新醫(yī)改背景下四川省民營醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀及對策研究

■ 張瑞華趙大仁孫渤星何思長劉志會

新醫(yī)改背景下四川省民營醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀及對策研究

■ 張瑞華①趙大仁①孫渤星①何思長①劉志會①

新醫(yī)改 民營醫(yī)院 發(fā)展現(xiàn)狀

目的：了解四川省民營醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀與存在問題，提出對策建議。方法：采用文獻分析法對相關文獻進行梳理與比較，并通過問卷調查法、座談與深度訪談法對四川省民營醫(yī)院及各級衛(wèi)生主管部門管理者、民營醫(yī)院管理者、員工等利益相關者進行調查及深度訪談。結果：四川省民營醫(yī)院發(fā)展迅速，總體上分布不均，規(guī)模偏小，醫(yī)療服務能力逐年提高，但也存在人力資源匱乏、資產及經濟運行情況不容樂觀等問題。結論：政府應完善落實相關政策、加強監(jiān)管，民營醫(yī)院在新形勢下要規(guī)范經營，積極改善人力資源狀況。

Author’s address：School of Management, Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, No.37, Shi’er Qiao Road, Chengdu, 610072, Sichuan Province, PRC

鼓勵和引導非公立醫(yī)療機構發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)格局，是新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本原則和方向。自2009年以來四川省積極落實新醫(yī)改精神，密集出臺了系列政策，直接推動了民營醫(yī)院的快速發(fā)展。據統(tǒng)計資料顯示，2013年底全國共有民營醫(yī)院11313所，占醫(yī)院總數(shù)的45.78%；四川省民營醫(yī)院總數(shù)以992所首次超過江蘇省的961所，機構數(shù)量躍居全國第一。四川省民營醫(yī)院迎來長足發(fā)展的同時，還面臨著哪些挑戰(zhàn)？本研究通過剖析現(xiàn)階段四川省民營醫(yī)院發(fā)展所面臨的困難與挑戰(zhàn)，提出相關對策建議，為政府及衛(wèi)生行政部門提供決策依據、為民營醫(yī)院管理者提供經營參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調查數(shù)據來源：以文件形式向全省21個地市州發(fā)放機構調查表。共回收到16個市州451所民營醫(yī)院返回調查表，5個市州無調查表返回；同時，結合醫(yī)院性質、等級及專家建議，以其中33家醫(yī)院為現(xiàn)場調查醫(yī)院。

1.2 方法

1.2.1 文獻分析法。通過檢索CNKI、維普、萬方數(shù)據庫等主要數(shù)據庫，對查閱文獻進行梳理與比較。

1.2.2 問卷調查與訪談法。設計機構問卷調查表和訪談提綱。調查數(shù)據利用Excel建立數(shù)據庫，用統(tǒng)計軟件進行相關統(tǒng)計與描述。對四川省各級衛(wèi)生主管部門管理者、民營醫(yī)院管理者、員工等利益相關者進行座談與深度訪談。

2 結果與分析

2.1 民營醫(yī)院用地困難，同質化競爭發(fā)展

被調查的451所民營醫(yī)院中，近一半是在2010年以后新開業(yè)（206所，占45.68%），在地區(qū)分布上，成都市民營醫(yī)院最多（162所），南充、德陽、遂寧、宜賓、樂山依次遞減。從經濟學角度分析，醫(yī)療市場受供需雙方的影響，發(fā)現(xiàn)四川省民營醫(yī)院主要集中分布在經濟發(fā)達省會城市（區(qū)），尤其是集中在市（區(qū)）的經濟中心地帶，這也往往是公立醫(yī)院集中分布區(qū)域。這種現(xiàn)象一方面會加劇醫(yī)療資源分布不均現(xiàn)象，另一方面迫使近一半的民營醫(yī)院（46.12%）只能通過租用方式興建院區(qū)，加之在政府區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中，很少給民營醫(yī)院發(fā)展預留空間，使市區(qū)中心的民營醫(yī)院發(fā)展空間受到限制；還有部分營利性民營醫(yī)院通過市場方式有償獲得的土地卻不能用于抵押融資。這顯示出四川省民營醫(yī)院“用地難”的突出瓶頸問題。

