嚴(yán)重胸部外傷合并胸腰椎骨折患者救治中的呼吸道護(hù)理

李萍

(浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院急診科，浙江 桐鄉(xiāng) 314500)

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嚴(yán)重胸部外傷合并胸腰椎骨折患者救治中的呼吸道護(hù)理

李萍

(浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院急診科，浙江 桐鄉(xiāng) 314500)

目的 探討嚴(yán)重胸部外傷合并胸腰椎骨折患者急救過程中呼吸道的護(hù)理體會。方法 對我院急診科2013年1月-2015年10月28例嚴(yán)重胸部外傷合并胸腰椎骨折患者救治過程中呼吸道的護(hù)理進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 28例患者均避免了呼吸道堵塞等異常情況的發(fā)生，順利轉(zhuǎn)入病房或手術(shù)室繼續(xù)救治。結(jié)論 呼吸道護(hù)理是嚴(yán)重胸部外傷合并胸腰椎骨折患者急救過程中的重要急救措施，可有效提高患者的搶救成功率，減少病死率。

胸外傷; 胸腰椎骨折; 呼吸道護(hù)理

Thoracic trauma; Thoracic and lumbar vertebrae fracture; Respiratory tract nursing

嚴(yán)重的胸部外傷合并胸腰椎骨折是急診外科中常見的創(chuàng)傷性疾病，由于胸壁和胸腰椎解剖位置的特殊性，患者在損傷初期，受挫傷的肺組織的中心部分因肺血管破裂出血而局部循環(huán)中斷，并波及周邊及鄰近肺組織，導(dǎo)致局部通氣不良，通氣/血流比例失調(diào)，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征[1]，而此時合并胸腰椎骨折又會限制救治中半臥位及體位引流的實施，加重患者的呼吸困難，引起一系列呼吸道的并發(fā)癥。因此，在嚴(yán)重的胸部外傷合并胸腰椎骨折患者的救治中，加強(qiáng)對患者呼吸道的護(hù)理至關(guān)重要。2013年1月—2015年10月，我院共收治28例嚴(yán)重胸部外傷合并胸腰椎骨折的患者，現(xiàn)就其救治過程中呼吸道的護(hù)理進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共28例，男21例、女7 例；年齡27～64歲，平均年齡39.7歲。致傷原因:墻體倒塌重物砸傷3例，車禍傷15例，高處墜落傷4例，銳器及鈍器傷6例。其中，胸部損傷情況：骨性胸廓中胸骨骨折1例，單側(cè)多發(fā)肋骨骨折16 例，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折11 例；出現(xiàn)反常呼吸者9 例，血氣胸25例。脊柱損傷情況:胸椎骨折19例，腰椎骨折9例。28例胸腰椎骨折的分類[2]：單純性稧形壓縮性骨折13例，穩(wěn)定性爆破型骨折5例，不穩(wěn)定性爆破型骨折2例，Chance骨折1例，屈曲-牽拉型損傷2例，椎板骨折3例，橫突骨折1例，脊柱骨折-脫位1例。

1.2 緊急救治要點 (1)院前急救遵循救命、穩(wěn)定病情及迅速轉(zhuǎn)運的救護(hù)原則[3]，做好基本生命支持：維持呼吸通暢、給氧，控制外出血、補(bǔ)充血容量，鎮(zhèn)痛，固定長骨骨折、保護(hù)脊柱，并迅速轉(zhuǎn)運，在轉(zhuǎn)運搬動患者時需保持患者平直狀態(tài)，成一整體滾動至木板上[2]。 (2)及時處理威脅生命的嚴(yán)重胸外傷：迅速包扎和封閉開放性傷口，張力性氣胸需放置具有單向活瓣作用的粗針頭穿刺排氣減壓，胸壁軟化的連枷胸給予胸帶外固定后及時予呼吸器輔助呼吸干預(yù)。(3)積極的抗休克治療：保持靜脈輸液的暢通和輸入液體的有效性，對經(jīng)抗休克治療血壓仍然不能恢復(fù)正常者，需及時行開胸探查術(shù)。(4)抗炎、吸氧、止血、早期禁食、營養(yǎng)支持及對癥治療。

1.3 結(jié)果 28例患者除1例在ICU監(jiān)護(hù)過程中家屬堅決要求放棄搶救自動出院回家外，余27例患者經(jīng)緊急救治后，及時處理了威脅病人生命的緊急情況，為挽救患者的生命爭取了時間。27例患者在救治中全部予以吸氧，實施緊急氣管插管13例，其中2例患者行氣管插管后再行氣管切開，12例患者使用無創(chuàng)呼吸器輔助呼吸；實施心、肺復(fù)蘇搶救2例；建立雙側(cè)靜脈通道25例，單側(cè)靜脈通道2例，抗休克治療22例；張力性氣胸行緊急胸膜腔減壓排氣2例，行緊急剖胸探查術(shù)6例，單側(cè)胸腔閉式引流者19例，雙側(cè)胸腔閉式引流者6例；傷口進(jìn)行止血、包扎、胸帶外固定處置共23例。

