從終末病案檢查記錄中解析影響質(zhì)控的歧義問(wèn)題

阿依努爾，潘靜，閻景紅

1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院病案管理科，新疆烏魯木齊830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病案管理科，新疆烏魯木齊830054

從終末病案檢查記錄中解析影響質(zhì)控的歧義問(wèn)題

阿依努爾1，潘靜1，閻景紅2

1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院病案管理科，新疆烏魯木齊830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病案管理科，新疆烏魯木齊830054

閱讀某醫(yī)院近兩年的病案質(zhì)控表，將所見(jiàn)產(chǎn)生歧義的問(wèn)題，結(jié)合不同情況進(jìn)行分析，給出質(zhì)控分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)一種問(wèn)題在不同病案中分析各不同，質(zhì)控亦有不同。解決歧義問(wèn)題，首先，應(yīng)養(yǎng)成全面精細(xì)化分析問(wèn)題的習(xí)慣，認(rèn)真登記質(zhì)控表，才能使質(zhì)控工作有針對(duì)性；此外，為針對(duì)性地公平、公正的質(zhì)控病案，有必要對(duì)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病案質(zhì)量查評(píng)價(jià)用表進(jìn)行精細(xì)化。

病案；質(zhì)量控制；歧義

終末病案質(zhì)控的目的不在修改病案，而是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題［1］，幫助醫(yī)師解決問(wèn)題，力求不再?gòu)?fù)犯。因此真實(shí)、準(zhǔn)確地反饋問(wèn)題顯得尤為重要。終末病案檢查登記表上記錄著每位質(zhì)控員檢查每份病案的問(wèn)題。月末將會(huì)從登記表中選擇重要問(wèn)題或履犯問(wèn)題做月質(zhì)控。被選作月質(zhì)控的問(wèn)題賦扣分值，根據(jù)分值大小對(duì)責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)程度的經(jīng)濟(jì)處罰。全面質(zhì)量監(jiān)控對(duì)終末病歷質(zhì)量起著積極的作用［2］。因此我們所質(zhì)控的問(wèn)題應(yīng)多樣化，不能一味地抓同類(lèi)問(wèn)題。但我們從登記表中選擇問(wèn)題時(shí)發(fā)現(xiàn)有些問(wèn)題難以確定質(zhì)控與否或質(zhì)控分值。這或許是登記不全所致，也與質(zhì)控員的關(guān)注習(xí)慣有關(guān)；或許是問(wèn)題的復(fù)雜性、多樣化所致；甚至是評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不夠細(xì)致故不好確定質(zhì)控分值。因此放棄將它作為月質(zhì)控。該篇將它稱(chēng)之為影響質(zhì)控的歧義問(wèn)題。我們有必要將它進(jìn)行梳理。讓我們以后遇到此類(lèi)問(wèn)題時(shí)，看得周全，記得全面，真正質(zhì)控時(shí)有針對(duì)性。該研究閱讀該院近兩年的周末病案檢查記錄表，總結(jié)出質(zhì)控時(shí)能產(chǎn)生歧義的問(wèn)題，并進(jìn)行分析。

1　資料與方法

查閱某中醫(yī)醫(yī)院2013年1月—2014年12月的終末病案檢查登記表，根據(jù)“中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病案質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”，并參考等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的病案評(píng)價(jià)用表，將登記的每項(xiàng)問(wèn)題賦質(zhì)控分，選出無(wú)法賦分或賦分有歧義的問(wèn)題進(jìn)行分析，尋找原因，歸納總結(jié)。

