腦卒中診治過程中常見倫理問題及對(duì)策

■ 張玉梅白彩珍任佩娟王擁軍

腦卒中診治過程中常見倫理問題及對(duì)策

■ 張玉梅①白彩珍①任佩娟①王擁軍①

腦卒中 醫(yī)學(xué)倫理 醫(yī)患之間

腦卒中患者的醫(yī)療決策比較復(fù)雜，常常涉及包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者及患者家庭在內(nèi)的倫理學(xué)問題。如患者存在意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙、語言功能障礙，應(yīng)由誰來代替患者選擇治療方式；采用卒中模型判斷患者的預(yù)后是否準(zhǔn)確；卒中后治療方式如何選擇；是否可以使用死亡率來評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理；病情變化時(shí)該如何有效地利用醫(yī)療資源；需要呼吸輔助支持時(shí)，是否采?。挥猩窠?jīng)功能缺損時(shí)，應(yīng)給與怎樣的康復(fù)訓(xùn)練模式；當(dāng)患者已經(jīng)到了腦死亡，怎樣選擇治療或者放棄才能符合倫理。了解這些倫理問題及其相關(guān)知識(shí)，可以提高對(duì)卒中患者的醫(yī)療質(zhì)量管理。

Author’s address：Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical University, No.6, Tian Tan Xi Li, Dongcheng District, Beijing, 100050, PRC

腦卒中具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高死亡率特點(diǎn)，現(xiàn)已成為日益威脅人民健康的重大疾病。腦卒中的診治包括腦卒中的病理解剖基礎(chǔ)、腦卒中流行病學(xué)、腦卒中危險(xiǎn)因素和預(yù)防、腦卒中的臨床特點(diǎn)及評(píng)價(jià)、腦卒中的治療及康復(fù)等內(nèi)容。腦卒中臨床是一個(gè)涉及多學(xué)科的醫(yī)療過程，包括基礎(chǔ)科學(xué)、流行病學(xué)、臨床神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)影像、重癥監(jiān)護(hù)、血管內(nèi)介入治療、神經(jīng)血管外科、神經(jīng)外科、神經(jīng)超聲、腦血流與代謝、神經(jīng)行為、神經(jīng)康復(fù)等。基于以上，腦卒中的診治是多學(xué)科合作、密切配合的過程。目前新技術(shù)和方法層出不窮，如何針對(duì)患者選擇有效的方法成為一個(gè)值得關(guān)注的話題，腦卒中救治面臨很多倫理問題[1-2]。作者就腦卒中診治過程中常見的問題進(jìn)行討論，力圖尋找解決途徑，在保障患者利益的同時(shí)，推動(dòng)有關(guān)腦血管病的醫(yī)療和科研進(jìn)步。

1 腦卒中診治過程中常見倫理問題

1.1 關(guān)于腦卒中患者代理委托人問題

腦卒中患者往往因?yàn)樽渲性斐裳哉Z功能障礙，不能理解自己聽到的語言或者不能表達(dá)自己的想法，阻礙甚至阻止很多患者及時(shí)的信息傳遞和有效的干預(yù)治療。患者意識(shí)水平降低或者其他認(rèn)知功能障礙而無法自己做決定。在目前醫(yī)療狀況下，需要由患者親屬來簽署診治過程中的相關(guān)醫(yī)療文件，如患者病情嚴(yán)重程度交代、治療方式選擇等。

