高齡胃癌切除術(shù)過程中的麻醉安全管理總結(jié)

張生茂內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古呼和浩特　010010

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高齡胃癌切除術(shù)過程中的麻醉安全管理總結(jié)

張生茂
內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古呼和浩特010010

[摘要]胃癌是人們常見的一種胃腫瘤疾病，多由于人體的上皮惡性腫瘤，多發(fā)于老年人中，是近年來威脅老年人主要的疾病之一。術(shù)中麻醉安全方面管理是重中之重，在醫(yī)院管理層面、手術(shù)麻醉管理、麻醉人員術(shù)后等安全方面進(jìn)行分別管理。該文首先簡要介紹了高齡胃癌及其危害，隨后介紹高齡胃癌的治療方法及術(shù)中麻醉的應(yīng)用，最后分條論述了麻醉的深度原理及其安全管理應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]高齡胃癌；手術(shù)切除；麻醉應(yīng)用；安全性；腹腔鏡切除術(shù)

癌癥的多樣化給醫(yī)護(hù)人員們帶來了方方面面的困難，且嚴(yán)重威脅著人們的生命健康及生活質(zhì)量。在如今快時代發(fā)展的環(huán)境下，醫(yī)療事業(yè)也蒸蒸日上，癌癥治療擺脫了以往陳舊的治療方法與思想，引入了先進(jìn)的治療思想及相關(guān)藥物，如今癌癥切除術(shù)是治療醫(yī)師首選的治療方法，麻醉的應(yīng)用更為廣泛，安全性的敘述是該文的重中之重[1]。

1　高齡胃癌的切除術(shù)的安全隱患

胃癌也稱胃腺癌，是最常見的胃腫瘤，我們可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)判定病情的嚴(yán)重程度，分期法的判定方法簡便精準(zhǔn)，在臨床上的應(yīng)用也較為廣泛。按照胃癌的臨床表現(xiàn)可分為早期胃癌，進(jìn)展期胃癌，晚期胃癌[2]。不同階段的胃癌對人體有不同程度的危害。處于早期胃癌的患者，沒有明顯特異的癥狀，其安全隱患多為無任何感應(yīng)癥狀，也可謂是潛在性癥狀，常見的安全隱患變現(xiàn)在無原有的出現(xiàn)食欲不振，厭食，腹部時常感覺不適，短時間內(nèi)有明顯消瘦現(xiàn)象；經(jīng)常性的嘔血及大便發(fā)黑癥狀；患者若進(jìn)入到進(jìn)展期胃癌，其安全隱患病癥會發(fā)展迅速，一個月內(nèi)病情便會加重，臨床中的安全隱患表現(xiàn)多為持續(xù)性腹痛、嘔吐、黑便加重、也會隱約出現(xiàn)癌癥位置的不適癥狀[5]。

對于不同時期的高齡胃癌患者進(jìn)行切除術(shù)時，傳統(tǒng)上對于胃癌的治療多采用傳統(tǒng)切除術(shù)，治療過程中主要是以外科治療為主，術(shù)中切除可接觸人體淋巴結(jié)及相關(guān)內(nèi)部器官，切除過程中安全隱患較多，如誤切內(nèi)部其他器官，導(dǎo)致患者出現(xiàn)大出血，無法正常進(jìn)行癌癥切除術(shù)。手術(shù)過程中術(shù)中物品、器材不足，有些甚至質(zhì)量不合格造成不必要的意外。術(shù)中因相關(guān)醫(yī)護(hù)人員粗心大意，將相關(guān)器材遺留患者體腔；胃癌切除術(shù)時沒有嚴(yán)格按照無菌操作進(jìn)行手術(shù)，容易造成切口感染。術(shù)前為對患者進(jìn)行試敏操作，手術(shù)中途出現(xiàn)過敏現(xiàn)象，導(dǎo)致液路不順暢，藥物使用錯誤；切除術(shù)中有些步驟需要為患者進(jìn)行止血操作，止血帶時間較久導(dǎo)致患者四肢缺血，出現(xiàn)肢體壞死等安全隱患。

2　解決安全隱患的措施

隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展，對于胃癌的治療還是多以外科治療為主，其次還包括放射治療、內(nèi)科等輔助治療[8]。在進(jìn)行手術(shù)時，要特別注意術(shù)中可能會出現(xiàn)的安全隱患問題，及時給予相應(yīng)的措施。I期與II期胃癌且無淋巴轉(zhuǎn)移的早期胃癌、或是漿膜層未浸入的中期胃癌，醫(yī)學(xué)上大多采用全部切除N1站淋巴結(jié)，手術(shù)切除時切口與腫瘤的距離不得少于4 cm，避免留下殘余[9]。手術(shù)過程需要醫(yī)護(hù)人員思想高度集中，腫瘤切口位置不可留下安全隱患問題，同時避免了術(shù)后可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥現(xiàn)象。進(jìn)行高齡胃癌切除術(shù)時，IV期胃癌若侵犯了其他器官功能，應(yīng)立即手術(shù)，降低其他器官損傷而給患者帶來其他的隱患。