2　結(jié)果

究其原因，共有四種，第一，問(wèn)題復(fù)雜多樣，但未登記具體的主要問(wèn)題。舉例如下：

例1：首程中一個(gè)鑒別診斷在病程中被補(bǔ)充，成為一個(gè)其他診斷。

分析：第一，入院時(shí)此診斷的癥狀、體征不明顯或不典型。更沒(méi)有相應(yīng)的輔助檢查。在這種情況下，鑒別診斷中若寫(xiě)明癥狀、體征不明顯/不典型，且已開(kāi)出輔助檢查予以鑒別，則不扣分；若鑒別診斷寫(xiě)得不充分，未寫(xiě)明典型的癥狀體征，或需要的輔助檢查，僅是病歷中已開(kāi)的檢查回報(bào)后補(bǔ)充此診斷，則應(yīng)扣分。第二，癥狀、體征入院后漸出現(xiàn)，輔助檢查回報(bào)后補(bǔ)充此診斷。因入院時(shí)連癥狀。體征也不存在，所以不扣分。第三，癥狀、體征入院時(shí)已存在，僅是其輔助檢查尚未完善。如眩暈，高血壓所致還是頸椎病所致患者此兩病均有，但當(dāng)時(shí)血壓高，而頸椎片尚未回報(bào)。診斷為高血壓，頸椎片回報(bào)后補(bǔ)充頸椎病，在這中情況下，若鑒別診斷寫(xiě)得充分則不扣分，若鑒別診斷寫(xiě)得簡(jiǎn)單而不充分則扣分。在這中情況下，也可用癥狀待查作診斷，后面附最有可能的診斷。如：眩暈待查，高血壓，頸椎病醫(yī)師在選擇鑒別診斷前須應(yīng)從現(xiàn)病史、癥狀、體格檢查等方面全面了解疾病特點(diǎn)，才能寫(xiě)好診斷和鑒別診斷［3］。

例2：5月18日的病程記錄向患者家屬告知檢查結(jié)果，但此時(shí)患者已死亡。即患者死亡后告知檢查結(jié)果。即告知檢查結(jié)果滯后。

分析：應(yīng)看具體情況而定，第一：若結(jié)果回報(bào)晚了，所以告知晚了，這一方面也許是未急催促結(jié)果的原因，或未急查。另一方面是做檢驗(yàn)需要時(shí)間，病情變化突然，死亡突然，總而言之，無(wú)結(jié)果可及時(shí)告知，不扣分。第二：沒(méi)及時(shí)告知，后又搶救，搶救死亡后告知，按告知不及時(shí)扣分。第三：告知及時(shí)，但由于搶救，記錄滯后了，記錄時(shí)未具體寫(xiě)明告知的具體時(shí)間，令人誤解為死亡后告知，若記錄時(shí)間在搶救后6 h內(nèi)，則應(yīng)在病程中記明是死亡之前告知的，否則按記錄缺陷扣分。若記錄時(shí)間在搶救后6 h以后，則按不及時(shí)記錄搶救記錄扣分［4］。

例3：患者11月11日出院，但有11月13日的四張化驗(yàn)單。

分析：應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系，視具體情況而定，第一種：出院后補(bǔ)做化驗(yàn)，應(yīng)記原因。在出院前的最后一次病程中記錄具體情況，若原因得當(dāng)，則不扣分。若未記錄，與醫(yī)師聯(lián)系，若有說(shuō)得過(guò)去的原因，按應(yīng)記未記扣分。第二種：雖然是在出院若干日前所開(kāi)的檢查，但因檢查稀少，試劑貴等原因，為節(jié)省試劑，在不影響化驗(yàn)結(jié)果的前提下，將離心后的血清存放入冰箱若干日，到了規(guī)定的檢驗(yàn)日期，集中化驗(yàn)。此種情況也應(yīng)在最后一次病程中寫(xiě)明，若未記，則按應(yīng)記未記扣分。第三種：若為了治療到一定時(shí)間復(fù)查，但醫(yī)保管理規(guī)定中有出院不能帶檢查，應(yīng)此不能開(kāi)，而應(yīng)在出院記錄中寫(xiě)明出院幾日后門(mén)診復(fù)查某項(xiàng)檢查，此病例的管床醫(yī)師已開(kāi)，若此項(xiàng)檢查對(duì)此患者的疾病預(yù)后判斷起著決定性作用，則看醫(yī)師若在最后一次病程中是否記錄原因，若已記錄原因，病案質(zhì)控員無(wú)權(quán)扣分，（因中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病案質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)表中無(wú)此項(xiàng)。）醫(yī)保辦抽查時(shí)可能會(huì)扣分；相同的情況下，若最后一次病程中未記錄原因，按應(yīng)記未記扣分。第四種：無(wú)緣故，隨意，或理由不充分，出院時(shí)開(kāi)檢查，結(jié)果在出院后回報(bào)，有出院帶檢查之嫌，按檢查滯后、不及時(shí)扣分。這種情況醫(yī)保辦抽查到也會(huì)扣分。

第二，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病案標(biāo)準(zhǔn)中無(wú)具體的相關(guān)說(shuō)明，掛靠有歧義。舉例如下：

