結(jié)直腸癌的免疫檢查點(diǎn)阻斷治療

魏少忠胡勝

?專家論壇?

結(jié)直腸癌的免疫檢查點(diǎn)阻斷治療

魏少忠1胡勝2

胡勝主任醫(yī)師，現(xiàn)任湖北省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科主任。畢業(yè)于中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院，2003年獲博士學(xué)位，2009年作為訪問(wèn)學(xué)者在美國(guó)俄亥俄州立大學(xué)藥學(xué)院參與新型癌癥靶向藥物的研發(fā)。從事腫瘤臨床工作20余年，擅長(zhǎng)各種惡性腫瘤的個(gè)體化治療，對(duì)肺腫瘤、大腸腫瘤以及腦腫瘤都有深入研究。在腫瘤靶向治療和免疫治療研究中有較高造詣。學(xué)術(shù)兼職：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)生物治療專業(yè)委員會(huì)委員及中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)化療專業(yè)委員會(huì)青年委員。長(zhǎng)期從事癌癥的靶向治療和細(xì)胞免疫治療的基礎(chǔ)和臨床研究工作。目前重點(diǎn)從事惡性腫瘤的CAR-T細(xì)胞治療的相關(guān)研究。發(fā)表論文50余篇（SCI 6篇），專著2部，主持課題6項(xiàng)，參與課題8項(xiàng)。曾獲“武漢市科技進(jìn)步獎(jiǎng)”和“優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者”等稱號(hào)。兼任《中國(guó)腫瘤》《腫瘤學(xué)雜志》及《腫瘤防治研究雜志》中英文審稿專家。

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，總體預(yù)后相對(duì)較差。對(duì)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者而言，探索更有效的治療方法顯得尤為重要。免疫治療，特別是免疫檢查點(diǎn)抑制劑，是近幾年研究的熱點(diǎn)，在黑色素瘤、肺癌等疾病中取得了較好的療效。本文將重點(diǎn)闡述抗腫瘤免疫在結(jié)直腸癌中的作用，以及各種免疫檢查點(diǎn)抑制劑在結(jié)直腸癌中應(yīng)用的最新進(jìn)展。

結(jié)直腸癌；治療；免疫檢查點(diǎn)；免疫治療

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是世界上第三常見(jiàn)的癌癥，只有40%的結(jié)直腸癌病例在確診時(shí)處于早期階段，雖然手術(shù)仍然是本病治療的基礎(chǔ)，但疾病復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)接受化療。盡管包括靶向治療的方法取得新進(jìn)展，晚期結(jié)直腸癌的預(yù)后仍然很差。越來(lái)越多的證據(jù)表明，最有前途的治療方法是阻斷免疫檢查點(diǎn)分子，以激活抗腫瘤免疫［1］。

一、抗腫瘤免疫在結(jié)直腸癌中的作用

（一）免疫監(jiān)視、免疫編輯

通過(guò)免疫監(jiān)視，機(jī)體可以在出現(xiàn)臨床癥狀之前有效地識(shí)別和消滅癌細(xì)胞。對(duì)于免疫監(jiān)視的概念一直存在質(zhì)疑，直到Shankaran在動(dòng)物模型中顯示出這種效應(yīng)［2］。免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞施加的選擇壓力，使得腫瘤細(xì)胞可以通過(guò)被稱為免疫編輯的抗性克隆過(guò)程逃避機(jī)體的免疫監(jiān)視。免疫細(xì)胞與癌細(xì)胞的相互作用有3個(gè)階段：免疫監(jiān)視期，潛伏期，出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展和臨床表現(xiàn)的免疫逃逸期。

（二）先天性免疫

先天免疫是抗腫瘤免疫系統(tǒng)的第一道防線，沒(méi)有明顯的特異性。巨噬細(xì)胞可以識(shí)別癌細(xì)胞的特異性抗原，通過(guò)細(xì)胞表面的Fc受體誘導(dǎo)抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC）?？煞譃?個(gè)亞型，在結(jié)直腸癌中的作用存在爭(zhēng)議。M1TIM分泌高濃度的一氧化氮腫瘤浸潤(rùn)性巨噬細(xì)胞（tumor infltrating macrophages，TIM）合酶和炎性分子（IL-6、IL-12、IL-13和TNF-α），并通過(guò)增加主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）分子表達(dá)和共刺激分子促進(jìn)適應(yīng)性免疫［3］。相反，M2 TIM產(chǎn)生精氨酸酶和免疫細(xì)胞因子［IL-10和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）和前列腺素E2］，并通過(guò)產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial cell growth factor，VEGF）促進(jìn)血管生成，從而促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展。通常認(rèn)為，腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（M2極化）浸潤(rùn)到腫瘤微環(huán)境中是多種腫瘤的不良預(yù)后指標(biāo)。