根據(jù)不同的患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行訪視制度，避免出現(xiàn)接錯病人、患者緊張等情況，認(rèn)真核對科室、床號、姓名、住院號、手術(shù)時間等基本信息，術(shù)前將患者的身體狀況進(jìn)行全面的檢查，各項(xiàng)生化指標(biāo)是否正常，患者有無高血壓、心臟病、糖尿病等。在綜合治療中起到補(bǔ)救及輔助治療[10]?？稍谛g(shù)前進(jìn)行放射治療可提高手術(shù)的切除率，可達(dá)到消滅無關(guān)的殘留癌灶。放射治療應(yīng)用于術(shù)前放療、術(shù)中放療、術(shù)后放療等方面。嚴(yán)格實(shí)行查對制度，避免遺留物品置于患者體內(nèi)，建立嚴(yán)格的檢查制度，并記錄在手術(shù)器械物品清單上；避免一切切口感染發(fā)生的可能性，嚴(yán)格按照在無菌條件下進(jìn)行胃癌切除術(shù)，應(yīng)用高壓滅菌鍋嚴(yán)格執(zhí)行操作流程，定期監(jiān)測滅菌效果，對手術(shù)需要使用的器材應(yīng)嚴(yán)格檢查，全部進(jìn)行徹底消除。

3　胃癌切除術(shù)中麻醉的應(yīng)用

在我國，胃癌是一種發(fā)病率極高的病癥，且最有效的治療此病手段即為手術(shù)治療，且進(jìn)行高齡胃癌切除術(shù)過程及術(shù)后的過程中麻醉均占有重要的地位，特別是術(shù)后，強(qiáng)烈的疼痛感給患者的身心及身體帶來的損傷是極大的，有些患者甚至難以忍受，因此醫(yī)學(xué)家們在臨床醫(yī)學(xué)上采用麻醉的方式幫助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)治療[12]。

高齡胃癌切除術(shù)中的麻醉一般分為全身麻醉及復(fù)合麻醉。全身麻醉即為對患者在術(shù)前進(jìn)行全身麻醉，主要藥物為咪唑達(dá)倫、異丙酚、芬太尼等，但要特別注意藥物的用量，插好手術(shù)管之后，需要不斷注入異丙酚及瑞芬太尼，并保持患者一直處于麻醉狀態(tài)；復(fù)合麻醉即為對患者術(shù)前進(jìn)行復(fù)合麻醉，除了對患者的身體進(jìn)行麻醉，還應(yīng)對患者進(jìn)行硬膜外麻醉，且同時應(yīng)做好患者的各項(xiàng)生命指標(biāo)及一些常規(guī)的檢查，如血壓、心律跳動等情況[13]。首先對患者進(jìn)行輸入500 mL的平衡液，隨后對患者的硬膜部位進(jìn)行刺穿，羅哌卡因劑量為0.3%～0.5%之間，待指標(biāo)達(dá)到基本的規(guī)范范圍之內(nèi)時，開始進(jìn)行全身麻醉[14]。

臨床對比顯示對高齡行切除術(shù)的高齡胃癌進(jìn)行復(fù)合麻醉的術(shù)后疼痛感較少，且安全性較高，有利于醫(yī)護(hù)人員順利進(jìn)行手術(shù)。全身麻醉主要是對患者的頭顱表皮層的周圍組織進(jìn)行有效的投射，達(dá)到減少患者的疼痛感，但對降低麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷的損害并無明顯效果，且嚴(yán)重者會出現(xiàn)心血管疾病[15]。復(fù)合麻醉不僅可以減輕使用麻醉帶給患者的危害還能阻止手術(shù)過程中所引起的傳入神經(jīng)刺激而出現(xiàn)的各種神經(jīng)沖動，且在一定程度上穩(wěn)定了患者的血壓，且藥物用量少于全部麻醉的用藥量，術(shù)后患者的蘇醒速度較快，病情恢復(fù)也較快[16]。

