社區(qū)護理干預(yù)對腦卒中后注意力障礙患者防跌倒的效果研究

邵紅娟 黃鈺東

(山東省威海市立醫(yī)院,山東 威海 264200)

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社區(qū)護理干預(yù)對腦卒中后注意力障礙患者防跌倒的效果研究

邵紅娟 黃鈺東

(山東省威海市立醫(yī)院,山東 威海 264200)

目的 探討社區(qū)護理干預(yù)對腦卒中后注意力障礙患者預(yù)防跌倒的效果。方法 采用隨機數(shù)字表法將符合標準的60例腦卒中后注意力障礙患者分為干預(yù)組(30例)及對照組(30例)。干預(yù)組患者由社區(qū)護士進行注意力訓(xùn)練，對照組由家屬自行訓(xùn)練。于入組時、干預(yù)2個月后采用簡單反應(yīng)時測驗、數(shù)字劃銷測驗評定注意力；對干預(yù)后兩組患者跌倒發(fā)生率進行比較。結(jié)果 入組時對照組和干預(yù)組患者簡單反應(yīng)時平均值分別為(0.74±0.25)s和 (0.66±0.19)s,數(shù)字劃銷時間分別為(672.99±144.82)s和(642.47±138.10)s，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)2個月后，對照組和干預(yù)組患者簡單反應(yīng)時平均值分別為(0.69±0.20)s和(0.55±0.15)s,數(shù)字劃銷時間分別為(647.95.±142.98)s和(529.73±126.69)s，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。干預(yù)后對照組和干預(yù)組跌倒發(fā)生率分別為26.7%和6.7%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對腦卒中后注意力障礙患者進行社區(qū)護理干預(yù),有利于注意力的改善和預(yù)防跌倒的發(fā)生。

社區(qū)護理； 腦血管意外； 注意力障礙； 預(yù)防跌倒

腦卒中是中老年人的常見病、多發(fā)病，其致殘率高達60%～80%，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。跌倒是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一[2]，并且很可能導(dǎo)致腦卒中復(fù)發(fā)及威脅生命的事件發(fā)生[3]。有統(tǒng)計表明，返回社區(qū)生活的腦卒中患者跌倒發(fā)生率為37.5%～73.0%，其中47%的患者超過1次跌倒[4]。腦卒中后的康復(fù)訓(xùn)練是運動再學(xué)習(xí)的過程，需要反復(fù)學(xué)習(xí)和不斷重復(fù),任何功能訓(xùn)練都必須以正常的注意功能為前提[5]。由于存在運動功能障礙，腦卒中患者在完成轉(zhuǎn)移和日常動作的時候較正常人而言則需要集中更多的注意力[6]。為了降低腦卒中后注意力障礙患者跌倒率，我們采取由受過認知康復(fù)師專門培訓(xùn)的社區(qū)護士定期對患者進行護理干預(yù)，以探討對腦卒中后注意力障礙患者預(yù)防跌倒的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 入選標準：(1)符合第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的腦卒中診斷標準[7]，并經(jīng)MRI、顱腦CT等確診。(2)神智清楚，能配合測試。(3)初中以上文化水平。(4)輕、中度注意力障礙患者，蒙特利爾認知評估量表( MOCA) 評分在14～ 26 分。(5)腦卒中后1～3個月。(5)患者本人同意參加本次課題研究，并且在同意書上簽字。排除標準: (1)不能配合者。(2)患有色盲、視聽力障礙和有感覺性失語的患者。(3)有自身及家族精神病史者， 患者在近期服用過影響認知功能的藥物。(4)患者在病后出現(xiàn)過癲癇癥狀，或者患者正在服用抗癲癇藥物。(5)明顯抑郁或躁動。本次課題選擇的60例腦卒中后注意力障礙患者皆符合上述標準，并于2012年12月-2014年2月在我院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行過康復(fù)訓(xùn)練，并全部由患者家屬或患者本人在知情同意書上簽字。采用隨機數(shù)字表法將60例患者平均分為對照組與干預(yù)組，各30例。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2 方法 兩組患者均采用蒙特利爾認知評估量表評定，評分在14～ 26分。干預(yù)組患者由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的社區(qū)護士進行注意力訓(xùn)練，5 min/次，2次/d，每周5 d。對照組患者則由患者家屬自行訓(xùn)練。

1.2.1 心理指導(dǎo) 通過與患者交流，及時發(fā)現(xiàn)其不良情緒反應(yīng)，并給予積極的幫助，使患者充分宣泄負性情緒，教會家屬一些溝通技巧，為患者營造一個溫馨、舒適、安全、融洽的家庭氛圍，建立良好的親情關(guān)系，鼓勵患者在生活中做好心理調(diào)節(jié)，保持積極向上的樂觀情緒，充分調(diào)動患者的積極性與主動性，從而積極配合康復(fù)。