例1：談話記錄患方未簽名。病程中亦未記錄原因。

分析：應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系了解情況，若醫(yī)師確實(shí)與患方進(jìn)行過(guò)談話，但患方拒簽字，醫(yī)師在病程記錄中漏記了這種情況，按應(yīng)記未記扣分。若醫(yī)師未曾與患方談話，事后偽造談話單，無(wú)患方的簽名，按不執(zhí)行談話告知制度扣分。但后一種情況有些醫(yī)師一般不會(huì)承認(rèn)，所以根據(jù)問(wèn)題的嚴(yán)重性酌情掛靠。中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病案質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)用表中應(yīng)細(xì)化規(guī)定：談話單中無(wú)患方意見(jiàn)而病程中亦無(wú)患方拒簽的說(shuō)明，按未進(jìn)行談話告知，并賦其扣分值。

類(lèi)似問(wèn)題，如：病情評(píng)估表患方未簽名。病程中亦未記錄原因。分析并質(zhì)控方法同上。

例2：術(shù)前未查艾滋病、梅毒螺旋體抗體。

分析：術(shù)前查艾滋病、梅毒螺旋體抗體，這是國(guó)家衛(wèi)生部文件規(guī)定的［5］。西醫(yī)醫(yī)院對(duì)這種情況直接扣分，因?yàn)橹嗅t(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病案質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)表的扣分細(xì)則中無(wú)此項(xiàng)，我們有的質(zhì)控員考慮到應(yīng)把未查原因應(yīng)記錄在病程中，故該掛靠到應(yīng)記未記中扣分，有的質(zhì)控員考慮按醫(yī)院評(píng)審的分值扣，存在分歧，所以中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病案質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)用表應(yīng)細(xì)化，將這種情況涵蓋進(jìn)去。

例3：重復(fù)查艾滋病、梅毒螺旋體抗體、血型，病程中亦未記錄原因。

分析：應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系，若有原因，按應(yīng)記原因未記原因（即應(yīng)記未記）扣分，若無(wú)原因，按不合理檢查扣分。在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病案質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)表中應(yīng)規(guī)定，一般情況下不應(yīng)該重復(fù)檢查的檢驗(yàn)若重復(fù)檢查了，在病程中應(yīng)記錄原因，若未記錄原因視為不合理檢查。

例4：入院記錄中的體格檢查中前后矛盾在出院記錄的入院時(shí)情況、首次病程記錄的病例特點(diǎn)、階段小結(jié)或交接班記錄等總結(jié)性記錄多處出現(xiàn)一樣的問(wèn)題。入院記錄和首程病程記錄按查體錯(cuò)誤質(zhì)控，而余處按不總結(jié)，盲目復(fù)制粘貼質(zhì)控。中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病案質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)表中應(yīng)增加此項(xiàng)扣分細(xì)則。

第三，HIS系統(tǒng)的的問(wèn)題，舉例如下：

醫(yī)師開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后又開(kāi)搶救醫(yī)囑，但轉(zhuǎn)出科、轉(zhuǎn)入科均未寫(xiě)搶救記錄。

了解具體情況，原因是，轉(zhuǎn)出科醫(yī)師因?yàn)椴∪瞬∏樽兓忠驘o(wú)搶救設(shè)備開(kāi)轉(zhuǎn)科，但因尚未寫(xiě)完轉(zhuǎn)出記錄無(wú)法在電腦中轉(zhuǎn)出，所以搶救醫(yī)囑也開(kāi)到了轉(zhuǎn)出科，而在轉(zhuǎn)出途中病情繼續(xù)惡化，到了轉(zhuǎn)入科實(shí)施搶救操作。因操作在轉(zhuǎn)入科故轉(zhuǎn)出科未寫(xiě)搶救記錄。而轉(zhuǎn)入科又因醫(yī)囑費(fèi)用在轉(zhuǎn)出科故未寫(xiě)搶救記錄。

這種情況實(shí)際上是電腦HIS系統(tǒng)的問(wèn)題。若不是電子病歷，在哪兒搶救就應(yīng)該在哪兒開(kāi)醫(yī)囑，而原科應(yīng)盡快寫(xiě)完轉(zhuǎn)出記錄送來(lái)病程記錄，或執(zhí)行急搶救的口頭醫(yī)囑，病案到科后補(bǔ)開(kāi)搶救醫(yī)囑、補(bǔ)記搶救記錄。所以應(yīng)從電子病歷醫(yī)囑系統(tǒng)解決此問(wèn)題。電腦中應(yīng)對(duì)急轉(zhuǎn)科醫(yī)囑有個(gè)兩科均可在電腦操作的回旋時(shí)間段。此問(wèn)題應(yīng)電腦軟件工程師完成，在完成此工程前兩科協(xié)調(diào)補(bǔ)寫(xiě)搶救記錄，否則兩科均質(zhì)控扣分。

