關(guān)于我國器官捐獻倫理社會體系建設(shè)研究進展的綜述*

李恩昌，彭　松，朱小寧，吉鵬程，韓淑琴（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)雜志編輯部，陜西　西安　7006，wenhai88@6.com；山東師范大學(xué)文學(xué)院，山東　濟南　5004；西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部人力資源處，陜西　西安　7006；4西安交通大學(xué)科研院，陜西　西安　70049）

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關(guān)于我國器官捐獻倫理社會體系建設(shè)研究進展的綜述*

李恩昌1，彭松2，朱小寧3，吉鵬程1，韓淑琴4**
（1西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)雜志編輯部，陜西西安710061，wenhai188@163.com；2山東師范大學(xué)文學(xué)院，山東濟南250014；3西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部人力資源處，陜西西安710061；4西安交通大學(xué)科研院，陜西西安710049）

〔摘要〕綜述了我國器官捐獻倫理社會體系建設(shè)的國內(nèi)研究現(xiàn)狀：我國器官移植過去長期依靠死囚提供，由于傳統(tǒng)文化、倫理觀念、死亡標(biāo)準(zhǔn)、捐獻體系不成熟等影響因素，導(dǎo)致公民器官捐獻率遠(yuǎn)低于西方發(fā)達國家水平。應(yīng)通過國家的倡導(dǎo)和推動，建立推動器官捐獻的倫理體系，建立健全人體器官捐獻組織體系，設(shè)立適合國情的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，進一步完善器官捐獻激勵機制，加強器官捐獻推定同意的探討，建立新的生命和道德觀念，從根本上解決制約器官移植事業(yè)發(fā)展的器官捐獻問題。

〔關(guān)鍵詞〕器官捐獻；器官移植；激勵機制；腦死亡

目前，我國器官移植技術(shù)已經(jīng)取得長足進步，但器官短缺成為嚴(yán)重制約人體器官移植發(fā)展的首要因素。世界絕大多數(shù)國家所使用的移植器官主要依靠器官的捐獻，而囿于傳統(tǒng)文化、倫理道德、人生價值觀、法律法規(guī)、器官捐獻和分配制度等因素的影響，我國器官捐獻率與西方發(fā)達國家之間還有明顯差距。與此同時，我國過去是世界上主要使用死刑器官作為移植器官來源的國家，比例一度高達90%，這種做法在國際器官移植界一直備受爭議和批評，國內(nèi)也有不少學(xué)者如邱仁宗指出其違背基本的倫理學(xué)原則［1］，他們認(rèn)為死刑犯處于弱勢的地位，很難真正做到知情同意，為保持處決后的器官可供移植，醫(yī)生可能在行刑前參與操作。這可能導(dǎo)致醫(yī)生道德滑坡，為以后進一步推廣到嚴(yán)重精神病患者和嚴(yán)重癡呆癥患者打下伏筆；雖可一時緩解器官的短缺，但使開辟正常器官來源的工作得不到重視。邱仁宗明確表示，“使用死刑犯的器官在倫理學(xué)上不能通過辯護”［2］。我國政府近年來不斷努力，通過廢止死囚器官捐獻、提高公眾意愿、通過提高器官捐獻數(shù)量來改變這一局面。

1　關(guān)于影響器官捐獻開展的因素

尸體供體作為國內(nèi)目前器官移植的主要供體，其倫理問題主要是傳統(tǒng)文化和倫理觀念的影響，以及死亡標(biāo)準(zhǔn)的界定，這成為導(dǎo)致器官捐獻率難以提升的直接原因。調(diào)查顯示，我國的傳統(tǒng)文化和輕生重死的觀念是不能接受器官移植的主要因素。由于傳統(tǒng)思想對大眾根深蒂固的影響，要想在短期內(nèi)從人們內(nèi)心改變對遺體捐獻的厭惡和恐懼情緒幾乎不可能［3］。儒家認(rèn)為“身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也”，把個人的身體完整性與孝道聯(lián)系在一起，直接導(dǎo)致人們對器官捐獻的抵制態(tài)度產(chǎn)生。楊穎等認(rèn)為，當(dāng)前中國傳統(tǒng)文化和觀念是影響民眾進行器官捐獻的主要因素，大部分民眾認(rèn)為以心肺死亡的標(biāo)準(zhǔn)來判斷人死亡為最佳方法，認(rèn)為捐獻器官的主要目的是想幫助他人，捐獻的器官應(yīng)首先應(yīng)用于器官移植，以便挽救更多的生命。要想提高中國的器官捐獻率，必須加大對器官捐獻的宣傳力度，營造良好的社會氛圍，倡導(dǎo)器官捐獻是“立德”“大我”“大愛”等中國傳統(tǒng)美德的體現(xiàn)，進行器官捐獻是自己生命延續(xù)的一種表達形式，只有民眾對器官的傳統(tǒng)認(rèn)識發(fā)生了變化，才能大幅度提高中國的器官捐獻率［4］。