委托人應(yīng)該非常了解患者價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)和選擇偏好。事實(shí)上，患者患病之前的意愿，無論是口頭還是書面的，均不明確，委托代理人也會(huì)有意識(shí)或無意識(shí)地曲解患者傳遞的信息。由于腦卒中發(fā)病突然，神經(jīng)功能缺損康復(fù)的不確定性，委托代理人對(duì)于卒中患者選擇偏好的估計(jì)似乎更加缺乏準(zhǔn)確性[3]。即使當(dāng)結(jié)果更確定時(shí)，委托代理人會(huì)高估患者的預(yù)后信息。一個(gè)包括腦卒中患者在內(nèi)的病人研究發(fā)現(xiàn)，委托代理人總是高估他們親人的生存機(jī)會(huì)[4]。即使當(dāng)臨床醫(yī)生認(rèn)為幾乎沒有機(jī)會(huì)康復(fù)，例如當(dāng)被告知“他/她幾乎不可能存活”時(shí)，仍有80位委托代理人預(yù)后估計(jì)值的中間值超過30%。當(dāng)患者生存率被醫(yī)生認(rèn)為為5%時(shí)，委托代理人認(rèn)為的存活幾率明顯增高（中位值15%，最大值40%）。

1.2 關(guān)于腦卒中診治過程預(yù)測模型問題

由于腦卒中的突發(fā)性，復(fù)發(fā)率、死亡率很高，患者家屬往往會(huì)詢問患者的預(yù)后及復(fù)發(fā)的可能性?；诖?，一些組織機(jī)構(gòu)建立了預(yù)測模型，用于判斷患者預(yù)后及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，某種治療方案風(fēng)險(xiǎn)等，方便了臨床工作。例如：急性缺血性卒中進(jìn)行溶栓治療，患者及家屬會(huì)關(guān)注患者使用藥物后的預(yù)后，我們可以采用DRAGON評(píng)分模型來判斷患者3個(gè)月的預(yù)后，溶栓有出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，我們采用HAT評(píng)分或SEDAN評(píng)分判斷患者出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，盡量規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。但我們必須清楚每個(gè)模型都各有優(yōu)缺點(diǎn)[5]。這些模型大部分都是建立在簡單、易獲得的與臨床相關(guān)的變量上，應(yīng)用這些模型時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。首先，建立某模型的患者人群未必能夠代表正在應(yīng)用此模型的具體某個(gè)病人。例如，某個(gè)預(yù)測模型是在未接受溶栓治療的缺血性卒中患者中形成，該模型與接受溶栓治療的缺血性卒中患者就沒有關(guān)系了，因?yàn)樵缙谌芩ㄖ委熡幸嬗诟纳苹颊呱窠?jīng)功能的缺損。其次，當(dāng)做某種決策時(shí)，可能會(huì)有很多模型供我們選擇，但應(yīng)用不同的模型得出的結(jié)果有可能不同。最后，卒中患者往往伴隨心血管疾病、腎功能衰竭等疾病，這些疾病本身都有可能影響預(yù)后。因此，沒有任何一個(gè)預(yù)測模型可以完全解釋具體某個(gè)患者的存活和功能恢復(fù)情況。同時(shí)，患者及家屬對(duì)于生命維持措施的選擇也可影響卒中后短期死亡率，但是這種選擇的偏倚并沒有被包含在卒中預(yù)測模型中[6]。

1.3 關(guān)于腦卒中患者不同治療方式選擇問題

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)影像學(xué)作為腦卒中診治過程中的輔助設(shè)施，起到越來越重要的作用，對(duì)于腦卒中的治療方式日新月異。例如，目前指南中推薦發(fā)病4.5小時(shí)可以進(jìn)行溶栓治療，大量臨床試驗(yàn)也證明溶栓治療可以改善缺血性卒中神經(jīng)功能缺損程度，但也有患者溶栓效果并不理想，有的還會(huì)加重神經(jīng)功能缺損。對(duì)于腦血管狹窄，可以采用抗栓等內(nèi)科治療，也可以采取血管內(nèi)介入治療。很多臨床試驗(yàn)證明血管內(nèi)治療對(duì)患者是有效的，但是針對(duì)不同患者，我們并不能確定是血管內(nèi)治療還是常規(guī)治療對(duì)于患者更有效。并不是大樣本結(jié)果都適合不同的亞組分析，有些臨床結(jié)果往往由錯(cuò)誤的設(shè)計(jì)或者利益沖突形成。惡性大腦中動(dòng)脈綜合征患者病情危重，是否需要進(jìn)行手術(shù)治療或者內(nèi)科治療[7]，對(duì)于大腦中動(dòng)脈閉塞引起的危重卒中患者，我們是否采用大腦半球切除手術(shù)，觀點(diǎn)也存在著矛盾[8]。具體采用哪種方式進(jìn)行治療，需要倫理學(xué)的介入。對(duì)于因動(dòng)脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，可以采取動(dòng)脈瘤栓塞手術(shù)方式，也可以采取動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)方式，哪一種方式更適合，也需要臨床醫(yī)生與患者家屬甚至倫理學(xué)家共同探討。