第四，問(wèn)題擺出來(lái)，不加以核實(shí)，舉例如下：

例1：麻醉記錄中術(shù)者為張某而手術(shù)記錄中術(shù)者為李某，需核實(shí)誰(shuí)為真正的術(shù)者后才能知道質(zhì)控麻醉醫(yī)師還是質(zhì)控書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄的醫(yī)師。

例2：如上述問(wèn)題二中的例1談話記錄患方未簽名。病程中亦未記錄原因。應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系了解情況，若醫(yī)師確實(shí)與患方進(jìn)行過(guò)談話，但患方拒簽字，醫(yī)師在病程記錄中漏記了這種情況，但登記表中無(wú)下文，未核實(shí)。

例3：如上述問(wèn)題二中的例3重復(fù)查艾滋病、梅毒螺旋體抗體、血型，病程中亦未記錄原因。應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系，若有原因，按應(yīng)記原因未記原因（即應(yīng)記未記）扣分，但質(zhì)控表中亦無(wú)下文，未核實(shí)。

3　討論

綜上所述，病歷質(zhì)控的大多數(shù)歧義問(wèn)題主要從以下幾個(gè)方面得以解決：第一，質(zhì)控員檢查病歷的過(guò)程應(yīng)細(xì)化，好多問(wèn)題有多面性，各方面的問(wèn)題都應(yīng)考慮到，有時(shí)無(wú)法從病歷中取證，需要與醫(yī)師或相關(guān)人員聯(lián)系，判斷問(wèn)題要結(jié)合病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表的規(guī)定，結(jié)合不同病歷的個(gè)體特點(diǎn)，從相同中找不同點(diǎn)，針對(duì)性地檢查病歷最終得出準(zhǔn)確的結(jié)論。不要把問(wèn)題放在月末質(zhì)控時(shí)才落實(shí)。第二，質(zhì)控員登記問(wèn)題時(shí)不能太籠統(tǒng)，把關(guān)鍵點(diǎn)寫(xiě)到位，把應(yīng)關(guān)注的問(wèn)題的檢查結(jié)果寫(xiě)進(jìn)去。我們質(zhì)控員須熟悉標(biāo)準(zhǔn)，將最終結(jié)果寫(xiě)出來(lái)，根據(jù)病案質(zhì)量評(píng)價(jià)表的XX規(guī)定，質(zhì)控XX問(wèn)題。指導(dǎo)醫(yī)師遵守相關(guān)規(guī)定。若寫(xiě)籠統(tǒng)或不明確，月末質(zhì)控時(shí)沒(méi)有把握而不質(zhì)控令醫(yī)師形成犯此錯(cuò)的慣性。第三，環(huán)節(jié)質(zhì)控能使問(wèn)題杜絕在產(chǎn)生的過(guò)程中，對(duì)環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，使諸個(gè)過(guò)程盡可能的標(biāo)準(zhǔn)化或正規(guī)化，清除問(wèn)題產(chǎn)生的因素。因此，環(huán)節(jié)質(zhì)控仍要堅(jiān)持不懈地進(jìn)行下去。這些問(wèn)題說(shuō)明我們的環(huán)節(jié)質(zhì)控的必要性，如果我們?cè)诓“感纬傻倪^(guò)程中將問(wèn)題杜絕或在一定程度上給予限制，終末病案質(zhì)控時(shí)很少會(huì)有這種歧義問(wèn)題產(chǎn)生。第四，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病案評(píng)價(jià)表應(yīng)精細(xì)化，明確規(guī)定一些內(nèi)容，防止醫(yī)師不執(zhí)行某些規(guī)定而又有機(jī)會(huì)鉆空子找借口。令我們質(zhì)控員無(wú)從確定其是未執(zhí)行規(guī)定還是書(shū)寫(xiě)不到位，總的來(lái)說(shuō)，書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)表中應(yīng)規(guī)定：未見(jiàn)書(shū)寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容視為未執(zhí)行?；蛭磳?xiě)明原因而違背一些醫(yī)療規(guī)定則按違背質(zhì)控。第五，完善電子病歷系統(tǒng)，如醫(yī)囑系統(tǒng)在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室間的如何銜接問(wèn)題。結(jié)合實(shí)際工作中的各種問(wèn)題應(yīng)更加優(yōu)化。此外，未避免一些問(wèn)題，以電子病案系統(tǒng)為平臺(tái)以電子病案系統(tǒng)、PAC、LIS為數(shù)據(jù)源，構(gòu)架病歷質(zhì)控、醫(yī)囑警示、重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)控、醫(yī)療管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)于一體的動(dòng)態(tài)有序質(zhì)控系統(tǒng)，則能實(shí)現(xiàn)即時(shí)質(zhì)控和終末質(zhì)控統(tǒng)一、實(shí)時(shí)缺陷監(jiān)控與動(dòng)態(tài)糾偏反饋的統(tǒng)一，也有助于醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)［6］。如，開(kāi)手術(shù)醫(yī)囑后立即出現(xiàn)“術(shù)前尚未查艾滋病、梅毒螺旋體檢查”的警示；重復(fù)開(kāi)艾滋病、梅毒螺旋體檢查，出現(xiàn)“此項(xiàng)檢查此次住院已開(kāi)，是否繼續(xù)”的警示。