自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞是參與免疫監(jiān)視的一種主要細(xì)胞類型，在靶細(xì)胞上缺少某些主要組織相容性復(fù)合體（MHC）的情況下，能夠殺滅腫瘤細(xì)胞。此外，NK細(xì)胞可能通過(guò)其他機(jī)制對(duì)癌細(xì)胞發(fā)揮細(xì)胞毒作用，如抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性（ADCC），以及分泌細(xì)胞因子如干擾素-γ（IFN-γ），導(dǎo)致其他炎癥細(xì)胞被激活，包括巨噬細(xì)胞和樹(shù)突細(xì)胞（dendritic cells，DC）（見(jiàn)下文）。在CRC中NK細(xì)胞的廣泛腫瘤浸潤(rùn)與更好的預(yù)后有關(guān)。

自然殺傷T（natural killer T，NKT）細(xì)胞同時(shí)擁有T細(xì)胞和NK細(xì)胞的特性，被激活時(shí)分泌大量的促炎性細(xì)胞因子［如白細(xì)胞介素-2（IL-2）、IFN-γ、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、IL-4］和參與細(xì)胞死亡的效應(yīng)分子（如穿孔素、Fas配體和TRAIL）。與NK細(xì)胞類似，NKT細(xì)胞的浸潤(rùn)增加可能與較好的結(jié)直腸癌預(yù)后有關(guān)。

（三）適應(yīng)性免疫

適應(yīng)性免疫與長(zhǎng)期的特異性抗腫瘤免疫反應(yīng)有關(guān)。T細(xì)胞通過(guò)其受體α二聚體識(shí)別由MHCⅠ類和Ⅱ類分子和抗原組成的信號(hào)復(fù)合體。CD4＋T細(xì)胞識(shí)別APC表面的MHCⅡ類分子，而CD8＋T細(xì)胞識(shí)別幾種類型細(xì)胞上的MHCⅠ類分子。T細(xì)胞活化需要3個(gè)信號(hào)：腫瘤細(xì)胞對(duì)抗原的識(shí)別、共刺激分子（CD80/CD28和CD40/CD40L）和細(xì)胞因子（IL-1、IL-2、IL-6、IL-12、IFN-α）的激活?；罨腃D4＋T細(xì)胞能調(diào)節(jié)抗腫瘤免疫反應(yīng)。根據(jù)產(chǎn)生的不同細(xì)胞因子，CD4＋T細(xì)胞可細(xì)分為不同的T輔助細(xì)胞（Th）亞群，分泌特定細(xì)胞因子。

Th1細(xì)胞分泌細(xì)胞因子如IL-2和IFN-γ，可以促進(jìn)細(xì)胞毒性T細(xì)胞的抗腫瘤免疫反應(yīng)。Th2細(xì)胞分泌IL-4、IL-5和IL-13，促進(jìn)IgE合成，被認(rèn)為有利于腫瘤的生長(zhǎng)。最近發(fā)現(xiàn)的Th細(xì)胞亞群Th17細(xì)胞，除了產(chǎn)生IL-17A，還可以產(chǎn)生IL-17F、IL-21、IL-22、IFN-γ和粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）［4］。Th17細(xì)胞在腫瘤免疫中發(fā)揮一個(gè)復(fù)雜而有爭(zhēng)議的角色，與促進(jìn)或抑制腫瘤的生長(zhǎng)有關(guān)。

調(diào)節(jié)性T細(xì)胞中最典型的亞群表達(dá)CD4/CD25和Foxp3，維持自身免疫耐受，并抑制針對(duì)自身抗原的免疫反應(yīng)。因此，以Treg為靶點(diǎn)，可能是重要的癌癥免疫治療策略，改善癌癥患者的臨床結(jié)局。CD8＋T細(xì)胞激活可以通過(guò)顆粒胞吐和形成Fas配體殺傷腫瘤細(xì)胞。在結(jié)直腸癌中發(fā)現(xiàn)了明顯的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，在MSI的腫瘤中更多見(jiàn)，與較好的臨床預(yù)后有關(guān)。T細(xì)胞活化由共刺激和抑制信號(hào)（即免疫檢查點(diǎn)）之間的平衡調(diào)節(jié)來(lái)控制。在正常的生理?xiàng)l件下，免疫檢查點(diǎn)對(duì)維持自身耐受性至關(guān)重要。相反，腫瘤免疫檢查點(diǎn)蛋白表達(dá)的調(diào)節(jié)異常，是一種重要的免疫抵抗機(jī)制。

二、結(jié)直腸癌免疫檢查點(diǎn)治療

5年前，第一個(gè)免疫治療藥物易普利姆瑪改善晚期黑色素瘤的生存。今天，針對(duì)程序死亡蛋白-1（PD-1）和程序死亡配體1（PD-L1）的抗體用于包括肺癌、膀胱、腎、肝和頭頸部癌癥的治療，是一種潛在的新選擇，尤其是已經(jīng)用盡了所有標(biāo)準(zhǔn)治療方案的患者。