在診治腦卒中過程中，應(yīng)用影像學(xué)可能發(fā)現(xiàn)其他顱內(nèi)病變。通過相關(guān)技術(shù)進(jìn)行隨訪檢查可以促進(jìn)溝通、增進(jìn)隨訪關(guān)懷、改善預(yù)后，而缺乏隨訪會(huì)導(dǎo)致和這相反的結(jié)果[9]。腦卒中具有高復(fù)發(fā)率特點(diǎn)，為了防止卒中復(fù)發(fā)，我們不僅關(guān)注卒中急性期生命的挽救，更關(guān)注患者此次的發(fā)病危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制、病因，并根據(jù)不同的危險(xiǎn)因素、病因、發(fā)病機(jī)制進(jìn)行卒中的二級(jí)預(yù)防。例如：心源性卒中的患者可以口服抗凝藥物，預(yù)防復(fù)發(fā)。但是這種藥物具有出血風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)需要緊急手術(shù)的情況時(shí)，通常沒有有效的方式逆轉(zhuǎn)這種迅速的抗凝反應(yīng)[10]。

對(duì)于危重癥患者，是否進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，也存在不同意見。挪威醫(yī)生中進(jìn)行調(diào)查顯示：當(dāng)面臨患者可能遺留神經(jīng)功能缺損是否進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，這些醫(yī)生的選則是不一樣的：（1）如果患者是他們自己或者是親戚，愿意進(jìn)行復(fù)蘇；（2）即使不知道進(jìn)行復(fù)蘇是否是患者自己的意愿時(shí)，仍然愿意進(jìn)行復(fù)蘇；（3）如果有良好預(yù)后時(shí)，愿意進(jìn)行復(fù)蘇；(4) 如果能夠證實(shí)復(fù)蘇的處理是患者本人的意愿時(shí),可以進(jìn)行復(fù)蘇；(5) 如果預(yù)后相似，更愿意為大孩子或者成人進(jìn)行復(fù)蘇[11]。

1.4 關(guān)于腦卒中后死亡率

我國衡量卒中質(zhì)量管理的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)是卒中患者的死亡率，這有助于提高醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)院透明度和醫(yī)療質(zhì)量管理，但也影響了醫(yī)護(hù)的醫(yī)療決策和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。在關(guān)注死亡率的同時(shí)，我們需要明確死亡率是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的治療質(zhì)量的真實(shí)反映嗎？一項(xiàng)美國學(xué)術(shù)醫(yī)療中心研究，回顧了所有死亡或者給予臨終關(guān)懷的缺血性腦卒中患者超過1年的診療過程[12]，37例危重患者中，只有1例通過患者本人或其代理人明確地作出放棄或堅(jiān)持生命維持措施，例如呼吸及輔助通氣和人工營養(yǎng)。在放棄治療之前，這些患者的治療完全按照公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，作者最后得出的結(jié)論顯示，卒中患者的死亡率與患者及家屬意愿有關(guān)。