腦死亡標(biāo)準(zhǔn)在西方已被多數(shù)國家所接受。而在中國，死亡標(biāo)準(zhǔn)研究和立法的滯后成為制約器官捐獻的另一障礙。我國目前依然采用傳統(tǒng)的心跳和呼吸停止來判定死亡，但是這種死亡標(biāo)準(zhǔn)對保證尸體器官移植的成功十分不利。如果采用腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，一旦被判定為腦死亡，其心肺功能依然能保持，血液保持循環(huán)狀態(tài)。從醫(yī)學(xué)角度來看，這種腦死亡人的器官是移植最理想的供體，但腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的制定卻須十分謹(jǐn)慎。不少學(xué)者認(rèn)為，以腦死亡作為判定死亡的標(biāo)準(zhǔn)，能使器官得以及時摘取以保證其功能，提高移植的質(zhì)量，對于急需器官的患者來說是非常有價值的，并不違背倫理道德；而也有學(xué)者認(rèn)為這種死亡認(rèn)定違背了倫理原則，尤其是對于患者的親屬來說，在患者的心臟還未停止跳動時就摘取其器官更是難以接受。如果大腦死亡，但仍有心跳呼吸，此時摘取器官可能會遭到家屬反對；如果心跳呼吸停止，大腦尚未死亡，醫(yī)生為摘取新鮮器官而忽視對患者的搶救，這與醫(yī)學(xué)倫理是不相容的；如果患者確已死亡卻認(rèn)為還活著，遲遲不做死亡診斷，那么最后摘取的器官又很難移植成功。這些都是倫理兩難問題［5］。

此外，倫理道德、人生價值觀、法律法規(guī)建設(shè)、器官捐獻分配體系的不成熟、社會支持力度、對器官捐獻知識和意義的認(rèn)知程度、家屬感情及宗教因素等也都是器官捐獻的重要影響因素。

2　推進人體器官捐獻的策略

2.1建立器官捐獻的倫理體系

李恩昌等從中國傳統(tǒng)道德、國際生命倫理學(xué)、中國社會主義道德等角度論述了倡導(dǎo)器官捐獻的合倫理性，指出，為了推進器官捐獻工作，國家應(yīng)該明確倡導(dǎo)支持器官捐獻的價值導(dǎo)向，給予捐贈者家庭適當(dāng)補助，并嚴(yán)厲打擊器官買賣；此外，還要完善相關(guān)組織機構(gòu)、健全法律法規(guī)［1］。

中國的器官捐獻工作開展困難的一個重要原因就是缺乏一個支持器官捐獻的倫理體系。這個體系中應(yīng)當(dāng)包括一系列新的概念并且能夠成為一個系統(tǒng)。比如在科學(xué)技術(shù)尚不發(fā)達的過去，人死后的器官就成為完全無用的廢物，但在今天，因為器官移植技術(shù)的發(fā)展，人的器官可以挽救另一個生命，使之獲得新生。那么人們就應(yīng)當(dāng)重新思考對生命的認(rèn)識。

也是因為器官移植技術(shù)的應(yīng)用，一個人的身體內(nèi)可能有移植他人的器官，甚至有多個他人的器官，這可稱為“復(fù)合人”。這樣的情況，倫理學(xué)應(yīng)該進行充分論證，形成一套嚴(yán)密的理論給予支持，不但能促進器官移植技術(shù)的規(guī)范開展，更能夠挽救更多的生命。

在傳統(tǒng)社會，人逝世后，以“入土為安”為孝，現(xiàn)在也有了火化的形式。但科學(xué)技術(shù)可以使逝者的器官繼續(xù)存活在他人身上，如果子女同意父母遺愿捐出其器官，既拯救了他人的生命，又讓自己父母的器官存活。那我們?yōu)槭裁催€要將器官埋掉、燒掉？這種孝比之“入土為安”的孝或者火化的孝，豈不是一種新的更進步、更人道的孝道觀。