（一）PD-1/PD-L1

PD-1（也稱為CD279）是一種抑制性受體，誘導(dǎo)性表達(dá)于CD4＋T細(xì)胞、CD8＋T細(xì)胞、NKT細(xì)胞、B細(xì)胞和單核/巨噬細(xì)胞。PD-1配體包括PD-L1（B7-H1） 和PD-L2（B7-DC）。PD-L1表達(dá)于多種免疫細(xì)胞和非免疫細(xì)胞，而PD-L2的表達(dá)可以被微環(huán)境的刺激所誘導(dǎo)。由于PD-1在腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL）中上調(diào)，而其配體在腫瘤細(xì)胞中表達(dá)增加，導(dǎo)致對(duì)腫瘤特異性CD8＋T細(xì)胞的抑制，在腫瘤免疫逃避中發(fā)揮作用。此外，此通路還與癌癥中T細(xì)胞增殖、產(chǎn)生細(xì)胞因子、細(xì)胞毒性功能受損有關(guān)。阻斷PD-1和PD-L1的單克隆抗體是新的阻斷免疫抑制的方法，在轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤中顯示出持久的反應(yīng)。

在中國(guó)和伊朗人群中，PD-1基因單核苷酸多態(tài)性與結(jié)腸癌的發(fā)生相關(guān)；CRC腫瘤微環(huán)境中，PD-1在CD8＋T細(xì)胞明顯上調(diào)，導(dǎo)致細(xì)胞因子、穿孔素的產(chǎn)生障礙［5-6］。此外，腫瘤微環(huán)境中CRC細(xì)胞上的PD-L1表達(dá)與T細(xì)胞密度成反比。T細(xì)胞減少之后出現(xiàn)Treg擴(kuò)增，表現(xiàn)為Foxp3＋細(xì)胞的高數(shù)量，與PD-L1＋腫瘤細(xì)胞和預(yù)后差有很強(qiáng)的相關(guān)性。此外，結(jié)直腸癌患者術(shù)后的外周血中，可發(fā)現(xiàn)CD4＋和CD8＋T細(xì)胞存在PD-1表達(dá)，也與T細(xì)胞功能受損有關(guān)。因此，阻斷PD-1/PD-L1通路是結(jié)直腸癌的治療策略。

不幸的是，在19例CRC患者中，Nivolumab抗PD-1治療沒(méi)有顯示出客觀的臨床反應(yīng)［7］。在2012年，18例使用抗PD-L1抗體（BMS936559/MDX-1105）的結(jié)直腸癌患者中，未發(fā)現(xiàn)治療反應(yīng)。此外，Droeser等研究顯示，CRC中PD-L1的表達(dá)與生存的改善有關(guān)。此外，觀察到PD-L1表達(dá)、PD-1?CD8＋淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、IFN-γ基因表達(dá)之間有顯著相關(guān)性。值得注意的是，僅在部分結(jié)直腸癌的患者中發(fā)現(xiàn)了這種相關(guān)性，腫瘤特征為錯(cuò)配修復(fù)（mismatch repair，MMR）完好，而MMR缺陷的CRC（也稱為MSI）患者中沒(méi)發(fā)現(xiàn)這種關(guān)聯(lián)。

一項(xiàng)小樣本的pembrolizumab（靶向PD-1的完全人單克隆抗體）Ⅱ期臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究免疫檢查點(diǎn)阻斷是否更有效治療微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability，MSI）的CRC，發(fā)現(xiàn)MMR狀態(tài)可預(yù)測(cè)pembrolizumab的臨床效益，表現(xiàn)為對(duì)MSI的CRC的反應(yīng)增強(qiáng)。此外，在nivolumab治療晚期難治性實(shí)體瘤患者中，14例結(jié)直腸癌的患者中有1例達(dá)到完全緩解（CR），并且3年后沒(méi)有復(fù)發(fā)［8］。同樣，對(duì)此患者的腫瘤樣本進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，存在微衛(wèi)星不穩(wěn)定。多個(gè)招募更多MSI狀態(tài)的患者抗PD-1（AMP-224，PDR001，Nivolumab，Pembrolizumab，REGN2810，BGB-A317，和MEDI0680）和抗PD-L1治療（MEDI4736，MDX-1105，avelumab和mpd-l3280a）臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，MMR狀態(tài)對(duì)治療反應(yīng)的重要性越來(lái)越明顯。

除了阻斷PD-1/PD-L1-2的單克隆抗體單藥治療，聯(lián)合其他免疫檢查點(diǎn)抑制劑（Ipilimumab和MEDI4736）、免疫激活分子（Denenicokin，RO6895882，Lirilumab和PF-05082566）、靶向治療（Cobimetinib與Avastin）或常規(guī)治療（立體定向放療，低分割放射治療和環(huán)磷酰胺）的策略也正在臨床試驗(yàn)。

（二）CTLA-4/B7

另一個(gè)參與T淋巴細(xì)胞抑制的分子是細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4（CTLA-4），表達(dá)于T淋巴細(xì)胞表面，發(fā)送抑制信號(hào)減少T細(xì)胞活化。目前FDA批準(zhǔn)Ipilimumab用于轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤的一線和二線治療。