另外一個(gè)關(guān)鍵問題是，腦卒中死亡率是否與醫(yī)生的悲觀情緒和應(yīng)用某些模型預(yù)測患者的預(yù)后不良有關(guān)。如果模型提示患者預(yù)后不良，醫(yī)生表達(dá)出對(duì)預(yù)后的極度悲觀情緒。因此會(huì)誘導(dǎo)病人及家屬拒絕生命維持措施，選擇臨終關(guān)懷，這樣也會(huì)影響到卒中患者死亡率的判斷。采用死亡率衡量醫(yī)院治療質(zhì)量，會(huì)產(chǎn)生一系列新的倫理問題，如有意識(shí)或無意識(shí)地回避高危險(xiǎn)病人、不顧病人及家屬的意愿考慮生命支持治療、為了不影響醫(yī)院的平均死亡率過早地轉(zhuǎn)向臨終關(guān)懷等，這些都是切實(shí)擔(dān)憂之處。

2 對(duì)策

2.1 腦卒中患者代理委托人

考慮采用倫理學(xué)知識(shí)，明確代理人的職責(zé)：當(dāng)患者身體或精神狀況不允許，無法取得知情同意書，或患者為未成年人，按照國家法規(guī)，可由負(fù)責(zé)親屬替代受試者作為委托人處理患者相關(guān)事宜。對(duì)于醫(yī)生來說，明確使用委托代理人時(shí)，明白其內(nèi)在局限性非常重要。為了保證接收信息的準(zhǔn)確性，臨床醫(yī)生應(yīng)該考慮到矯正代理人中轉(zhuǎn)的信息。有時(shí)委托人會(huì)提出不切實(shí)際或無用的治療，或者多個(gè)代理人因觀點(diǎn)不同而難以達(dá)到共識(shí)。這就需要臨床工作者有相應(yīng)的倫理學(xué)知識(shí)，豐富的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，做出既符合倫理又有利于臨床治療的決定。

2.2 腦卒中診治過程預(yù)測模型

在應(yīng)用某種預(yù)測模型時(shí)，我們需要進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，熟悉預(yù)測模型產(chǎn)生的背景，明確預(yù)測模型選擇的適應(yīng)癥和禁忌癥，掌握預(yù)測模型適合的人群。同時(shí)，我們?cè)谑褂媚撤N模型時(shí)，要明確預(yù)測模型受很多因素的影響，需要個(gè)體化。在臨床診斷中立足于整體，準(zhǔn)確分析疾病各要素之間的相互關(guān)系，真正做到精確定位診斷和全面深入地定位分析。要盡可能地博覽群書，了解相關(guān)學(xué)科最新進(jìn)展，了解社會(huì)心理學(xué)方面的知識(shí)，作出最恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療選擇，將醫(yī)療資源的利用最優(yōu)化。

2.3 腦卒中患者不同治療方式的選擇

在面對(duì)采用各種治療方案，患者均有可能獲益的情況下，我們應(yīng)該應(yīng)用倫理學(xué)知識(shí)，一方面要充分考慮患者及家屬的選擇，同時(shí)有義務(wù)向患者及家屬介紹各種治療方案可能的獲益及風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)患者家屬選擇有偏移時(shí)，有必要讓患者及家屬了解這種偏移可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)列舉臨床案例，使患者及家屬能夠作出獲益更多、風(fēng)險(xiǎn)更低的選擇。

2.4 腦卒中后死亡率

在腦卒中診療中，對(duì)于急、危、重病人，要開辟綠色通道,爭分奪秒地予以搶救。對(duì)于病情輕微或尚未發(fā)病但有腦卒中危險(xiǎn)因素者,則要著重向其強(qiáng)調(diào)預(yù)防的極端重要性并詳細(xì)告訴其具體的預(yù)防措施。對(duì)于伴有情緒障礙如抑郁或焦慮的患者，應(yīng)仔細(xì)尋找原因并及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)。適度醫(yī)療要求臨床醫(yī)師應(yīng)將高尚的醫(yī)德體現(xiàn)為行動(dòng)，能真正以病人的利益為中心 ,切實(shí)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

總之，在腦卒中的診治過程中，我們應(yīng)該意識(shí)到治療腦卒中患者過程中頻繁遇到的倫理挑戰(zhàn)。關(guān)于預(yù)后信息的有效溝通技巧，恰當(dāng)?shù)乩斫馕写砣诵纬蛇^程中的誤區(qū)，以及把病人真實(shí)的意愿納入醫(yī)療決策等都是減輕這些倫理挑戰(zhàn)的可行方法。

[1] A d a m G K, B o g a c h a n S,R o b e r t GH.Ethical considerations in stroke patients[J].Curr Opin Neurol,2014,27(1):61-65.