4　麻醉的作用及其安全性

4.1什么是麻醉

麻醉多為乙醚麻醉，即為病人對手術(shù)的創(chuàng)傷沒有感知，處于昏睡的一種狀態(tài)。全麻是臨床外科治療最主要的麻醉方式之一，從臨床的角度看，可稱為患者意識喪失、有鎮(zhèn)痛效果、對人無傷害，藥物的實(shí)施多由幾種藥物共同組成，且在安全角度應(yīng)考慮使用藥物后的副作用應(yīng)降到最低[17]。所謂合適的麻醉深度即當(dāng)一種或幾種麻醉藥的濃度達(dá)到足以滿足手術(shù)并使患者舒適的效應(yīng)時。

4.2全麻過深的危害

進(jìn)行高齡胃癌切除術(shù)時，正確掌握麻醉的用量是手術(shù)治療的關(guān)鍵，若麻藥用量過多會出現(xiàn)以下幾種危害：患者的應(yīng)激能力減弱或是表現(xiàn)明顯低下；患者的神經(jīng)中樞抑制；呼吸功能出現(xiàn)不適，表現(xiàn)為通氣不足、呼吸停止等；循環(huán)功能下降，表現(xiàn)為血壓顯著降低，脈搏停止；不能滿足胃癌切除手術(shù)的需求，故在對高齡胃癌切除手術(shù)實(shí)行麻醉時，應(yīng)維持適度的麻醉深度，既能滿足手術(shù)的要求且能減輕患者的疼痛感，安全性較高[18]。

4.3麻醉前的安全準(zhǔn)備

進(jìn)行高齡胃癌切除手術(shù)前，應(yīng)做好麻醉前的準(zhǔn)備，即為五指手法。①大拇指，控制麻醉機(jī)及監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)入手術(shù)室之前，必須檢查麻醉機(jī)漏氣與否，各項(xiàng)功能是否完善，無論全身麻醉還是局部麻醉，都應(yīng)準(zhǔn)備氣管插管設(shè)備，監(jiān)護(hù)儀器也應(yīng)配備齊全。②食指，手術(shù)室內(nèi)每相鄰的兩個手術(shù)間均需配備氣管困難插管急救車。③中指，用于急救藥物的準(zhǔn)備，常見的急救藥物為麻黃素、阿托品、腎上腺素、司可林，另外選配備藥物為利多卡因、新福林、芬太尼（可治療呼吸困難），患者出現(xiàn)過敏性休克、心臟驟停可選用腎上腺素，破傷風(fēng)可選司可林藥物。④無名指，無靜脈通道禁止進(jìn)行麻醉操作，若誤輸入，會導(dǎo)致心臟驟停，威脅生命。⑤小指，吸引器，飽胃和常規(guī)手術(shù)必備。

4.4麻醉期間的安全準(zhǔn)備

高齡胃癌切除術(shù)在麻醉期間的治療過程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：準(zhǔn)備工作做好后，按照麻醉的操作規(guī)章及流程進(jìn)行麻醉操作，進(jìn)入手術(shù)室的醫(yī)護(hù)人員必須具有專業(yè)的素質(zhì)與豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，切不可隨意讓實(shí)習(xí)的人員參與手術(shù)的治療，使患者在無痛感、鎮(zhèn)靜、無記憶、無不良癥狀的情況下完成手術(shù)，同時做好患者的生命體征測試，密切觀察患者的血壓、血脂、心脈等指標(biāo)范圍，做好循環(huán)、呼吸、水電解質(zhì)、體溫等監(jiān)測工作，出現(xiàn)突發(fā)情況應(yīng)及時冷靜解決，同時做好麻醉記錄，保持患者的血壓、心脈、呼吸均保持在正常范圍[19]。

4.5麻醉后的安全工作

麻醉后將患者送回至病房，做好交接班工作，高齡胃癌切除手術(shù)后應(yīng)做好術(shù)后的麻醉處理，密切觀測患者的體征，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，術(shù)后的麻醉隨訪及不適應(yīng)癥狀需醫(yī)護(hù)人員做好記錄，特別注意術(shù)后患者的飲食，術(shù)后作息應(yīng)有規(guī)律、多餐少食，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動也有利于患者恢復(fù)，少食用熱量高的食物，多吃水果及蔬菜，保持體內(nèi)營養(yǎng)平衡。

4.6麻醉的安全與風(fēng)險(xiǎn)