由于器官捐獻技術(shù)的實施，有可能形成一種超出血緣關(guān)系之外因器官移植而產(chǎn)生的親情關(guān)系。如果有人生前愿意捐獻而其家屬也同意，受者也可能為了感恩，這種親情關(guān)系是有可能建立的。

王明旭、張文等對中國《孝經(jīng)》中“身體發(fā)膚，受之父母，不敢損害，孝之始也”的論述有新的見解與闡發(fā)，這實際上是教育人們要愛護自己的身體，防止身體無端受到傷害。但它并不是至高無上、絕對不可以變通的原則。當(dāng)為了道義，在大是大非面前，必須用部分身體甚至生命作出犧牲時，儒家又有舍生取義、殺身成仁的至高追求。更何況是生命將逝，不用就白白浪費的器官［6］。而這些觀念將構(gòu)成器官捐獻倫理體系的基本內(nèi)容，這些都需要去進一步研究、探索、論證和實踐。

2.2國家倡導(dǎo)和推動

器官捐獻和移植是事關(guān)全民健康和福祉的大事，牽涉面廣，利益相關(guān)方錯綜復(fù)雜，且我國正陷于器官捐獻率低的僵局之中，推進工作舉步維艱。李恩昌等認(rèn)為，做好器官捐獻工作的關(guān)鍵在于國家的倡導(dǎo)。他指出，國家有責(zé)任和義務(wù)竭盡可能地提供和保障每一個公民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，并通過國家建立相關(guān)醫(yī)療保障體制讓公民在身患重疾的情況下，順利獲得相應(yīng)的幫助和救濟，這是立論的倫理依據(jù)。在美國、澳大利亞、西班牙等器官捐獻率高的西方國家，其成功經(jīng)驗便是國家的大力倡導(dǎo)和積極推動相關(guān)捐獻體系的建設(shè)與完善。具體來說，國家應(yīng)該從加強立法、建立健全組織機構(gòu)、給予適當(dāng)?shù)呢斦С?、加強宣傳力度這四個方面著手推動器官捐獻工作開展［7］。

2.3建立健全人體器官捐獻組織體系

要解決我國人體器官移植工作僵局，必須要從根本上解決器官來源問題。高新譜認(rèn)為，建立既符合國際社會廣泛認(rèn)可的倫理學(xué)原則，又切合我國國情的人體器官捐獻體系是唯一途徑［8］。黃潔夫也表示，由于我國尚未建立起一個國家級的遺體器官捐獻體系，公民死亡后“捐獻無門”，這是我國多年來始終依賴死刑作為尸體器官移植來源的主要原因［9］。因此，建立健全人體器官捐獻體系刻不容緩。在國家衛(wèi)生計生委和中國紅十字會總會（以下簡稱“紅十字會”）的共同推動下，在省級衛(wèi)生行政部門和各級紅十字會以及相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的共同努力下，我國人體器官捐獻體系初具規(guī)模，2012年7月隸屬紅十字會的中國人體器官捐獻管理中心成立。國家和地方層面的人體器官捐獻組織體系也正逐步建立和完善。人體器官捐獻試點工作穩(wěn)步推進，取得初步成效。為了全力推動人體器官捐獻工作順利開展，原衛(wèi)生部啟動心臟死亡器官捐獻移植試點工作，成立腦損傷質(zhì)控評價中心。2010年，原衛(wèi)生部制定了《中國人體器官分配與共享基本原則與肝臟、腎臟分配與共享政策》；2012年7月，為進一步規(guī)范人體器官獲取與分配工作，原衛(wèi)生部與紅十字會共同起草《中國人體器官獲取與分配管理辦法（試行）》（征求意見稿），尚在研究制定中?？傊m然我國人體器官捐獻體系還處在籌備和探索中，有許多未完善之處，但應(yīng)該明確認(rèn)識到只有全面推進體系的建設(shè)，才能開創(chuàng)我國人體器官捐獻工作的新局面，切實提升人體器官捐獻率［8］。

2.4設(shè)立適合國情的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)

