臨床路徑管理在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用的瓶頸探討

李少竹祥云縣人民醫(yī)院質(zhì)量管理部，云南大理　672100

臨床路徑管理在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用的瓶頸探討

李少竹
祥云縣人民醫(yī)院質(zhì)量管理部，云南大理672100

隨著政府對(duì)醫(yī)院支付政策的改變，前瞻性支付制度的推廣應(yīng)用，在醫(yī)療費(fèi)用給付固定的前提下，檢查、檢驗(yàn)或手術(shù)與治療處置不再是效益而是成本，每增加一項(xiàng)治療處置，就要使治療機(jī)構(gòu)的成本增加，利潤(rùn)下降。在這種背景條件下，為保證醫(yī)療質(zhì)量，提高臨床效益，不少國(guó)家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都早已開始引進(jìn)臨床路徑的概念。由于我國(guó)地區(qū)發(fā)展差異較為明顯，中小城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)行臨床路徑管理剛剛起步，還有不少問題需要研究和解決。目前臨床路徑的廣泛實(shí)施尚存在一些困難，其在基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用存在一定的阻力，嚴(yán)重制約著臨床路徑管理的正常開展。該文主要從制約臨床路徑在基層醫(yī)院推廣的瓶頸及如何突破信息化建設(shè)方面，探討了基層醫(yī)院推廣臨床路徑遇到的主要瓶頸——信息技術(shù)對(duì)臨床路徑管理的影響。

臨床路徑；推廣應(yīng)用；瓶頸；探討

［Abstract］With the change of government to hospital payment policy，promotion and application of prospective payment system and in the premise of fixed medical expense payment，the examination，inspection or operation and treatment disposal are benefits instead of costs，each increase of treatment disposal can make the treatment institution cost increase and profit decrease，in this background，many medical institutions have already begun to introduce the clinical pathway concept in order to ensure the medical quality and improve the clinical benefits.the implementation of clinical pathway management in the medical institutions in the middle-sized and small cities has just started due to the obvious difference in the regional development，and there are many issues to research and solve，at present，the wide implementation of clinical pathway still has some difficulties，and the promotion and application of it in the primary hospital has a certain resistance，seriously restricting the normal development of clinical pathway management.The paper studies the main bottleneck in the promotion of clinical pathway in the primary hospital-effect of information technology on the clinical pathway management from the aspect of the bottleneck of restricting the promotion of clinical pathway in the primary hospital and how to break through the information construction.

［Key words］Clinical pathway；Promotion and application；Bottleneck；Study

由于我國(guó)地區(qū)發(fā)展差異較為明顯，中小城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)行臨床路徑管理剛剛起步，還有不少問題需要研究和解決［1］。其在基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用存在一定的阻力，嚴(yán)重制約著臨床路徑管理的正常開展。主要是由于傳統(tǒng)紙質(zhì)化臨床路徑需要醫(yī)生每天填寫繁瑣的表單文書；科室和醫(yī)院管理人員還要進(jìn)行大量的記錄分析，未能做到有效控制、干預(yù)，以致醫(yī)生、護(hù)士沒有積極性，管理人員也感到力不從心。在醫(yī)療管理部門和信息化建設(shè)部門共同協(xié)作下，該院在云南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中率先將信息技術(shù)引入臨床路徑管理，建立電子化臨床路徑系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)囑自動(dòng)生成、路徑表單自動(dòng)勾選、醫(yī)囑執(zhí)行自動(dòng)提醒、變異情況自動(dòng)記錄、評(píng)價(jià)指標(biāo)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)。通過運(yùn)用電子系統(tǒng)存儲(chǔ)和調(diào)閱功能，實(shí)現(xiàn)“無(wú)紙化”辦公，節(jié)約了管理成本，突破了臨床路徑推廣應(yīng)用的瓶頸，從根本上大大降低了臨床路徑管理的繁重任務(wù)。由于臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)制定和電子化系統(tǒng)的設(shè)計(jì)過程均有臨床專家參與，所有設(shè)計(jì)理念都考慮到醫(yī)生、護(hù)士操作的實(shí)用性和便捷性，所以醫(yī)護(hù)人員對(duì)實(shí)施電子化臨床路徑管理具有較高的積極性和主動(dòng)性。該文從推廣瓶頸及信息系統(tǒng)方面著手，詳細(xì)介紹了臨床路徑在基層醫(yī)院推廣的瓶頸及如何研發(fā)建立功能完善、符合縣情的數(shù)字化臨床路徑系統(tǒng)。

