肝臟孤立性纖維性腫瘤病理診斷與鑒別診斷的探討

王靜

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肝臟孤立性纖維性腫瘤病理診斷與鑒別診斷的探討

王靜

目的 探討肝臟孤立性纖維性腫瘤(SFT)的病理診斷與鑒別診斷要點(diǎn)。方法回顧性分析近年確診的5例肝臟SFT病理改變及免疫表型，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)總結(jié)肝臟SFT診斷思路，防止漏診誤診。結(jié)果5例肝臟SFT形態(tài)表現(xiàn)多樣，但具有血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)，免疫組化同時(shí)表達(dá)Vimentin、CD34、CD99、Bcl-2。結(jié)論血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)和CD34陽性是肝臟SFT的診斷線索，需要和肝臟SFT鑒別的腫瘤很多，須結(jié)合發(fā)病部位和形態(tài)學(xué)合理選擇免疫組化抗體。

孤立性纖維性腫瘤；病理診斷；鑒別診斷；免疫組化

孤立性纖維性腫瘤(SFT)為一類較為少見的中間型軟組織腫瘤，1931年首次報(bào)道發(fā)生在臟層胸膜的孤立性纖維性腫塊，命名為局限性纖維性間皮瘤，但后來逐漸被研究證明不屬于間皮瘤范疇，具有獨(dú)特的生物學(xué)行為，更名孤立性纖維性腫瘤[1]。SFT為緩慢生長的無痛性包塊，以中老年多見，可累及全身各部位，形態(tài)多變，部分病例診斷困難。胸膜外SFT多見于腹腔內(nèi)，發(fā)生于肝臟并不常見。肝臟SFT一般起源于肝被膜下并累及到肝臟，一般位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，與包膜并不相連；可為良性或惡性，良性占大多數(shù)。本研究收集近年本院病理檢查和外來會(huì)診的5例肝臟SFT，分析病理形態(tài)特點(diǎn)，并結(jié)合復(fù)習(xí)文獻(xiàn)探討肝臟SFT的病理診斷與鑒別診斷要點(diǎn)。

資料和方法

一、一般資料

收集2011年3月至2015年12月在本院手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)病理確診，或者外院手術(shù)切除送本院病理科會(huì)診的肝臟SFT病例5例，作為研究對(duì)象。其中男性2例，女性3例，男女比例基本接近。年齡介于35～74歲，平均年齡52.4±3.9歲；男性年齡分別為67歲和74歲，平均年齡70.5歲；女性年齡介于35～56歲，平均年齡41.3±3.6歲。發(fā)病部位分布廣泛，多表現(xiàn)為緩慢生長的無痛性腫塊，體檢或偶然發(fā)現(xiàn)；其中發(fā)生在右肝葉膈面的1例體積較大，直徑約13.5 cm，局部出現(xiàn)壓迫癥狀。

二、研究方法

手術(shù)切除的腫瘤新鮮標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林溶液固定，常規(guī)石蠟包埋切片，切片厚度為5 μm，經(jīng)蘇木精-伊紅染色[2]。免疫組織化學(xué)檢測(cè)采用EnVision二步法，蘇木素復(fù)染。所用抗體均為即用型，購自福州邁新生物技術(shù)有限公司，包括波形蛋白(Vimentin)、癌細(xì)胞CD34、CD99抗體、B淋巴細(xì)胞瘤-2基因(Bcl-2)、平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)、S-100蛋白(S-100)、CD117抗體、鈣視網(wǎng)膜蛋白(Calretinin)、上皮膜抗原(EMA)、廣譜上皮標(biāo)記(CK-pan)。所有病例均經(jīng)兩位高年資病理醫(yī)師鏡檢觀察，并結(jié)合免疫組化分析后確診。5例中4例為良性SFT，1例惡性SFT患者為74歲的老年男性。

結(jié) 果

一、巨檢結(jié)果

腫瘤卵圓形或扁圓形，最大徑3.4～13.5 cm，平均直徑8.1±3.1 cm。切面灰白灰紅色，質(zhì)地稍韌；3例可見囊性變，腫瘤界限清楚；1例可見菲薄包膜，1例質(zhì)嫩伴壞死灶。