1.2.2 預(yù)防跌倒知識宣教 首先評估患者運動狀態(tài)和跌倒危險因素，然后進行有針對性的預(yù)防跌倒知識宣教，采用圖文版的健康宣教資料，結(jié)合注意力訓(xùn)練，運用刺激-反應(yīng)方法：即讓患者將兩幅圖文版的宣教卡片進行比較，找出正確和錯誤的方法；結(jié)合讀短文和講故事的方式，讓患者回答一些細節(jié)性的問題；通過反復(fù)不斷的視覺和聽覺刺激，使患者掌握預(yù)防跌倒的相關(guān)知識。同時，邀請家屬或陪護參加，共同學(xué)習(xí)和掌握，共同參與管理，以便在日常生活中能隨時提醒、糾正和幫助患者克服不良行為習(xí)慣，幫助患者提高預(yù)防跌倒的意識和依從性，從而使患者能夠減少直至擺脫跌倒情況的發(fā)生。

1.2.3 注意力訓(xùn)練 (1)猜測游戲：如先取2個透明的杯子和1個小球，在患者注視下，將1個杯子扣在球上，讓患者指出哪個杯里有球。反復(fù)訓(xùn)練數(shù)次無誤后，改用2個不透明的杯子，操作同前。成功后改用3個或更多不透明的杯子和更多顏色的小球，將小球分別扣在不同的杯下，讓患者指出哪種顏色的球被扣在哪個杯下。(2)刪除作業(yè)：在A4紙上寫若干個數(shù)字或字形相近的字：如甲、由、白、百、電、石、申等，讓患者用筆劃去訓(xùn)練者指定的內(nèi)容(如白、百)等，逐漸增加背景內(nèi)容和指定刪除內(nèi)容。(3)運用刺激-反應(yīng)方法：即讓患者在相關(guān)的視覺或聽覺刺激物里進行鑒別與選擇，不斷增加難度的練習(xí)，逐步增強患者的注意力。(4)抓手游戲：護士與患者先擺好手的姿勢，患者食指豎起，其余手指相握，護士五指伸直，放在患者豎起的食指上，護士念短文，念到某一個字(如逃)時，護士快速緊握患者的手指，患者需盡快抽離手指，手指未被抓住時有獎，被抓住時需要表演小節(jié)目。(5)集體訓(xùn)練 ：當患者的注意力提高后，可選擇3～4名病情、性格較一致的患者集體進行訓(xùn)練。集體訓(xùn)練患者間可隨時交流心得，具有競爭氣氛，能喚起患者的注意，提高訓(xùn)練效果[5]。以上訓(xùn)練首先選擇在一個安靜、不會引起注意力分散的環(huán)境下進行，并逐漸轉(zhuǎn)移到接近正常和正常的環(huán)境中進行。

1.3 評價方法 (1)注意力評定：采用MCY-08-03 3.0版認知工作站[5](北京梅若克康復(fù)技術(shù)研究所制造)分別對兩組患者入組前、干預(yù)2個月后進行簡單反應(yīng)時平均值測驗、數(shù)字劃銷測驗。進行簡單反應(yīng)時測驗時，計算機屏幕中央將不斷出現(xiàn)1個白色圓形，共20次，患者每次看到時就盡快按鼠標鍵，認知工作站自動記錄看到白色圓形后患者的點擊(反應(yīng))時間，完成測驗后，自動計算反應(yīng)時間的平均值，以平均值<0.3 s為反應(yīng)正常。數(shù)字劃銷測驗[5]是在2頁共400個數(shù)字中讓患者盡快用鼠標鍵點擊數(shù)字3和7中間的1個或多個數(shù)字，完成測驗后工作站自動記錄正確數(shù)、遺漏數(shù)、錯誤數(shù)、劃銷時間，并評價結(jié)果。注意力評定的康復(fù)師不知曉分組情況。(2)跌倒發(fā)生率：跌倒是患者突然或非故意的體位改變，倒在地上或倒于比初始位置更低的地方[8]。根據(jù)跌倒的定義對兩組患者干預(yù)2個月后跌倒發(fā)生率進行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗進行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者干預(yù)前注意力評定結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護理干預(yù)2個月后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。兩組患者干預(yù)后跌倒發(fā)生率差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

組別例數(shù)時間簡單反應(yīng)時平均值/s數(shù)字劃銷測驗正確數(shù)/個遺漏數(shù)/個錯誤數(shù)/個劃銷時間/s對照組30入組時0.74±0.2527.33±5.028.43±3.894.23±1.81672.99±144.822個月后0.69±0.2028.30±5.097.53±3.614.17±2.28647.95±142.98干預(yù)組30入組時0.66±0.19*29.20±3.87*6.93±2.53*3.87±2.03*642.47±138.10*2個月后0.55±0.15**32.73±3.50**4.60±2.59**2.73±1.70**529.73±126.69**