1　臨床路徑相關(guān)概念

1.1臨床路徑的概念及實(shí)施的意義

臨床路徑是一種深化整體醫(yī)療護(hù)理跨學(xué)科綜合的工作模式，是由醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專業(yè)的人員在疾病診斷明確以后，針對(duì)某個(gè)診斷或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃。臨床路徑的實(shí)施，有效保證了醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，使患者得到“人性化服務(wù)”。因此，臨床路徑被認(rèn)為是醫(yī)療規(guī)范化管理中一種最有效的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式［2］。

1.2臨床路徑管理的現(xiàn)狀

自1998年以來，北京、天津、重慶、青島、成都等大型醫(yī)院相繼開展了部分病種臨床路徑的研究和試點(diǎn)［3］，經(jīng)過近20年的推廣，該模式在一些發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院和發(fā)展較好的醫(yī)院已初步取得成效。通過數(shù)據(jù)分析，得到全國(guó)不同地區(qū)共162所醫(yī)院的臨床路徑基本實(shí)施情況，我國(guó)東部、中部和西部相互之間的病種總數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中部平均每所醫(yī)院實(shí)施病種數(shù)為16.8種，東部為8種，西部為4.4種。三級(jí)醫(yī)院的比例達(dá)70%，平均每所醫(yī)院實(shí)施病種數(shù)達(dá)到13.7種，而三級(jí)以下醫(yī)院平均每所醫(yī)院實(shí)施病種數(shù)只有2.8種［4］。從這些數(shù)據(jù)上可看出，目前我國(guó)臨床路徑工作尚處于初級(jí)起步階段，尤其基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用明顯滯后，其作用幾乎沒有得到發(fā)揮。

1.3實(shí)施臨床路徑的目標(biāo)

加強(qiáng)臨床路徑信息化管理，建立臨床路徑信息化管理模塊，并與醫(yī)院原有信息系統(tǒng)進(jìn)行整合，利用信息化手段規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療行為的全過程質(zhì)量管理。達(dá)到國(guó)家“十二五”規(guī)劃中提出的目標(biāo)：實(shí)施臨床路徑管理的病例數(shù)達(dá)到本院出院病例數(shù)的50%，入組率大于50%，入組后完成率大于70%。祥云縣人民醫(yī)院是國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委及云南省公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)醫(yī)院，云南省衛(wèi)生廳支付方式改革試點(diǎn)醫(yī)院，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委電子病歷試點(diǎn)醫(yī)院，云南省衛(wèi)生廳臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院。依托強(qiáng)大的信息系統(tǒng)建立以信息化為核心的臨床路徑系統(tǒng)是醫(yī)院發(fā)展的必由之路。

2　臨床路徑在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用的瓶頸

臨床路徑體現(xiàn)的是流程的標(biāo)準(zhǔn)化、自動(dòng)化，它的順利實(shí)施與監(jiān)管評(píng)價(jià)依賴于信息系統(tǒng)的支持。醫(yī)院信息化建設(shè)是實(shí)施臨床路徑管理的基礎(chǔ)，是實(shí)施臨床路徑的有力支撐，醫(yī)院信息化程度對(duì)臨床路徑管理的開發(fā)、推廣應(yīng)用都有顯著影響。然而，我國(guó)大多基層醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)相對(duì)滯后，很多信息技術(shù)尚未開發(fā)，臨床路徑的實(shí)施主要還是依賴紙質(zhì)表單進(jìn)行。因此，其在基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用存在諸多瓶頸，如，臨床路徑管理與醫(yī)生常規(guī)診療模式脫節(jié)、繁重的路徑表單填寫任務(wù)、純手工式統(tǒng)計(jì)分析等。這不僅未能對(duì)臨床路徑做到有效控制、干預(yù)，給監(jiān)管帶來極大困難，同時(shí)也增加了臨床一線的工作量，影響醫(yī)護(hù)人員的積極性，不利于臨床路徑的推廣應(yīng)用。