與PD-1相似，多個(gè)研究團(tuán)隊(duì)表示CTLA-4在CRC中有作用，顯示CTLA-4基因單核苷酸多態(tài)性與發(fā)生結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。相比微衛(wèi)星穩(wěn)定的腫瘤，CTLA-4在微衛(wèi)星不穩(wěn)定的腫瘤中的表達(dá)水平高得多，不僅表達(dá)于腫瘤上皮組分中的TIL，也表達(dá)于腫瘤周圍的基質(zhì)。對(duì)于Treg細(xì)胞亞群表達(dá)的CTLA-4具有如下特點(diǎn)。第一，結(jié)腸癌患者外周血及癌組織中，激活的Treg（CD45RA?Foxp3＋T細(xì)胞）表達(dá)高水平的CTLA-4；第二，結(jié)腸癌中發(fā)現(xiàn)有CCR4＋CTLA-4＋調(diào)節(jié)性T細(xì)胞積聚，并且CTLA-4＋常規(guī)T細(xì)胞也增加，提示免疫系統(tǒng)攻擊腫瘤相關(guān)粘膜；最后，CRC患者中，存在明顯的抑制性CD4＋Foxp3?T細(xì)胞，共表達(dá)免疫檢查點(diǎn)分子，如LAG-3、PD-1和CTLA-4，能夠產(chǎn)生免疫抑制細(xì)胞因子如IL-10和TGF-β。更重要的是，此獨(dú)特細(xì)胞群的抑制效果是Foxp3＋調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的50倍。不同的Treg亞群表達(dá)CTLA-4，提示免疫檢查點(diǎn)成為一個(gè)有意義的治療策略。

Tremelimumab抗體是與Ipilimumab相似的一種單抗，已在Ⅱ期研究中治療標(biāo)準(zhǔn)化療失敗的結(jié)直腸轉(zhuǎn)移癌患者。但是，只有1例患者接受第二次治療，其余46例患者在計(jì)劃中的3個(gè)月后的第二次治療之前疾病出現(xiàn)進(jìn)展或疾病相關(guān)的死亡［9］，因此不支持Tremelimumab單藥用于晚期難治性結(jié)直腸癌的研究。正在進(jìn)行Ⅰ期試驗(yàn)研究Tremelimumab聯(lián)合MEDI4736（一種抗PD-L1抗體）治療實(shí)體瘤患者。此外，Ⅰ和Ⅰ/Ⅱ期研究中，Ipilimumab和立體定向放射或來(lái)那度胺聯(lián)合，正在積極招募轉(zhuǎn)移性實(shí)體腫瘤患者。

（三）TIM-3

T細(xì)胞免疫球蛋白和黏液蛋白-3（TIM-3）表達(dá)于產(chǎn)生IFN-γ的CD4＋Th1和CD8＋細(xì)胞毒性T細(xì)胞。Tim-3通過(guò)其配體Galectin-9，在抑制Th1和誘導(dǎo)細(xì)胞死亡中發(fā)揮關(guān)鍵作用［10］。此外，動(dòng)物模型中顯示，TIM-3和PD-1表達(dá)于耗竭的T細(xì)胞，抑制CD8＋T細(xì)胞或功能異常。在臨床前模型中，阻斷TIM-3能夠重啟抗腫瘤活性，聯(lián)合阻斷PD-1具有更強(qiáng)大的作用。

結(jié)直腸癌患者外周血樣本中的循環(huán)TIM-3＋PD-1＋CD8＋細(xì)胞明顯更多。同樣，相比鄰近的腫瘤組織，結(jié)直腸癌組織中TIM-3＋PD-1＋CD8＋T細(xì)胞增加，PD-1表達(dá)的T亞群IFN-γ水平明顯更低。大樣本CRC患者中阻斷PD-1缺乏客觀反應(yīng)，提示阻斷TIM-3可能更有優(yōu)勢(shì)。

（四）LAG-3

免疫檢查點(diǎn)阻斷的另一個(gè)靶點(diǎn)是淋巴細(xì)胞激活基因3（LAG-3，也稱為CD223），是一種細(xì)胞表面分子，屬于免疫球蛋白超家族。分析108例CRC腫瘤組織，與癌旁組織相比，CRC組織的LAG-3＋/CD49＋B細(xì)胞的比例顯著增加，與預(yù)后不良相關(guān)，提示該細(xì)胞亞群在CRC的進(jìn)展中至關(guān)重要［11］。T細(xì)胞、NK細(xì)胞、B細(xì)胞和漿細(xì)胞類DC表達(dá)LAG-3，與MHCⅡ類分子相互作用，抑制T細(xì)胞的增殖。此外，LAG-3似乎減弱Treg功能，產(chǎn)生IL-10和TGF-β1。最近發(fā)現(xiàn)，耗竭的CD8＋T細(xì)胞可表達(dá)LAG-3，而且聯(lián)合抑制性受體PD-1的表達(dá)增加T細(xì)胞的耗竭。因此，同時(shí)抑制PD-1和LAG-3比單獨(dú)應(yīng)用可以提高T效應(yīng)細(xì)胞活性。目前，有一項(xiàng)Ⅰ期臨床研究聯(lián)合LAG-3（lAG-525和BMS-986016） 與PD-1抑 制 劑（Nivolumab和PDR001）治療晚期惡性實(shí)體腫瘤。