2 呼吸道護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察呼吸變化 嚴(yán)重胸部外傷合并腰椎骨折的患者，因呼吸肌運動及半臥位實施的受限，往往存在呼吸困難。因此，在病情觀察中必須重視對患者呼吸的頻率、節(jié)律及深度變化的觀察，及早發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難的原因并及時采取措施進(jìn)行干預(yù)，是確保救治成功的關(guān)鍵。本組有3例年輕患者在救治中出現(xiàn)呼吸頻率加快、呼吸困難等癥狀，護(hù)士迅速匯報醫(yī)生，尋找原因后行胸腔閉式引流術(shù)，引流出大量血性液體后癥狀緩解。另有2例老年患者監(jiān)測血氧飽和度下降，但患者無明顯胸悶不適，經(jīng)鼓勵患者咳嗽和排痰后，血氧飽和度上升。因此，護(hù)士對患者呼吸系統(tǒng)的觀察應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀、損傷程度、血氧飽和度、動脈血氣分析結(jié)果進(jìn)行綜合的觀察和評估。

2.2 保證吸氧通暢有效 胸部的骨性胸廓支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器，參與呼吸功能。嚴(yán)重胸部外傷合并胸腰椎骨折時患者骨性胸廓的完整性受到破壞，加之創(chuàng)傷的疼痛，患者均會出現(xiàn)不同程度的缺氧，因此，及時有效地給氧非常重要。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者損傷程度及動脈血氣分析結(jié)果決定給氧方式。輕度缺氧患者給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2～4 L/min；中度缺氧患者予雙腔鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3～6 L/min；重度缺氧患者予文氏面罩吸氧，氧流量9 ～15 L/min，吸氧后密切觀察給氧效果，根據(jù)改善情況，隨時調(diào)整給氧方式。必要時，可使用30%～40%的酒精進(jìn)行濕化，以降低肺泡表面張力。在患者出現(xiàn)氣胸、血胸時，應(yīng)立即協(xié)助行胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積氣、積血，減輕對肺及縱隔的壓迫，進(jìn)行高濃度吸氧[4]。

2.3 鼓勵協(xié)助患者排痰 胸部外傷早期由于嚴(yán)重肺挫傷致使患者氣管內(nèi)血液、滲出液及分泌物大量潴留，堵塞氣道，加之肋骨骨折端刺激肋間神經(jīng)產(chǎn)生疼痛，尤其在患者深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動體位時加劇[2]，而合并胸腰椎骨折使患者半臥位受到限制，排痰功能減弱，極易發(fā)生肺不張和肺部感染，故此時鼓勵和協(xié)助患者有效排痰尤為重要。首先，護(hù)士須耐心細(xì)致地向患者說明早期有效咳嗽排痰的重要性，取得患者配合，同時給予胸帶固定和有效的鎮(zhèn)痛；其次，按醫(yī)囑進(jìn)行空氣壓縮霧化，使干結(jié)的呼吸道分泌物能夠充分濕化，然后酌情給予患者背部叩擊，叩擊時，護(hù)士要注意避開肋骨骨折部位，以防骨折錯位而加重病情；最后，指導(dǎo)患者進(jìn)行深而慢的腹式呼吸，在最后一次呼吸結(jié)束后深吸氣，屏住3～5 s，從胸腔內(nèi)發(fā)出有力的咳嗽，將痰液咳出。而在患者咳嗽時，護(hù)士應(yīng)同步將雙手放于患者腹部，伴隨患者咳嗽時上推膈肌，協(xié)助患者咳嗽排痰。本組患者在早期救治中均有不同程度的排痰困難，經(jīng)護(hù)士積極有效的指導(dǎo)、鼓勵和協(xié)助排痰，癥狀得以緩解。

2.4 做好胸腔閉式引流的護(hù)理 患者由于胸部受到重創(chuàng)，導(dǎo)致胸腔內(nèi)出現(xiàn)不同程度的積血、積液、積氣，急需進(jìn)行胸腔閉式引流，重建胸腔負(fù)壓，促進(jìn)肺部膨脹，改善呼吸功能。本組有25例患者放置胸腔閉式引流管。在置管時，護(hù)士應(yīng)根據(jù)胸部體征及拍片結(jié)果配合醫(yī)生選擇適宜的置管位置，同時，應(yīng)注意患者均合并有胸或腰椎骨折，不能采用常規(guī)的半臥位。在護(hù)理過程中，要加強(qiáng)巡視，定時擠壓引流管，防止折疊扭曲，加強(qiáng)翻身，鼓勵協(xié)助患者有效咳嗽，促進(jìn)肺復(fù)張。一旦發(fā)現(xiàn)患者有呼吸困難加重、血氧飽和度下降、痰液排出不暢等情況，即給予翻身叩背、擠壓引流管和調(diào)節(jié)引流管的位置。本組有2例患者出現(xiàn)此狀況，后經(jīng)翻身、調(diào)節(jié)引流管位置、擠壓引流管，排出約700 mL引流液后，患者癥狀緩解。

