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    淺談我院病案管理工作新進(jìn)展

    2016-02-05 04:11:25王世吉
    檔案天地 2016年1期
    關(guān)鍵詞:病案管理機(jī)制書寫

    ■王世吉

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    淺談我院病案管理工作新進(jìn)展

    ■王世吉

    病案作為記錄患者詳細(xì)醫(yī)療過程的載體,不僅可以為臨床科、教、研及醫(yī)院管理提供詳細(xì)信息,還作為醫(yī)院的一個(gè)對外服務(wù)窗口,承載著為社會各界需求病案者提供復(fù)印、查詢等服務(wù)。在信息技術(shù)高速發(fā)展的今天,只有加快病案管理工作的現(xiàn)代化進(jìn)程,實(shí)行更加合理化、專業(yè)化、規(guī)范化的科學(xué)管理,才能更好的開發(fā)利用病案信息資源,充分發(fā)揮病案信息的寶貴價(jià)值。

    一、病案管理工作的重要性

    1、病案是臨床科、教、研最基礎(chǔ)的原始資料

    病案內(nèi)容來源于臨床,是臨床工作最原始、最基礎(chǔ)的真實(shí)記錄。它不僅記載著疾病轉(zhuǎn)歸、治療的全過程,為臨床醫(yī)療提供詳細(xì)信息;還是一本活生生的寶貴教材,為臨床科、教、研提供客觀、真實(shí)的基礎(chǔ)性材料。

    2、病案是解決醫(yī)療糾紛的法律文書

    病案做為醫(yī)療活動的原始記錄,是發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定、法院及第三方協(xié)調(diào)的主要依據(jù),是重要的法律文書。。

    3、病案為社會各界需求病案提供原始證據(jù)

    病案記載了醫(yī)療診治的全過程,為醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、慢性病鑒定等需求提供原始證據(jù),使病人的合法權(quán)益得到保障。

    4、加強(qiáng)病案管理,科學(xué)發(fā)揮病案作用

    衛(wèi)生部對2002年版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的重要內(nèi)容進(jìn)行了保留和完善,修改的新版內(nèi)容其中有一點(diǎn)就是增加電子病案管理相關(guān)內(nèi)容,按照新規(guī)定,電子病案與紙質(zhì)病案具有同等效力。建立科學(xué)、合理、符合現(xiàn)代化管理要求的病案管理流程,充分發(fā)揮病案信息的寶貴作用。

    二、我院病案管理工作不斷改進(jìn)的幾個(gè)方面

    1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、病案管理人員相關(guān)知識的培訓(xùn)

    為了適應(yīng)新形勢的要求,我院自2011年以來,每年都會選派病案管理人員去北京進(jìn)修、學(xué)習(xí),考取疾病分類編碼員資格證。科室定期組織全科人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、交流,不斷提高專業(yè)技術(shù)水平。另外醫(yī)院還通過繼續(xù)教育項(xiàng)目對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病案書寫質(zhì)量、病案首頁規(guī)范化填寫等相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn),使病案書寫質(zhì)量得到有效保障。

    2、不斷完善病案管理制度

    我院是三級甲等綜合醫(yī)院,按照河北省三甲醫(yī)院相關(guān)規(guī)定要求,建立、修訂、完善了病案管理相關(guān)制度,制定了各專業(yè)組崗位職責(zé)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和工作流程,使我院病案管理工作更加標(biāo)準(zhǔn)化、制度化和規(guī)范化。

    3、建立病案全流程管理機(jī)制

    病案全流程管理機(jī)制是指以工作流程為主線的管理方法。通過流程分析診斷,流程再造優(yōu)化,流程執(zhí)行固化,結(jié)合自身的管理目標(biāo)而形成的管理機(jī)制。它是病案送達(dá)病案科后在工作流通過程中所有環(huán)節(jié)的流轉(zhuǎn)管理,是在明確每個(gè)環(huán)節(jié)的工作重點(diǎn)、界定每個(gè)環(huán)節(jié)的工作范圍后,形成的一整套病案全流程管理機(jī)制。通過全流程管理機(jī)制,在病案的接收、整理、質(zhì)控、編目、翻拍、上架、借閱以及示蹤等流通環(huán)節(jié)中,實(shí)施有效地質(zhì)量監(jiān)控,大幅度提高了病案管理的工作效率和管理質(zhì)量,促進(jìn)了病案信

    息的分析統(tǒng)計(jì)和開發(fā)利用。

    4、定期召開病案管理委員會工作會議

    在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下,定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查,征詢各臨床科室對病案管理工作的意見和建議,聽取病案科關(guān)于病案管理方面的情況匯報(bào),不斷完善病案信息開發(fā)利用和現(xiàn)代化管理工作。

    5、質(zhì)控科定期對病案書寫質(zhì)量進(jìn)行抽查審閱

    質(zhì)控科定期隨機(jī)抽取各臨床科室醫(yī)生病歷,對病案書寫質(zhì)量進(jìn)行抽查審閱,并將抽查結(jié)果上報(bào)月質(zhì)控簡報(bào),全院通報(bào),對書寫質(zhì)量好的醫(yī)生進(jìn)行表揚(yáng)獎(jiǎng)勵(lì),對不達(dá)標(biāo)的醫(yī)生進(jìn)行批評處罰,通過有效地質(zhì)量監(jiān)控,不斷提升病案的書寫質(zhì)量,進(jìn)一步促進(jìn)病案管理工作的不斷提高。

    6、使用數(shù)字化病案翻拍系統(tǒng)

    通過數(shù)字化病案翻拍系統(tǒng),對歷史病案和每天歸檔病案進(jìn)行翻拍處理,實(shí)現(xiàn)紙質(zhì)病案的電子信息化,并對一定年限的病案裝箱打包,移到別庫集中管理。通過數(shù)字化翻拍,可以方便、快速地發(fā)揮病案信息的實(shí)用價(jià)值,實(shí)現(xiàn)信息共享,節(jié)省了人力、物力的投入,提高了工作效率,加快了病案信息管理工作的現(xiàn)代化進(jìn)程。

    (作者單位:河北省保定市第一中心醫(yī)院病案科 )

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