綜上所述，在檢查病歷時(shí)，遇到問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師或相關(guān)人員聯(lián)系，把具體情況記錄在檢查表中，根據(jù)具體情況酌情質(zhì)控。通過(guò)以上問(wèn)題，說(shuō)明中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病案質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)用表須精細(xì)化。根據(jù)工作中存在的實(shí)際情況，為完善病案質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)表提供實(shí)際依據(jù)，病案質(zhì)控員在工作中，應(yīng)對(duì)具體問(wèn)題進(jìn)行具體分析，只有這樣，才能在登記檢查記錄時(shí)不會(huì)漏記關(guān)鍵語(yǔ)句，令人在定質(zhì)控分值時(shí)產(chǎn)生歧義和不同的掛靠。只有質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控工作同步精細(xì)化，才能把工作做到實(shí)處，才會(huì)做到公平、公正。才有可能落實(shí)病歷的全面質(zhì)量監(jiān)控，為提高病案質(zhì)量起到積極的作用。動(dòng)態(tài)進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控只是抽查，無(wú)法做到全面?？傊瑸榱寺鋵?shí)病歷的全面質(zhì)量監(jiān)控，除了質(zhì)控員要養(yǎng)成精細(xì)化的工作習(xí)慣、病案評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)適時(shí)的進(jìn)行精細(xì)化以外，信息化平臺(tái)的完善也很重要。大多數(shù)歧義問(wèn)題也就消失在萌芽階段。

［1］孫麗，陳麗娟，吳進(jìn)軍，等．全面質(zhì)量監(jiān)控對(duì)終末病歷質(zhì)量的影響分析［J］.中國(guó)病案，2015，16（3）：8-10．

［2］續(xù)紅梅，劉茁，譚彥芳，等．1144份住院病案終末質(zhì)量監(jiān)控［J］.中國(guó)病案，2012，13（5）：19-20．

［3］張琦.如何寫(xiě)好鑒別診斷［J］.中國(guó)病案，2010，11（4）：28-28.

［4］衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范［S］.國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)［2010］29號(hào)，2010.

［5］衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)8種臨床路徑的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］111號(hào)，2009.

［6］王郁，許波，鄭建彬，等.信息化平臺(tái)在醫(yī)療質(zhì)量控制中的應(yīng)用［J］.中國(guó)病案，2013，14（1）：52-53．

Analysis of Ambiguity Problems of Affecting Quality Control in the Terminal Medical Record Examination Record

Ayinuer1，PAN Jing1，YAN Jing-hong2
1.Department of Medical Record Management，Xinjiang Medical University Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine，Urumqi，Xinjiang，830000 China；2.Department of Medical Record Management，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi，Xinjiang，830054 China

To read the medical record quality control chart of a hospital in the past two years，and to analyze the problems in different situations and to give the quality control points.The results showed that a problem was analyzed in different cases，and the quality control was also different.To solve the ambiguity problem，first of all，should develop a comprehensive fine analysis of the habit，the registration table to make serious quality control，quality control work targeted；in addition，for the quality control of medical record to fairness and justice，it is necessary to check the evaluation table of fine Chinese and Western medicine with the quality of medical records.

Medical record；Quality control；Ambiguity

R197.3

A

1672-5654（2016）10（a）-0126-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.28.126

新疆醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)基金（2014XYDSK11）。

阿依努爾（1975.11-），女，新疆伊寧人，碩士，主管技師，研究方向：病案管理。

閻景紅（1964.4-），女，新疆哈密人，大專(zhuān)，副主任技師，研究方向：病案管理，E-mail：1093172638@qq.com。

（2016-07-08）