注：與同期對照組比較*P>0.05;**P<0.01。

表3 兩組患者干預(yù)后跌倒發(fā)生情況比較

組別例數(shù)跌倒人數(shù)發(fā)生率/%對照組30826.7干預(yù)組3026.7

注：χ2=4.32，P=0.038。

3 討論

注意力是心理活動集中指向特定刺激的同時忽略無關(guān)刺激的能力[9]，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練強調(diào)患者主動參與和認知的重要性[10]，注意障礙的患者不能將注意力長時間保持在所進行的任何康復(fù)訓(xùn)練上,注意力易分散,雖然它只是認知障礙的一個方面，但只有糾正了注意障礙，記憶、思維、學(xué)習(xí)、交流、解決問題等認知障礙的康復(fù)才能有效地進行，所以，注意的改善是認知功能障礙改善的基礎(chǔ)[11]。本研究主要是將防跌倒知識制成圖文資料,結(jié)合豐富的注意力訓(xùn)練項目，使患者不斷接受聽覺與視覺的刺激, 顯著提高患者的注意力和學(xué)習(xí)興趣，以達到掌握防跌倒知識與方法的目的。本研究中，經(jīng)2個月的社區(qū)護理干預(yù)，對照組和干預(yù)組患者注意力評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。表3顯示，對照組跌倒發(fā)生率為26.7%，干預(yù)組為6.7%，干預(yù)組的跌倒發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的同時，給予患者有針對性的注意力訓(xùn)練，能顯著提高患者注意的品質(zhì)，更準確地執(zhí)行和掌握其他康復(fù)訓(xùn)練知識，防止跌倒的發(fā)生。

跌倒是康復(fù)期腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，由于腦卒中患者存在認知、運動與平衡等功能障礙，成為跌倒高危人群。Meheroz H等[12]指出，干預(yù)措施可以降低跌倒的發(fā)生次數(shù)。腦卒中患者由于高位中樞的病變造成對低位中樞控制功能部分喪失，運動的隨意性控制下降及本體感覺的障礙，各個行為動作的平衡調(diào)節(jié)需要更高的集中注意力才能完成[13]。注意力訓(xùn)練是一個復(fù)雜過程，它需要專業(yè)化、長時間的強化訓(xùn)練，而由于醫(yī)療資源有限及患者經(jīng)濟能力的限制，大多數(shù)腦卒中患者急性期住院接受治療，而康復(fù)階段轉(zhuǎn)回家庭或社區(qū)。社區(qū)護理干預(yù)是用比較低廉的費用獲得比較優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的措施。本研究由接受過專業(yè)培訓(xùn)的社區(qū)護士定期對腦卒中后注意力障礙患者進行社區(qū)護理干預(yù)，可使患者持之以恒地接受注意力訓(xùn)練，通過不斷重復(fù)強化，配合環(huán)境輔助，患者可以掌握到一定的注意技能并在日常生活活動中加以應(yīng)用，以提高患者的防跌倒認知能力和生活質(zhì)量，減輕家庭負擔。

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Study for the effect of community nursing intervention on tumbles preventing for stork patients with attention disorders

Shao Hongjuan, Huang Yudong

(WeihaiMunicipalHospital,WeihaiShandong264200)

Objective To study the effects of community nursing interventions on tumbles prevention for stroke patients with attention disorders．Methods 60 stroke patients fulfilling eligibility were divided randomly into two groups．The intervention group was treated by community nurses while the control group trained by family members．Attention was assessed by simple reaction time (SRT) and number cancellation test(NCT)．Both groups were evaluated before and after a 2-month intervention．The incidence rate of fall were compared between two groups after intervention.Results Before treatment，the control group had (0.74±0.25) and (672.99±144.82) scores in average value of SRT and NCT respectively. The intervention group yielded(0.66±0.19) and(642.47±138.10)scores in SRT and NCT．There were no significant differences between the two groups at pre-treatment (P>0.05)．After 2 months，the control group had(0.69±0.20) and(647.95.±142.98) scores at SRT and NCT．And the intervention group yielded(0.55±0.15) and(529.73±126.69) scores at SRT and NCT respectively．There was significant difference in attention scale scores between the two group (P<0.01). The incidence rate of fall were 26.7% and 6.7% in each group after intervention. There was significant difference in fall rates between two groups(P<0.05)．Conclusion For stroke patients with attention disorders，strengthening community nursing interventions may help to improve attention and prevent tumbles．

Community nursing； Cerebrovascular accident； Attention disorder; Tumbles prevention

邵紅娟(1965-)，女，山東威海，本科，副主任護師，研究方向：護理管理

R473.2，R473.54

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.07.003

2015-10-08)