（五）CD70/CD27

雖然CD70（腫瘤壞死因子家族成員）通常僅表達(dá)于激活的T細(xì)胞和B細(xì)胞以及成熟的DC，但腫瘤細(xì)胞也表達(dá)CD70。通過(guò)其配體CD27，腫瘤細(xì)胞上調(diào)CD70表達(dá)逃避免疫系統(tǒng)。非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）中也發(fā)現(xiàn)CD70誘導(dǎo)免疫逃逸，但與結(jié)直腸癌關(guān)系尚不清楚。結(jié)腸癌活檢的免疫組化顯示，9%（17/194）的樣本表達(dá)CD70。

到目前為止，3種抗CD70免疫球蛋白已進(jìn)入臨床試驗(yàn)，ARGX-110是唯一一個(gè)入組晚期CD70＋實(shí)體和血液惡性腫瘤的研究。

然而，CD27也可促進(jìn)T細(xì)胞的存活，T細(xì)胞的活化和NK細(xì)胞的細(xì)胞毒活性。因此，與CD-70阻斷策略不同，CD-27激動(dòng)性單克隆抗體如varlilumab也在評(píng)估，提示CD27作為免疫治療靶點(diǎn)的復(fù)雜性。然而，一個(gè)完全的人類單克隆抗體熒光標(biāo)記的受體激動(dòng)劑（Cdx-1127），在惡性實(shí)體腫瘤中進(jìn)行評(píng)價(jià)，聯(lián)合Nivolumab，似乎能夠?qū)⒁种坪凸泊碳C(jī)制分離。此外，在劑量遞增研究中，發(fā)現(xiàn)有結(jié)直腸癌患者的腫瘤縮?。?2］。

（六）OX40（CD134）

OX40又名CD134，是TNFRSF的另一個(gè)共刺激免疫檢查點(diǎn)分子，能夠刺激免疫反應(yīng)。在T細(xì)胞受體由特異抗原啟動(dòng)后，OX40在CD4＋和CD8＋T細(xì)胞中瞬時(shí)上調(diào)。OX40結(jié)合其配體后，還可激活NK細(xì)胞。約50%原發(fā)CRC樣本中表現(xiàn)出很高水平的OX40＋淋巴細(xì)胞，與更好的生存期顯著相關(guān)；在39例結(jié)直腸癌患者，OX40的表達(dá)水平在腫瘤內(nèi)最高，在往腫瘤邊界和健康組織的表達(dá)顯著降低，提示OX40可成為結(jié)直腸癌免疫治療的一個(gè)靶點(diǎn)。

OX40激動(dòng)性單克隆抗體的臨床前研究表明，通過(guò)減少Treg細(xì)胞的抑制作用，促進(jìn)抗腫瘤CD8＋T細(xì)胞保持長(zhǎng)期的抗腫瘤免疫反應(yīng)。30例患者中，12例在僅1個(gè)治療周期后至少有1個(gè)轉(zhuǎn)移病灶消退。盡管如此，但單獨(dú)應(yīng)用抗OX40不大可能足以誘導(dǎo)完全的反應(yīng)，因?yàn)榭鼓[瘤免疫是由動(dòng)態(tài)的多個(gè)信號(hào)介導(dǎo)。因此，OX40激動(dòng)劑的治療獲益最大化（MEDI6469，MEDI6383和MOXR0916）可能將取決于與其他靶向抗體聯(lián)合，如PD-L1（MEDI4736和MPL3280A）和CTLA-4（Tremelimumab）［13］。

（七）GITR

糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的腫瘤壞死因子受體相關(guān)蛋白（GITR，也稱為CD357）是一個(gè)表面的受體分子，參與抑制Treg細(xì)胞和延長(zhǎng)效應(yīng)T細(xì)胞的存活。在激活的CD4＋和CD8＋T細(xì)胞瞬時(shí)表達(dá)和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞表達(dá)，DC、單核細(xì)胞和NK細(xì)胞也有表達(dá)。臨床前研究表明，GITR激動(dòng)性藥物（如DTA-1）能誘導(dǎo)腫瘤消退，部分是由于Treg在腫瘤微環(huán)境的抑制作用降低。此外，纖維肉瘤或CRC小鼠模型中，T細(xì)胞過(guò)繼回輸、抗CTLA-4單克隆抗體和抗GITR聯(lián)合顯示協(xié)同效應(yīng)，導(dǎo)致更明顯的晚期腫瘤消退。

