后下肢腫脹情況，嚴(yán)密觀察有無(wú)溶栓抗凝并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)牢固固定溶栓導(dǎo)管，嚴(yán)防溶栓導(dǎo)管的脫出，密切觀察溶栓導(dǎo)管周圍有無(wú)滲出，防止醫(yī)源性導(dǎo)管逆行性感染，本組病例術(shù)后均無(wú)出血和肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。提示術(shù)后科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理可極大地提高患者的預(yù)后，降低血栓后遺癥的發(fā)生率，有效地提高該疾病的治療效果。

[1] May R,Thurner J. The cause of the predominantly sinistral occurrence of thrombosis of the pelvic veins[J].Angiology,1957，8(5): 419-427.

[2] Binkert CA, Schoch E, Stuckmann G,et al. Treatment of pelvic venous spur (May-Thurner syndrome) with self expanding metallic endoprostheses[J]. Cardiovasc Intervent Radiol,1998,21(1):22-26.

[3] Porter JM, Moneta GL.Reporting standards in venous disease: an update. International consensus committee on chronic venous disease[J]. J Vasc Surg，1995，21(4):635-645.

[4] 李曉強(qiáng)，孟慶友. 下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)管溶栓術(shù)后髂靜脈病變支架治療的前瞻性對(duì)照性研究[J].中國(guó)血管外科雜志，2012,4(1):13-15.

[5] 董國(guó)祥，趙軍，賈易木.順行靜脈取栓術(shù)治療深靜脈血栓形成[J].北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1995,27(1):25-27.

路柳 (1991-)，女 ，江蘇，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.07.025

2015-09-16)