2.5 加強(qiáng)呼吸機(jī)使用時的管理 嚴(yán)重胸外傷由于骨性胸廓受損，肺部組織受到擠壓，極易引起呼吸功能的改變，救治中對患者受傷的嚴(yán)重程度及時作出正確的判斷并給予準(zhǔn)確處理尤為重要，當(dāng)患者咳痰無力或者胸部手術(shù)，可以通過呼吸機(jī)輔助通氣，減輕患者心肺壓力，緩解呼吸困難狀況。本組13例患者急診行氣管插管，2例行氣管插管后再行氣管切開，12例患者使用無創(chuàng)呼吸器輔助呼吸?；颊呤褂煤粑鼨C(jī)時護(hù)士要加強(qiáng)對患者房間的消毒，注意壓縮空氣的濕化處理，加強(qiáng)氣管內(nèi)濕化；鼓勵協(xié)助咳嗽排痰；做好早期鎮(zhèn)痛，減少呼吸機(jī)適應(yīng)時間，減輕人機(jī)對抗；根據(jù)患者動脈血氣分析，適時調(diào)整氧供量；把握吸痰時機(jī)和要點，操作時注意無菌，動作輕柔，準(zhǔn)確迅速，一般不超過2～8 s/次。對無法進(jìn)行語言溝通的特殊患者，應(yīng)使用寫字板、搖鈴等非語言溝通工具進(jìn)行交流，盡可能了解他們的需求并及時予以解決。

2.6 督促指導(dǎo)呼吸功能訓(xùn)練 呼吸功能訓(xùn)練能夠有效降低肺不張和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。對于局限于床上的嚴(yán)重胸部外傷合并腰椎骨折的患者來說，在生命體征穩(wěn)定、呼吸困難癥狀緩解時，護(hù)士即應(yīng)對其進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)。 (1)縮唇呼吸：指導(dǎo)患者閉上嘴巴，用鼻子吸氣再屏住3～5 s，然后縮唇，讓氣體從肺內(nèi)緩慢呼出，吸氣時間和呼氣時間比達(dá)到1∶2～3，7～8次/min，每次5～10 min，2次/d。 (2)腹式呼吸：指導(dǎo)患者放松腹肌，將手分別放在胸部和腹部，用鼻子吸氣，感覺手有抬起時，屏氣1～2 s，然后慢慢呼氣，此時腹部下降，呼氣時要做到深而慢，吸氣和呼氣時間比達(dá)到1∶2～3。 (3)仰臥呼吸法：指導(dǎo)患者平躺床上，雙手平放于身體兩側(cè)，閉眼并全身放松。隨著吸氣，慢慢抬起雙臂舉過頭頂，舉至最高，屏住呼吸，3～5 s后再慢慢呼氣，雙臂同時還原，反復(fù)10次。(4)吹氣球訓(xùn)練：患者根據(jù)自己的情況，選擇適宜容量的氣球，深吸氣，將氣球吹得盡可能大，以促進(jìn)肺復(fù)張，每日堅持 3～4次，每次持續(xù)5～10 min。

3 小結(jié)

嚴(yán)重的胸部外傷合并胸腰椎骨折后，限制了患者半臥位及體位引流的實施，加之骨性胸廓受到創(chuàng)傷，疼痛加劇，致使患者積聚于呼吸道內(nèi)的血液、滲出液和分泌物難于排出，當(dāng)大量的積液滯于氣管和支氣管內(nèi)時，患者就會出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥而致急性呼吸窘迫征的發(fā)生，危及生命。因此，在救治過程中保持呼吸道的暢通非常重要，其中，協(xié)助患者有效咳嗽、促進(jìn)有效排痰、保持胸腔閉式引流的有效性，是暢通呼吸道的關(guān)鍵，而及時給氧、輔助呼吸機(jī)的使用、加強(qiáng)呼吸功能的訓(xùn)練則是降低肺部并發(fā)癥、提高救治成功率、促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要舉措。

[1] 徐林浩,沈毅,姜愛卿.胸外傷后早期并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的高危因素探討[J].山東醫(yī)藥,2006,46(6):41-42.

[2] 吳在德.外科學(xué)[M]. 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:334-830.

[3] 李春玉.社區(qū)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:225-226.

[4] 李鳳云,譚曉駿,趙志菲.肺保護(hù)性通氣治療嚴(yán)重胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理體會[J].中華全科醫(yī)學(xué),2012,10:1645-1646.

李萍(1977-)，女，浙江桐鄉(xiāng)，大專，主管護(hù)師，從事臨床急診護(hù)理工作

R473.6,R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.07.031

2015-12-30)