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，大量激活的Treg細(xì)胞表達(dá)高水平的GITR，消除腫瘤特異性T細(xì)胞反應(yīng)。此外，用可溶性GITRL治療可以抑制Treg誘導(dǎo)的抑制，提高效應(yīng)T細(xì)胞的反應(yīng)［14］。雖然到目前為止，支持激活性GITR單抗用于CRC的免疫治療的臨床前數(shù)據(jù)稀缺，兩種GITR激活性抗體（TRX518和MK-4166）聯(lián)合PD-1抑制劑（pembrolizumab）正在進(jìn)行Ⅰ期試驗(yàn)。

（八）4-1BB（CD137）

4-1BB也稱為CD137，是TNFRSF的成員，是T細(xì)胞識(shí)別抗原后誘導(dǎo)的T細(xì)胞活化的共刺激受體。雖然CD4＋和CD8＋T細(xì)胞表達(dá)相似水平的4-1BB，但4-1BB的信號(hào)更偏向于CD8＋T細(xì)胞。4-1BB在不同造血細(xì)胞中以較低水平表達(dá)，包括B細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、NK細(xì)胞、NKT細(xì)胞、DC、肥大細(xì)胞和早期髓系祖細(xì)胞。同時(shí)，大量的研究表明，多種腫瘤細(xì)胞表達(dá)4-1BB，因此這種受體成為抗癌的一把雙刃劍，因?yàn)?-1BB激動(dòng)劑可能引起各種細(xì)胞類型強(qiáng)烈的抗腫瘤反應(yīng)，但有時(shí)付出脫靶免疫病理學(xué)的代價(jià)。

72例原發(fā)性CRC外周血中4-1BB的表達(dá)，4-1BB陽(yáng)性和CRC分期以及浸潤(rùn)深度直接相關(guān)［15］。此外，結(jié)直腸癌手術(shù)切除后，外周血中發(fā)現(xiàn)4-1BB（以及CD134）增加。另一方面，與配對(duì)的正常組織相比，結(jié)腸癌組織配體4-1BBL的表達(dá)較低，導(dǎo)致T細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞和巨噬細(xì)胞相互作用的減弱，參與結(jié)腸腫瘤的免疫逃逸。此外，在動(dòng)物模型中，4-1BB激動(dòng)劑治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移有效。

目前，兩種4-1BB激動(dòng)性抗體（urelumab和pf-05082566）已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)，4-1BB抗體和西妥昔單抗聯(lián)合有明顯的協(xié)同作用，表現(xiàn)為腫瘤完全消退和生存期延長(zhǎng)。因此，已經(jīng)開(kāi)展urelumab（4-1BB）與西妥昔單抗治療結(jié)直腸癌和頭頸癌患者以及pf-05082566與mogamulizumab（另一種靶向CCR4的ADCC介導(dǎo)的抗體）的臨床試驗(yàn)。

（九）CD40

CD40是TNFRSF的最后一個(gè)成員，首先被發(fā)現(xiàn)表達(dá)于B細(xì)胞，也表達(dá)于DC、單核細(xì)胞、血小板、巨噬細(xì)胞以及非造血細(xì)胞如成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞。CD40配體，稱為CD40L或CD154，主要由活化的T細(xì)胞以及活化的B細(xì)胞和血小板表達(dá)。CD40/CD40L與激活的Th細(xì)胞相互作用，增強(qiáng)抗原呈遞和共刺激分子的表達(dá)，使DC成熟并獲得所有必要的功能，并促進(jìn)有效的T細(xì)胞活化和分化。

結(jié)腸癌細(xì)胞中，CD40表達(dá)強(qiáng)陽(yáng)性（2/17），中度陽(yáng)性（4/17），弱陽(yáng)性（11/17），以及CD40L的表達(dá)，提示CD40/CD40L軸在CRC的腫瘤免疫中扮演重要角色。已經(jīng)證明CD40可以作為預(yù)測(cè)工具，但需要進(jìn)一步的研究。然而，結(jié)直腸癌組織中CD40＋TAM和血漿CD40，是預(yù)后良好的標(biāo)志，提示CD40是一個(gè)有前途的CRC治療靶點(diǎn)。

淋巴瘤與某些實(shí)體瘤臨床前研究中，CD40激動(dòng)劑克服免疫耐受，激活效應(yīng)T細(xì)胞。然而，臨床總體反應(yīng)率保持在20%以下，最有效的治療方式是CD40激動(dòng)劑與其他方法如化療、放療、疫苗或負(fù)性檢查點(diǎn)分子阻滯劑（抗CTLA-4或抗PD-L1單克隆抗體）聯(lián)合。Ⅰ期研究評(píng)估CP-870，893（完全的人CD40激動(dòng)性單克隆抗體聯(lián)合卡鉑和紫杉醇）的安全性。在30例患者中，6例表現(xiàn)出部分反應(yīng)，為Ⅱ期研究提供依據(jù)［16］。到目前為止，Ⅰ期臨床研究正在探索其他四種CD40抗體（ADC-1013，RO7009789，SEA-CD40，和ChiLob 7/4）聯(lián)合或不聯(lián)合PD-L1阻斷抗體（MPD-L3280A）的安全性與療效。