黃潔夫認(rèn)為腦死亡（BCD）是我國現(xiàn)階段解決器官來源的科學(xué)決策。按照世界上公認(rèn)的倫理學(xué)原則，國家在器官捐獻模式的開發(fā)選擇上存在一個先后順序，即腦死亡捐獻、心死亡捐獻、親屬活體捐獻、非親屬活體捐獻，當(dāng)前世界上已有90多個國家將腦死亡作為死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)。黃潔夫認(rèn)為，我國應(yīng)積極與國際通行原則接軌，依據(jù)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先原則推行器官捐獻工作。同時他也指出，由于傳統(tǒng)意識，公眾對“死亡”的認(rèn)識有一個過程。我國普通民眾將將“腦死亡”“安樂死”“植物人”等概念混淆在一起，再加上現(xiàn)階段醫(yī)患關(guān)系緊張，現(xiàn)在在我國廣泛推廣“腦死亡”的死亡標(biāo)準(zhǔn)的時機還不成熟。隨著科學(xué)教育的推廣，當(dāng)公眾能夠準(zhǔn)確理解“腦死亡”的定義，且醫(yī)療機構(gòu)也有了成熟的“腦死亡”判定的資質(zhì)、學(xué)術(shù)隊伍時，再在適當(dāng)?shù)臅r機推動“腦死亡”標(biāo)準(zhǔn)的法律認(rèn)可［9］。

2.5完善器官捐獻激勵機制

無論是尸體還是活體器官捐獻，都應(yīng)當(dāng)高度重視給予器官捐獻者或家屬適當(dāng)?shù)难a償。趙金萍認(rèn)為，結(jié)合我國器官移植的具體實踐，要進一步推進器官捐獻工作的開展，應(yīng)建立器官捐獻激勵機制，并從理論意義和現(xiàn)實意義兩方面對其必要性做了論證。器官捐獻激勵包括對供者適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)激勵和多層面的精神激勵及對供者直系親屬政策激勵等。人體器官捐獻激勵機制的實現(xiàn)途徑有三：有效的社會宣傳，切實的制度保障，完備的專項基金。同時，器官捐獻激勵機制必須在嚴(yán)格的監(jiān)督之下進行，保證器官分配的公平合理，堅決避免出現(xiàn)變相的器官買賣［10］。

2.6器官捐獻推定同意的探討

我國公民逝世后器官捐獻率低是制約器官移植開展的瓶頸，崔庚申、翟曉梅針對這一現(xiàn)狀，提出公民逝世后器官捐獻的推定同意原則，認(rèn)為該原則在相當(dāng)程度上能提高器官捐獻率，讓器官被充分利用、減少浪費，可以使器官捐獻的利他與利己完美結(jié)合。兩位學(xué)者特別強調(diào)，推定同意不是強迫公民捐獻器官，而是充分考慮了對公民宗教信仰、民族風(fēng)俗和知情同意的尊重。公民在知情后可以在任何時間以任何理由選擇退出。同時，推定同意避免了經(jīng)典知情同意中家庭成員對是否捐獻器官的干預(yù)，體現(xiàn)了對逝者遺愿的最大尊重［11］。

針對器官捐獻的推定同意原則，有學(xué)者提出質(zhì)疑，其理由主要是我國尚不具備推行的社會條件。首先，在“身體發(fā)膚，受之父母，不敢損傷，孝之始也”的傳統(tǒng)文化影響下，越過死者或者親屬的意愿表達，推定同意將有損法律或政策的社會認(rèn)同，醫(yī)務(wù)工作者在實際操作過程中也會面臨巨大壓力；其次，如果忽視我國經(jīng)濟社會發(fā)展水平的差異性，實行統(tǒng)一推行推定同意的原則，會損害弱勢群體的利益。在我國器官捐獻與移植的各項制度都還不成熟之時，陡然為公民增加這樣一項負(fù)擔(dān)是不合適的。從尊重人的角度，自愿捐獻比推定同意更有利于保護捐獻者的自主性［12］。