4.6.1患者的身體狀況 手術(shù)前，麻醉醫(yī)護(hù)人員被問到最多的問題就是手術(shù)麻醉的安全與風(fēng)險(xiǎn)性，在醫(yī)學(xué)事業(yè)中，任何手術(shù)都會存在一定的危險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)的高低與患者的身體素質(zhì)、手術(shù)的類型、醫(yī)療單位的醫(yī)學(xué)設(shè)施等息息相關(guān)。在任何手術(shù)前，我們都應(yīng)對患者的身體狀況做全面的檢查與準(zhǔn)備，可根據(jù)ASA(美國麻醉醫(yī)師學(xué)會)體格情況評估分級，充分做好麻醉前的準(zhǔn)備，通俗來講，患者的體質(zhì)越差，則表明患者手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)越高。

4.6.2手術(shù)的類別 不同類型的手術(shù)，其手術(shù)麻醉的使用方法不同，即麻醉風(fēng)險(xiǎn)高低不同，如進(jìn)行人體骨折手術(shù)，其不良預(yù)后要比顱內(nèi)、腹腔手術(shù)的分險(xiǎn)低得多，應(yīng)急手術(shù)的預(yù)后也要比擇期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的多，其準(zhǔn)備工作較匆忙，可能會出現(xiàn)設(shè)備配備不齊全等情況[20]。

4.6.3醫(yī)療單位的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn) 一個手術(shù)的成功率與手術(shù)室的技術(shù)設(shè)備種類、醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)、麻醉劑量的正確使用有著密不可分的關(guān)系。醫(yī)生的技術(shù)需要手術(shù)不斷的積累，醫(yī)療單位的設(shè)備種類也不完全相同，對于身體狀態(tài)較差、病情較為危急復(fù)雜的病人來說，他們對于醫(yī)療單位的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)就要求的更高。但醫(yī)學(xué)科學(xué)并不是完美的科學(xué)，存在不可避免的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，但隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，麻醉的安全性也越來越高，醫(yī)護(hù)人員對麻醉越來越重視，很多地區(qū)都制訂了相應(yīng)的麻醉控制標(biāo)準(zhǔn)保證麻醉的安全及質(zhì)量。

4.7影響麻醉安全的主要原因

4.7.1麻醉前準(zhǔn)備工作不足 醫(yī)護(hù)人員對病人所患的疾病和并存的內(nèi)科疾病不熟悉，沒能制定適宜的麻醉和圍手術(shù)期處理方案，術(shù)前準(zhǔn)備不充分，與患者溝通不當(dāng)，手術(shù)步驟了解不詳，術(shù)前評估偏差，對風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測不準(zhǔn)。

4.7.2麻醉選擇不當(dāng) 如進(jìn)行高齡胃癌切除術(shù)時，若麻醉時機(jī)選擇不當(dāng)，會出現(xiàn)嚴(yán)重體液和電解質(zhì)失衡、酸堿平衡紊亂未予糾正，且嚴(yán)重者會出現(xiàn)休克現(xiàn)象，如藥物選擇不當(dāng)或是劑量不當(dāng)，也會出現(xiàn)適得其反現(xiàn)象，增加患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，增加患者的疼痛感。

4.7.3麻醉操作不當(dāng) 氣管插管誤入食道或進(jìn)入一側(cè)支氣管；硬膜外腔置入的導(dǎo)管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔未被發(fā)現(xiàn)，注藥后造成全脊麻；大量局麻藥注入血管。

4.7.4術(shù)后麻醉期間缺少預(yù)知及防范患者意識、肌力恢復(fù)、循環(huán)呼吸功能恢復(fù)不滿意時進(jìn)行了拔管；拔管方法不規(guī)范；拔管后監(jiān)測與處理不細(xì)致；患者呼吸尚未穩(wěn)定后，無監(jiān)護(hù)直接送入病房。

5　結(jié)語

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，多發(fā)病于高齡人群，隨著人均壽命的增長人數(shù)也逐年遞增，近年來我們多采用微創(chuàng)切除手術(shù)治療，其中麻醉的正確使用是手術(shù)的關(guān)鍵。正確地掌握麻醉的使用方法及用量，做好麻醉前準(zhǔn)備、正確進(jìn)行麻醉操作、做好術(shù)后麻醉預(yù)防，大幅度消除患者的疼痛感，提高手術(shù)的安全性。

高齡胃癌行腹腔鏡切除術(shù)的安全性及可行性較高，手術(shù)的關(guān)鍵與術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉正確使用息息相關(guān)。仔細(xì)評估高齡胃癌患者的臨床表現(xiàn)，積極防止術(shù)后并發(fā)癥，對提高高齡胃癌患者的生活質(zhì)量，延長患者的生命有著重要意義。

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[中圖分類號]R19

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-5654（2016）03（c）-0122-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.09.122

收稿日期：（2016-01-09）

[作者簡介]張生茂（1984.1-），男，內(nèi)蒙古呼和浩特人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：老年患者麻醉。