三、結(jié)直腸癌治療的生物標(biāo)志

雖然有幾個(gè)較好的候選標(biāo)志物，用于結(jié)直腸癌的靶向治療，包括MSI、KRAS和BRAF突變，但是，依據(jù)腫瘤遺傳分析進(jìn)行個(gè)體化結(jié)直腸癌治療仍然具有挑戰(zhàn)性。目前還不清楚決定患者免疫表型的分子，很少有系統(tǒng)的分析研究驅(qū)動(dòng)免疫浸潤(rùn)的體細(xì)胞和生殖細(xì)胞基因突變。因此，識(shí)別影響腫瘤微環(huán)境的遺傳因素是關(guān)鍵，以提高免疫治療的有效性。

（一）MSI

在癌癥基因組項(xiàng)目中，Lal等開(kāi)展了CRC數(shù)據(jù)的2維聚類生物信息學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)了一組緊密協(xié)同調(diào)控28個(gè)免疫相關(guān)的基因，被命名為協(xié)調(diào)免疫反應(yīng)集（coordinate immune response cluster/CIRC）。CIRC標(biāo)志的一個(gè)重要特點(diǎn)是，基本上包括所有的Ⅱ類MHC基因位點(diǎn)以及CD4，而相比之下，Ⅰ類MHC分子、CD8b和顆粒酶B的表達(dá)都排除在外。此外，CIRC還包括主要的免疫檢查點(diǎn)的分子，如PD-L1、PD-L2、LAG-3、TIM-3和CTLA-4。結(jié)果表明，MSI高（H）代表DNA錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)的缺陷，導(dǎo)致高突變負(fù)荷，與高免疫浸潤(rùn)（特征為T(mén)h細(xì)胞、Ⅱ類相關(guān)基因、多種趨化因子和免疫抑制檢查點(diǎn)分子）相關(guān)。因此，MSI-H腫瘤可能特別適合于CD4＋細(xì)胞擴(kuò)增和過(guò)繼回輸治療，而且聯(lián)合檢查點(diǎn)阻斷治療可能提高療效。同樣，POL（聚合酶）突變的腫瘤也具有高突變負(fù)荷，也與高CIRC表達(dá)相關(guān)。

同樣，使用IHC、激光捕獲顯微切割/qRT-PCR、流式細(xì)胞術(shù)以及腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞的功能分析，發(fā)現(xiàn)CRC的MSI微環(huán)境中，代償性激活Th1/CTL，上調(diào)檢查點(diǎn)，包括PD-1、PD-L1、CTLA-4、IDO和LAG-3，保護(hù)腫瘤細(xì)胞免于凋亡。腫瘤浸潤(rùn)T細(xì)胞與PD-L1陽(yáng)性骨髓細(xì)胞相互作用，可能抑制T細(xì)胞的反應(yīng)。因此，已經(jīng)啟動(dòng)兩個(gè)臨床試驗(yàn)，探索MSI-H CRC患者使用PD-1阻斷劑的效果。隨后可能展開(kāi)聯(lián)合IDO、LAG-3、CTLA-4和其他檢查點(diǎn)的研究［17］。

（二）KRAS

與MSI相反，RAS突變與相對(duì)少的免疫細(xì)胞浸潤(rùn)和相對(duì)低的抑制分子表達(dá)相關(guān)。KRAS和NRAS突變的CRC中，CD4＋T細(xì)胞水平顯著降低。因此，RAS突變腫瘤的任何免疫治療應(yīng)考慮這種免疫相對(duì)靜止的腫瘤微環(huán)境狀態(tài)，對(duì)檢查點(diǎn)阻斷可能不太有效，需要新的策略。此外，KRAS密碼子13突變，TIL低和CD1a＋/CD-LAMP＋腫瘤浸潤(rùn)比率高，預(yù)示癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn)高。由于在結(jié)直腸癌患者中，腫瘤內(nèi)免疫反應(yīng)的定量分析具有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用，遺傳和免疫細(xì)胞特征可以為識(shí)別高?；颊咛峁┮罁?jù)。

（三）BRAF

據(jù)報(bào)道，5%～15%的CRC中有激活的BRAF突變，多見(jiàn)于MSI-H腫瘤。在MSS腫瘤，BRAF突變與更差的生存有關(guān)，但在MSI-H腫瘤中的作用更具爭(zhēng)議。目前，沒(méi)有關(guān)于BRAF基因突變?cè)贑RC的腫瘤免疫的影響的數(shù)據(jù)。然而，最近的證據(jù)表明，BRAF突變的黑色素瘤的免疫反應(yīng)發(fā)生改變，提示可以使用額外的治療途徑［18］。BRAF靶向治療為黑色素瘤治療帶來(lái)重大進(jìn)展，不僅獲得顯著但短暫的臨床反應(yīng)，還導(dǎo)致部分患者發(fā)生免疫刺激旁觀者的事件（上調(diào)CD8＋T和細(xì)胞因子產(chǎn)生），因此BRAF抑制劑聯(lián)合新的檢查點(diǎn)阻斷抗體，可進(jìn)一步增強(qiáng)免疫激活或抵消免疫抑制信號(hào)。