二、鏡檢結(jié)果

3例為纖維型SFT，腫瘤低倍鏡下界限較清楚，由細(xì)胞密集區(qū)和稀疏區(qū)交替分布構(gòu)成，薄壁血管豐富，可見含鹿角樣血管的血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)(圖1、2)。其中2例黏液變性明顯，形成微囊狀結(jié)構(gòu)(圖3)；1例可見纖維性假包膜，瘤細(xì)胞梭形或卵圓形，胞界不清，無明顯異型性，核分裂像很少見，瘤細(xì)胞排列成短束狀、席紋狀、不規(guī)則狀，稀疏區(qū)細(xì)胞間可見粗細(xì)不一的膠原束。1例為脂肪瘤樣型SFT，腫瘤中包含少量成熟脂肪組織。另外1例診斷為惡性SFT，腫瘤最大徑超過13 cm，細(xì)胞密集，異型性明顯，部分壞死，核分裂像達(dá)10個(gè)/HPF以上，呈部分區(qū)域上皮樣形態(tài)(圖4)。

圖1 細(xì)胞密集區(qū)，細(xì)胞短梭、卵圓形，血管豐富，可見血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)(×200)

圖2 細(xì)胞稀疏區(qū)，可見粗細(xì)不一的膠原纖維、血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)(×200)

圖3 部分區(qū)域黏液變性明顯，形成微囊狀結(jié)構(gòu)(×200)

圖4 惡性SFT顯示豐富的上皮樣瘤細(xì)胞、核異型、核分裂像多見、可見壞死區(qū)(×200)

三、免疫組織化學(xué)結(jié)果

所有5例SFT均Vimentin(+)、CD34(+)、CD99(+)、Bcl-2 (+)；SMA、S-100、CD117、Calretinin、EMA和CK-pan均為陰性。

討 論

SFT既往認(rèn)為來源于胸膜間皮細(xì)胞，而被稱為局限性間皮瘤、胸膜纖維瘤等。隨著免疫組織化學(xué)和電鏡下形態(tài)學(xué)分析的深入研究，對(duì)SFT逐漸有了新的認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)SFT可以發(fā)生于身體的任何部位，從頭頸部、胸壁及胸腔、腹腔及盆腔以及軀干四肢等部位。盡管腫瘤的發(fā)生部位不同，但具有相同的免疫組織化學(xué)特征和組織學(xué)形態(tài)及超微結(jié)構(gòu)，因而被認(rèn)為同屬SFT[3]。絕大多數(shù)SFT好發(fā)于胸膜，發(fā)生在胸膜外的并不多見，其中以腹腔內(nèi)較多。因?yàn)镾FT來自間葉，而肝臟細(xì)胞來源上皮，因此發(fā)生在肝臟的SFT比較少見[4]。肝臟SFT一般多見于中老年患者，以女性略多，臨床表現(xiàn)多以無痛性腫塊為首發(fā)癥狀。偶爾腫塊較大時(shí)，肝被膜受其牽拉而以左上腹部脹痛為主。

肝臟SFT組織學(xué)形態(tài)呈現(xiàn)多樣性，大多數(shù)的生物學(xué)行為呈良性或交界性，絕大多數(shù)為良性[5]。根據(jù)形態(tài)分為纖維型、細(xì)胞型、脂肪瘤樣型、富于巨細(xì)胞型、上皮樣型等。本研究中以纖維型SFT最多見，形態(tài)也具有代表性，掌握這種類型SFT有利于其他型別的認(rèn)識(shí)。纖維型SFT診斷要點(diǎn)包括：①細(xì)胞豐富區(qū)與稀疏區(qū)交替，常伴有黏液變性。②瘤細(xì)胞短至長梭形，無規(guī)律無結(jié)構(gòu)的排列方式。③血管豐富，可見含鹿角樣血管形成血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)。④稀疏區(qū)細(xì)胞間粗細(xì)不一的繩索樣膠原。細(xì)胞型SFT可以理解為只存在細(xì)胞豐富區(qū)，而無細(xì)胞稀疏區(qū)。脂肪瘤樣型SFT表現(xiàn)為腫瘤局部有成熟的脂肪細(xì)胞。富于巨細(xì)胞型SFT為以前的巨細(xì)胞纖維血管瘤，腫瘤出現(xiàn)大量多核巨細(xì)胞，排列于出血區(qū)或血竇樣腔隙周圍，也可位于實(shí)性區(qū)內(nèi)。上皮樣型SFT瘤細(xì)胞類圓形。各種亞型組織學(xué)共同特征是?？梢娧芡馄ち鰳咏Y(jié)構(gòu)，這是SFT重要的診斷線索。

