管住抗生素，先管住醫(yī)生

■ 張杰采

管住抗生素，先管住醫(yī)生

■ 張杰采

受訪專家：

廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長、南方醫(yī)科大學(xué)兒科教授 曾其毅

編者的話：

今年起，全國各地紛紛叫停門診輸液，出臺(tái)“限抗令”。在臨床上使用抗生素倍受爭議，抗生素孰好孰壞？請(qǐng)聽聽專家怎么說。

問題都在一個(gè)“濫”字

吊瓶與抗生素濫用常被稱為“一對(duì)兄弟”。近年來，各地衛(wèi)生行政部門相繼取消門診輸液，用以杜絕抗生素濫用。對(duì)此，曾其毅有著獨(dú)到的看法。

記者：有人認(rèn)為取消門診靜脈輸液過于“一刀切”，您如何看待？

曾其毅：靜脈輸液要一分為二地看。對(duì)于高燒數(shù)天、情況較重的病人，通過胃腸道攝入大量液體比較困難，靜脈補(bǔ)液可在短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充丟失的液體，迅速恢復(fù)水電解質(zhì)平衡。我們要阻止的是靜脈濫用藥品，有5類藥品非?？膳拢纯股睾涂共《舅?、激素、中藥靜脈制劑、維生素、生物制劑。

記者：“用高級(jí)抗生素對(duì)付超級(jí)細(xì)菌”的報(bào)道頻繁出現(xiàn)，在美國，超過60%的醫(yī)生也偏好用高級(jí)抗生素。它真能達(dá)到更好的效果？

曾其毅：“藥無貴賤，療效為準(zhǔn)，適者為好”，是我的用藥觀。之所以很多醫(yī)生偏愛高級(jí)抗生素，是因?yàn)獒t(yī)學(xué)理念有偏差。他們認(rèn)為，用上高級(jí)抗生素，細(xì)菌被殺死了，就能治病。但同時(shí)也可能會(huì)致病，甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。細(xì)菌被殺死后，會(huì)釋放大量抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生更嚴(yán)重的免疫應(yīng)答反應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生大量炎癥物質(zhì)，誘導(dǎo)宿主出現(xiàn)自身免疫損傷，增加“抗生素誘導(dǎo)膿毒血癥”的風(fēng)險(xiǎn)，甚至多器官功能障礙。

記者：一旦形成“耐藥性”，就會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生巨大損害嗎？

曾其毅：通常，人們會(huì)把“耐藥性”看作抗生素濫用的一大危害。但我認(rèn)為，耐藥的產(chǎn)生，可以防止過度殺菌進(jìn)而損傷機(jī)體，是身體適應(yīng)外來損傷的自我保護(hù)機(jī)制。所以，抗生素的最大危害并非是促使耐藥菌株的出現(xiàn)，而在于引發(fā)嚴(yán)重的免疫損傷，誘導(dǎo)多器官傷害?？杉幢闶歉呒?jí)醫(yī)院的醫(yī)生，也并非完全清楚如何合理使用抗生素。如有人認(rèn)為，發(fā)熱、白細(xì)胞升高，就是使用抗生素的指征。但白細(xì)胞升高只是一種炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)，不一定是細(xì)菌感染。醫(yī)生錯(cuò)誤使用抗生素影響了公眾的認(rèn)知，于是很多老百姓也跟著認(rèn)為“消炎要用抗生素”。

兒童用抗生素應(yīng)“溫柔”

曾其毅是全國著名的兒科專家，作為廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)兒童危重病醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員，他對(duì)于兒童抗生素的使用更加憂心，他有些話需要傳達(dá)給家長們。