（四）PD-1和PD-L1

在結(jié)腸癌，相比目前使用的分期，原發(fā)腫瘤的T細(xì)胞浸潤(rùn)是更好的預(yù)后參數(shù)，但還沒(méi)有常規(guī)應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

已經(jīng)廣泛研究PD-L1表達(dá)作為腫瘤預(yù)測(cè)生物標(biāo)記物的重要性［19-20］，雖然多數(shù)患者的腫瘤表達(dá)PD-L1，但它不是好的預(yù)測(cè)標(biāo)記物。雖然目前商業(yè)化的PD-L1抗體（克隆E1L3N）在IHC中的應(yīng)用被驗(yàn)證，尚不知道這種抗體能否預(yù)測(cè)抗PD-1或抗PDL1治療的反應(yīng)。新的數(shù)據(jù)表明，IHC顯示過(guò)表達(dá)PD-L1的腫瘤患者使用抗PD-1定向治療可以改善臨床預(yù)后，但PD-L1陰性的腫瘤患者也顯示了強(qiáng)勁的反應(yīng)，由此將PD-L1作為一個(gè)排他性的預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物的情形復(fù)雜化。PDL1作為預(yù)測(cè)標(biāo)記物的應(yīng)用因多個(gè)懸而未決的問(wèn)題而被阻撓，包括變量檢測(cè)抗體，不同的IHC臨界值，組織準(zhǔn)備，處理變異、原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性疾病的活檢、癌性和誘導(dǎo)性PD-L1的表達(dá)、腫瘤與免疫細(xì)胞的染色。PD-1/PD-L1軸的其他抑制因素的量化應(yīng)用尚不清楚，如PD-1、PD-L2或免疫刺激分子（OX40）等。很顯然，不僅需要收集更多PD-1/PD-L1軸的信息，也需要充分了解TIL和其他抑制/刺激途徑，以全面理解免疫治療的反應(yīng)和原發(fā)性或獲得性耐藥?？傊S多問(wèn)題仍然沒(méi)有答案并需要得到解決，從而將抗PD-1/抗PD-L1療法的預(yù)測(cè)指標(biāo)融入臨床診斷程序。

綜上，F(xiàn)DA批準(zhǔn)抗CTLA-4用于治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤和PD-1治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤和非小細(xì)胞肺癌。此外，在多種治療失敗后的腎細(xì)胞癌、卵巢癌、霍奇金淋巴瘤也取得顯著療效。但是，在CRC中仍然缺乏免疫治療具有持久反應(yīng)的證據(jù)，而且目前僅限于高突變負(fù)荷的MMR缺陷的CRC。

由于CRC的基質(zhì)和腫瘤細(xì)胞之間的關(guān)系復(fù)雜且密切，兩者或更多的藥物組合可能比僅僅針對(duì)單一因素治療更有效。在這方面，消除腫瘤微環(huán)境中的抑制因子僅僅是該腫瘤免疫循環(huán)的一個(gè)環(huán)節(jié)，還需要用活化的T細(xì)胞消除癌細(xì)胞。因此，這種方法不僅克服免疫抑制，同時(shí)結(jié)合自身抗體如GITR、CD27、CD40、4-1BB或OX40以實(shí)現(xiàn)最大化抗腫瘤反應(yīng)。另一方面，免疫治療與靶向治療相結(jié)合，如4-1BB激動(dòng)性抗體和西妥昔單抗的協(xié)同作用很有前途。然而，免疫單抗聯(lián)合化療治療CRC方案的臨床前數(shù)據(jù)有限，仍然需要確定這些藥物適當(dāng)?shù)膭┝亢椭委熡?jì)劃。最后，需要發(fā)展完善的生物標(biāo)志物和檢測(cè)技術(shù)，以提高調(diào)節(jié)免疫檢查點(diǎn)藥物的效果。

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Immune checkpoints blocking treatment of colorectal cancer

Wei Shaozhong1,Hu Sheng2.1Department of Gastrointestinal Surgery,Hubei Cancer Hospital;2Department of Medical Oncology,Hubei Cancer Hospital,Wuhan 430071,China

Hu Sheng,Email:ehusmn@163.com

Colorectal cancer is one of the most common malignacies,and the overall prognosis is not satisfying.For patients with metastatic colorectal cancer,there is an urgent need to explore new effcient treatment methods.Immunotherapy,especially immune checkpoint inhibitors,are the current research focuses,which show excellent outcomes in melanoma and lung cancer.This review will outline the antitumor immunity and the new progress of a variety of immune checkpoint inhibitors in colorectal cancer.

Colorectal neoplasms;Therapy;Immune checkpoint;Immunotherapy

2016-06-16）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.06.003

430071 武漢，湖北省腫瘤醫(yī)院胃腸外科1，湖北省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科2

胡勝，Email：ehusmn@163.com

魏少忠,胡勝.結(jié)直腸癌的免疫檢查點(diǎn)阻斷治療[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2016,5(6):468-474.