肝臟SFT生物學(xué)行為不定，屬于中間型軟組織腫瘤，約10%病例可以復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。細(xì)胞型SFT較其他亞型更易復(fù)發(fā)，而更多學(xué)者認(rèn)為形態(tài)學(xué)改變與復(fù)發(fā)率高低無明顯關(guān)聯(lián)。非典型SFT指含有瘤細(xì)胞密度高、核異型性明顯，核分裂像增多但小于4個(gè)/10HPF非典型區(qū)域的腫瘤。肝臟惡性SFT標(biāo)準(zhǔn)最早由England等在1989年提出，標(biāo)準(zhǔn)包括細(xì)胞密集、異型性顯著、核分裂像超過4個(gè)/10HPF、伴有出血壞死，腫瘤直徑超過10 cm和侵襲性生長具有重要價(jià)值[6]。部分病例腫瘤多核巨細(xì)胞核深染，但核分裂像很少，認(rèn)為是退行性變，不應(yīng)看成細(xì)胞異型性。CT根據(jù)腫瘤體積、血管形態(tài)及分布，對(duì)判斷SFT良惡性有診斷價(jià)值,有助于術(shù)前制定手術(shù)方案[7]。

本研究病例中，3例為纖維型、1例為脂肪瘤樣型、1例為惡性SFT。所有病例均表達(dá)Vimentin、CD34、CD99和Bcl-2，不表達(dá)SMA、S-100、CD117、Calretinin、EMA、CK-pan。與王曠等[8]研究的結(jié)果相似，SFT的免疫組化顯示Vimentin均為陽性表達(dá)CD34大多數(shù)或全部陽性，而SMA和Desmin少數(shù)呈陽性，CK呈陰性。國外有研究顯示，SFT的免疫組化指標(biāo)以腫瘤細(xì)胞Vimentin和CD34陽性為主要代表，CD34呈強(qiáng)陽性，可據(jù)此與其他實(shí)體腫瘤相鑒別[9]。其表達(dá)Vimentin、CD34、CD99和Bcl-2等均呈彌漫陽性，其中CD34抗原的樹突狀間質(zhì)細(xì)胞為SFT的起源，呈彌漫性分布于人體結(jié)締組織。也有報(bào)道各組織學(xué)亞型SFT免疫組化表達(dá)有差異[4]，但本研究的病例數(shù)較少，未發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象。

肝臟SFT組織形態(tài)多變，組織亞型多，既有無排列無結(jié)構(gòu)的生長模式，又可以局部呈席紋狀、柵欄狀、肉瘤樣、波浪樣等形態(tài)，與多種軟組織腫瘤形態(tài)相似。SFT常具有血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)，很多腫瘤同樣可以具有此形態(tài)，臨床上應(yīng)與惡性間皮瘤、纖維肉瘤、平滑肌瘤、胃腸道以外的間質(zhì)腫瘤和腹腔內(nèi)纖維瘤病等相鑒別，其中病理鏡檢形態(tài)學(xué)和免疫組化是鑒別診斷的主要手段[10]。本組1例患者形態(tài)符合多形性惡性纖維組織細(xì)胞瘤，免疫表型卻完全符合SFT，最后診斷肝臟惡性SFT。臨床上還應(yīng)與肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)(SNN)相鑒別，SNN所有病灶邊緣均有薄層纖維組織包裹，周圍包膜內(nèi)有較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等浸潤，病灶內(nèi)可見分隔和多結(jié)節(jié)融合[11]。肝臟SFT的CD34表達(dá)率達(dá)90%～95%，CD34可以看作免疫組化的診斷線索。軟組織腫瘤免疫組化套餐中常規(guī)包含CD34，可減少肝臟SFT誤診，鑒別診斷還需要結(jié)合發(fā)生部位、組織形態(tài)學(xué)和免疫組化結(jié)果綜合分析。

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(本文編輯：易玲)

226000 江蘇 南通市第二人民醫(yī)院病理科

2016-05-01)