2.1臨床路徑管理與醫(yī)生常規(guī)診療模式脫節(jié)

以往我國(guó)患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，不同的醫(yī)師針對(duì)同一種疾病，會(huì)采取不同的治療方案。醫(yī)生給患者做檢查、用藥，憑的是經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣。而臨床路徑管理恰恰與之相反，它是針對(duì)一個(gè)病種，制定出醫(yī)務(wù)人員必須遵循的診療模式，患者照此模式接受檢查、手術(shù)、治療、護(hù)理，目的是規(guī)范醫(yī)生的就診流程，確保醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療成本。因此，實(shí)施臨床路徑管理模式，醫(yī)師會(huì)采用“同病同治”的原則，即同一種診療模式根治某種疾病。但就目前來說，臨床路徑管理在我國(guó)一些基層醫(yī)院僅僅是作為一種概念被引入，并未完全貫通于整個(gè)醫(yī)療工作的實(shí)際流程中，尚未真正實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理的真正價(jià)值，以及治療流程的標(biāo)準(zhǔn)化、自動(dòng)化。

2.2紙質(zhì)化臨床路徑需要臨床一線進(jìn)行繁重的路徑表單填寫

在實(shí)際操作中，紙質(zhì)版的臨床路徑管理需要大量互相銜接的記錄和文件，需要醫(yī)護(hù)人員填寫繁雜的表單內(nèi)容來完成每天的路徑工作，如手工勾選及填寫變異原因等。增加臨床一線的工作內(nèi)容和負(fù)擔(dān)，影響醫(yī)生對(duì)實(shí)施臨床路徑的積極性。同時(shí)，由于路徑的執(zhí)行完全依靠醫(yī)師的自覺性，不能保證每個(gè)醫(yī)生都按照臨床路徑進(jìn)行診療，難以確保臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化流程。

2.3紙質(zhì)化臨床路徑需要管理者進(jìn)行純手工統(tǒng)計(jì)分析

管理者純手工統(tǒng)計(jì)分析缺乏及時(shí)的監(jiān)管手段，缺少系統(tǒng)收集和分析的知識(shí)庫(kù)，給路徑執(zhí)行的監(jiān)管帶來不便，監(jiān)管人員統(tǒng)計(jì)分析大量的表單費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、效率低下，而且對(duì)變異的收集、分析滯后，難以及時(shí)評(píng)價(jià)和改善路徑。

3　建立符合縣情的數(shù)字化臨床路徑系統(tǒng)

臨床路徑管理在規(guī)范診療行為、降低診療費(fèi)用、提高患者滿意度等方面發(fā)揮重要作用，但在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用中尚存在一定問題，如何探索出一套符合醫(yī)院實(shí)際情況的信息化臨床路徑管理模式，實(shí)現(xiàn)入組患者醫(yī)囑自動(dòng)生成、路徑表單自動(dòng)生成、醫(yī)囑階段調(diào)整自動(dòng)提醒、偏移路徑情況自動(dòng)記錄、評(píng)價(jià)指標(biāo)自動(dòng)匯總等。

3.1研發(fā)建立功能完善符合縣情的數(shù)字化臨床路徑系統(tǒng)

①成立臨床路徑管理系統(tǒng)研發(fā)團(tuán)隊(duì)，由網(wǎng)絡(luò)軟件工程師、醫(yī)療管理人員、醫(yī)護(hù)人員共同組成，開發(fā)科學(xué)、實(shí)用的數(shù)字化臨床路徑管理系統(tǒng)。包括臨床路徑培訓(xùn)學(xué)習(xí)模塊、醫(yī)囑模塊、變異分析模塊、評(píng)價(jià)管理模塊。

②成立臨床路徑管理專家組，參照診療指南和診療技術(shù)操作規(guī)范，制定常見病、多發(fā)病的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。