記者：當(dāng)前，兒童濫用抗生素的情況嚴(yán)重嗎？

曾其毅：讓我非常痛心的一點(diǎn)是，有些家長對(duì)藥品的依賴度很高，孩子一有小病小痛，馬上就想給孩子吃藥，由此導(dǎo)致的藥物濫用讓人擔(dān)憂。由于兒童疾病多以感染為主，即便是某些三甲醫(yī)院醫(yī)生也認(rèn)為抗生素效果最快。但跟成人相比，抗生素在兒童中引起的免疫反應(yīng)更強(qiáng)，承受抗生素不良反應(yīng)的能力更差，不少藥物的毒副作用需要較長時(shí)間才顯現(xiàn)。比如，以前廣泛給兒童使用的四環(huán)素，若干年后才被發(fā)現(xiàn)會(huì)引起牙著色和釉質(zhì)發(fā)育不全。因?yàn)閮和盟幦狈Α巴b”，醫(yī)生憑感覺減半或掰2/3給孩子服用，因此帶來很多負(fù)面問題。

記者：倘若必須用抗生素，如何科學(xué)地給孩子用藥呢？

曾其毅：1987年，我在加拿大哥倫比亞大學(xué)進(jìn)修時(shí)學(xué)習(xí)到，國際上對(duì)抗生素的使用必須要有細(xì)菌培養(yǎng)和病原學(xué)檢查作為依據(jù)。我認(rèn)為，兒童抗感染應(yīng)“溫柔用藥，不要重拳出擊”，少用高級(jí)抗生素照樣能搶救危重病人。在我創(chuàng)建的廣州市兒童重癥救治中心，曾有一位14歲女孩，轉(zhuǎn)院過來時(shí)已是膀胱炎合并重癥胰腺炎、病毒性腦炎，多器官損傷并處于昏迷狀態(tài)。我立即給她停用了抗生素和激素，換上自創(chuàng)的“抗炎雞尾酒療法”，第二天就有所好轉(zhuǎn)。這提示我們，治病時(shí)不要忽略了人體的自我修復(fù)力。

醫(yī)生應(yīng)向抗生素開刀

曾其毅是國內(nèi)最早一批向“抗生素”開刀的人，2006年擔(dān)任廣州市兒童醫(yī)院院長，他下令暫停采購兩種抗生素；2009年，轉(zhuǎn)任南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，宣布停用一些貴重抗生素。如今，在珠江醫(yī)院兒科監(jiān)護(hù)室，抗生素使用率僅有13%，而國家要求不超過50%。

記者：您曾提出“管不住醫(yī)生，就先管好藥房主任”的觀點(diǎn)，有什么現(xiàn)實(shí)考量？

曾其毅：抗生素的認(rèn)識(shí)和使用習(xí)慣，各科主任都有各自的想法。要想管住大批科主任難度較大，倒不如管好藥房主任，嚴(yán)控一些抗生素使用，讓臨床醫(yī)生“無藥可用”。但這屬于當(dāng)時(shí)迫不得已的做法。近年來，衛(wèi)生行政部門雖加強(qiáng)了抗生素管理，但成效不大。真正合理的做法是，通過不斷的宣教和培訓(xùn)，讓醫(yī)生真正了解抗生素危害。十幾年來，我致力于合理使用抗生素的臨床實(shí)踐和業(yè)內(nèi)宣講，收效顯著。

記者：如何才能管好抗生素，實(shí)現(xiàn)合理使用的目標(biāo)？

曾其毅：第一，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的專業(yè)培訓(xùn)。第二，抓緊制定嚴(yán)格的抗生素使用規(guī)范，讓更多的醫(yī)生知曉。據(jù)統(tǒng)計(jì)，很多臨床醫(yī)生對(duì)相關(guān)規(guī)范的知曉率僅為兩成。第三，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)感染管理科和臨床感染科，從行政管理和臨床醫(yī)療兩個(gè)層級(jí)進(jìn)行監(jiān)管。總之，抗生素不是“洪水猛獸”。合理使用抗生素，應(yīng)遵循：依藥敏合理選藥；有指征盡早用藥；無指征不可濫用藥物；有必要用到強(qiáng)效抗生素的同時(shí)，應(yīng)采取相應(yīng)措施避免抗生素誘發(fā)的“宿主自身免疫性損傷”，更要密切觀察，留意并避免細(xì)菌被大量殺死可能誘發(fā)的膿毒血癥。