2.7建立新的生命與道德觀念

推進我國人體器官捐獻，必須做好頂層設(shè)計，從宏觀和長遠(yuǎn)著眼，當(dāng)作一項長期工作來籌劃和開展。通過宣傳引導(dǎo)和思想教育，促進廣大民眾建立新的生命與道德觀念，才能從根本上解決器官捐獻工作所遇到的種種問題。為在建立新的觀念方面，已有學(xué)者作了相關(guān)探索，如銀勇提出要建立“科學(xué)生死觀”“生命價值觀”。尤吾兵提出，破除遺體器官捐獻的“堅冰”，應(yīng)充分挖掘傳統(tǒng)“孝”觀念中的“延續(xù)性”意蘊，認(rèn)識“關(guān)系生命體”的生命存在新形式。張珊提出，在尸體器官捐獻的倫理判斷中應(yīng)該在道德宣傳和制度設(shè)計上尋求“利己”與“利他”的合宜，在精神上感召，同時在利益上適當(dāng)驅(qū)動，才能賦予公眾更強的動力，推動我國的尸體器官捐獻走出困境。

另外，近年來，我國活體器官移植的數(shù)量大幅攀升?；铙w器官移植有其優(yōu)點，如器官存活率高，排斥反應(yīng)發(fā)生率和失敗率低，親屬提供器官能降低補償費用支出，以及中國傳統(tǒng)文化中的家庭主義也可以提供倫理辯護。在實際需求和媒體宣傳的雙重作用下，活體器官移植在民間頗受推崇。然而，在學(xué)術(shù)界則存在相當(dāng)多的質(zhì)疑聲。

朱偉認(rèn)為，從某種程度上說，鼓勵活體器官移植，并以活體器官來彌補器官供應(yīng)的不足，是現(xiàn)行器官移植倫理框架失敗的標(biāo)志。依靠活體器官來增加器官的來源，是一種本末倒置的做法，也是對現(xiàn)行器官移植不足的熟視無睹。正如我們前面所言，活體器官移植只在特定范圍，有限的條件下進行。它只限于一些自愿同意捐獻的親人和小部分志愿者，而不可能作為彌補器官供應(yīng)不足的渠道。我們所應(yīng)該做的是更多地發(fā)掘尸體器官捐獻的潛力［13］。

鐘會亮則從倫理學(xué)角度對活體器官移植提出七點疑問：①對于一個身體健康的人有可能造成死亡或手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，是否合理？②活體器官移植時，移植器官來源于不同的年齡段，那么這種器官長期的功能到底能不能滿足患者的需要也是一個科研難題。③供者得到的經(jīng)濟補償數(shù)額是否合理？④這種行為與器官買賣如何區(qū)分？會不會是變相買賣器官？⑤捐獻者能不能隨時反悔？⑥在活體器官移植中，醫(yī)生摘取供者器官的行為是否構(gòu)成傷害罪？⑦活體器官移植是否會導(dǎo)致器官買賣之風(fēng)更加盛行？［14］其中，第①點和第⑥點尤其值得關(guān)注。在相關(guān)問題未得到充分論證前，活體器官移植應(yīng)在十分謹(jǐn)慎的情況下開展。

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〔修回日期2015-11-25〕

〔編輯王明旭〕

Revlew of Research Process about Organ Donatlon of Ethlc Soclety System Constructlon

LIEnchang1，PENG Song2，ZHU Xiaoning3，JIPengcheng1，HAN Shuqin4
（1 Editorial DePartment of Chinese Medical Ethics，Health Science Center，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China，E-mail：wenhai188@163.com；2 Shandong Normal University College，Ji'nan 250014，China；3 DePartment of Human Resources，Health Science Center，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China；4 DePartment of Research Institute，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710049，China）

Abstract：The author comPrehensively reviewed the domestic research status of organ donation of Ethic Society System Construction：In China，organs used for transPlantation weremainly from condemned Prisoner for a long time due to the factors of traditional culture，ethics，death standard and immature donation system，and thereby lead to far lower organ donation rate than that ofWestern develoPed countries.It is necessary to establish organ donation ethical system，establish wholesome human organ donation organization system，set uP the brain death standard，further imProve incentivemechanism of organ donation，strengthen the discussion on organ donation consent，estab_ lish new life and moral values through advocacy and Promotion of the country，and thereby solve Problems that re_ strict the develoPment of organ transPlantation in a fundamental view.

Keywords：Organ Donation；Organ TransPlantation；Incentivers；Brain Death

〔收稿日期2015-10-01〕

*基金項目：陜西省社會科學(xué)基金一般項目：構(gòu)建推動器官捐獻的理論體系（2014C07）

〔中圖分類號〕R-052

〔文獻標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1001-8565（2016）01-0154-04

**通信作者：E-mail：rwb@mail.xjtu.edu.cn