③通過培訓(xùn)、督導(dǎo)等方式，指導(dǎo)各臨床專科將臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)嵌入管理系統(tǒng)，應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療管理。并逐步在其他縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣。

3.2信息化臨床路徑模塊

①臨床路徑培訓(xùn)學(xué)習(xí)模塊，根據(jù)特定病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)、入院標(biāo)準(zhǔn)、診療措施、出院標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容建立臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)——“學(xué)習(xí)型臨床路徑”模塊，用于培訓(xùn)和指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員掌握特定病種的診療規(guī)范。

②醫(yī)囑模塊，根據(jù)基層醫(yī)院特點(diǎn)，將該模塊分為主路徑與分路徑兩部分，醫(yī)生可根據(jù)臨床診斷（合并癥、并發(fā)癥）在菜單中選擇不同的治療方案；每種方案中的所有項(xiàng)目都設(shè)為可選項(xiàng)，醫(yī)生在執(zhí)行時(shí)，可根據(jù)患者實(shí)際情況勾選適宜的治療措施，同時(shí)，還可根據(jù)年齡、體重等因素更改藥品劑量、醫(yī)囑用法，檢查項(xiàng)目急查等

③變異分析模塊，在臨床路徑執(zhí)行模塊中設(shè)計(jì)“變異情況”“中途退出”等子菜單，并列出常見的變異、退出路徑原因，便于監(jiān)管部門督查、統(tǒng)計(jì)分析。

④評(píng)價(jià)管理模塊，該模塊需要對(duì)各種臨床路徑信息進(jìn)行分析處理，為管理決策提供依據(jù)，保證路徑管理有效開展。能夠?qū)崿F(xiàn)自動(dòng)將進(jìn)入路徑的患者人數(shù)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、變異率、完成率等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將處理過的結(jié)果輸出，自動(dòng)生成各種匯總明細(xì)并導(dǎo)出統(tǒng)計(jì)報(bào)表。這些表格全部在后臺(tái)自動(dòng)生成，不需要臨床醫(yī)生重新填寫。

4　總結(jié)

通過加大信息技術(shù)在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理中的參與度，該院所研發(fā)的在電子化臨床路徑系統(tǒng)功能強(qiáng)大，方便實(shí)用，大大加強(qiáng)了臨床醫(yī)生使用的便捷性后可操作性，全院按臨床路徑管理的病種數(shù)量穩(wěn)步上升，各項(xiàng)指標(biāo)如病種入組率、覆蓋率、完成率等相繼達(dá)到衛(wèi)生部相關(guān)要求。下一步，該院將繼續(xù)升級(jí)改造現(xiàn)有系統(tǒng)，努力實(shí)現(xiàn)臨床路徑的費(fèi)用版、護(hù)理版、醫(yī)患溝通版等，并逐步與醫(yī)生查房、會(huì)診、疑難病例討論等工作相銜接，讓臨床路徑管理發(fā)揮更加深遠(yuǎn)的意義，帶領(lǐng)醫(yī)生、病人步入信息技術(shù)所創(chuàng)造的醫(yī)療服務(wù)新天地。

［1］Pieter D，John K，Miohacl H，et al.professional subcultures and hospital reform［M］.sydeny：the center for hospital management and information systems research，1998：2052

［2］董軍，李軍，周亞春，等.臨床信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2007，14（2）：67-70.

［3］王若喬，葉志霞.臨床路徑研究現(xiàn)況與展望［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16（2）：125-126.

［4］陶紅兵，梁婧，梁銘會(huì)，等.我國(guó)不同地區(qū)醫(yī)院臨床路徑實(shí)施情況的比較分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2009（12）：804-808.

Bottleneck Study on Clinical Pathway Management in the Promotion and Application in the Primary Hospital

LI Shao-zhu
Department of Quality Management，Xiangyun People's Hospital，Dali，Yunnan Province，672100 China

R197.3

A

1672-5654（2016）06（b）-0005-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.17.005

2016-03-13）

李少竹（1986.10-），女，云南祥云人，本科，藥師，主要從事藥學(xué)、醫(yī)療質(zhì)量管理工作。