[2] Jonathan J,Martha J.Patient with a devastating embolic stroke:using weekly multidisciplinary ethics rounds in the neuroscience intensive care unit to facilitate care and communication[J].Top Stroke Rehabil,2014,21(1):7-11.

[3] Shalowitz DI, Garrett-Mayer E, Wendler D.The accuracy of surrogate decisionmakers: a systematic review[J].Arch Intern Med,2006,166(5):493-497.

[4] Zier LS, Sottile PD, Hong SY, et al.Surrogate decision makers’ interpretation of prognostic information: a mixed-methods study[J].Ann Intern Med,2012,156(5):360-366.

[5] Rabinstein A, Rundek T.Prediction of outcome after ischemic stroke: the value of clinical scores[J].Neurology,2013,80:15-16.

[6] Kelly AG, Hoskins KD, Holloway RG.Early stroke mortality, patient preferences and the withdrawal of care bias[J].Neurology,2012,79:941-944.

[7] Mayank G, Michel Shamy, Bijoy K,et al.Endovascular stroke trials why we must enroll all eligible patients[J].Stroke,2013,44(12):3591-3595.

[8] Lukovits TG,Bernat JL.Ethical approach to surrogate consent for hemicraniectomy in older patients with extensive middle cerebral artery stroke[J].Stroke,2014,45(9):2833-2835.

[9] D o n i e l D,K e v i n S,M i l o s C,e t a l.I n c i d e n t a l f i n d i n g o f t u m o r w h i l e i n v e s t i g a t i n g s u b a r a c h n o i d hemorrhage: ethical considerationsand p r a c t i c a l s t r a t e g i e s[J].S c i E n g Ethics,2013(19):1107-1120.

[10] Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al.Dabigatran versus warfarin in

patients with atrial fibrillation[J].N Engl J Med,2009,361(12):1139-1151.

[11] Thor WR,Annie J, Olaf Aasland, et al.Ethics, choices, and decisions in acute medicine: a national survey of norwegian physicians’attitudes[J].Pediatric Critical Care Medicine, 2013 ,14(2):e65-69.

[12] Adam GK, Kathryn DH,Holloway RG.Early stroke mortality, patient preferences,and the withdrawal of care bias[J].Neurology,2012,79:941-944.

王擁軍：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院副院長，神經(jīng)病學(xué)中心教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師

E-mail：ttyyirb@163.com

Problems and countermeasures of common ethical issues in the process of diagnosis and treatment of stroke

ZHANG Yumei, BAI Caizhen, REN Peijuan, WANG Yongjun//Chinese Hospitals.-2016,20(1):46-48

stroke, medical ethic, doctor and patient

Medical decision-making in stroke patients can be complex and often involves ethical challenges, such as, who could stand for the patient to chose the treatment if the patients have disturbance of consciousness, cognitive dysfunction and language dysfunction.It is correct if we used stroke model to speculate the patient? How to choose the treatment for the patient when the patient knows how to release peculation? When patient have to go in to live for breathing macina, what kind of rehabilitation treatment to choose by nervous function defect patient? How to choose treatment or give up when the patient brain dead to accord with ethics? An eff ective understanding of these challenges and current ethical topics is essential for clinicians to improve the quality of care provided to stroke patients.

①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院,100050 北京市東城區(qū)天壇西里6號(hào)

2015-10-11](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)