451所民營醫(yī)院中綜合性醫(yī)院高達73.17%，專科醫(yī)院僅為22%。然而，全國及東部地區(qū)民營?？漆t(yī)院都占到民營醫(yī)院總數(shù)的1/3，四川省民營專科醫(yī)院數(shù)量與其相比略顯不足，且還缺乏有全國性品牌影響力的知名?？泼駹I醫(yī)院。進一步分析，盡管有一部分優(yōu)秀醫(yī)院走差異化發(fā)展戰(zhàn)略，但多數(shù)的綜合性民營醫(yī)院在經營策略上采取的是與公立醫(yī)院相似的競爭策略，除了醫(yī)院環(huán)境和服務上稍優(yōu)于公立醫(yī)院外，在服務對象、技術、價格等方面都與公立醫(yī)院高度相似。因此，從整體上講四川省民營醫(yī)院與公立醫(yī)院同質化競爭嚴重。

2.2 醫(yī)保門檻現(xiàn)象仍然存在，監(jiān)管體制不健全

調查顯示，451所醫(yī)院中納入城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農合的醫(yī)院構成比分別為76.05%、78.94%、78.94%；有274所醫(yī)院納入醫(yī)保體系（城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農合），占60.75%；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中省醫(yī)保占 9.31%、市醫(yī)保占64.3%、區(qū)醫(yī)保為52.11%；同時，調查中仍有18所醫(yī)院未納入任何醫(yī)保體系。一方面除自身原因外（開業(yè)時間、規(guī)模），還因對民營醫(yī)院的準入申請條件更為苛刻，即開業(yè)一年才能申報，且申報成功也不意味著就能同公立醫(yī)院那樣立即納入報銷范疇，同時對民營醫(yī)院的實際報銷比例也低于同級別的公立醫(yī)院。另一方面，四川省現(xiàn)行的醫(yī)保政策下，民營醫(yī)院欲納入省醫(yī)保范疇，醫(yī)院必須“有級有等”，而目前四川省民營醫(yī)院的等級評審還未全面鋪開，意味著“有級無等”或者“無級無等”的民營醫(yī)院在申請省醫(yī)保時遭遇“玻璃門”。此外，在醫(yī)保的考核方面，醫(yī)保管理部門也未考慮民營醫(yī)院與公立醫(yī)院的歷史差距，采取“一刀切”的規(guī)則，用一系列相同指標考核民營醫(yī)院。

調查中了解到，四川省各地市尚未將民營醫(yī)院納入全行業(yè)管理，未建立民營醫(yī)院和公立醫(yī)院公平統(tǒng)一的監(jiān)管平臺；同時監(jiān)管部門在監(jiān)管內容、方式等方面的不到位導致了民營醫(yī)院發(fā)展過程中仍存在著許多問題亟待解決。另外，對民營醫(yī)院的監(jiān)管常常存在多頭管理、各自為政、職責不明等情況，導致在監(jiān)管過程中，對民營醫(yī)院的一些違規(guī)經營視而不見，造成監(jiān)管不力。而另一方面，對于民營醫(yī)院的某些方面又存在過度監(jiān)管、重復監(jiān)管等問題。

2.3 醫(yī)療服務能力有所改善，但難以與公立醫(yī)院抗衡

以實際開放床位為準，被調查的451所民營醫(yī)院中，100張床位以下的有238所，占72.1%；500張以上床位的民營醫(yī)院僅有3所。近3年來，被調查的民營醫(yī)院的年門急診平均人次由2011年的17042.8人次增加到2013年的24014.8人次，累計增長40.91%；2011年-2013年，平均年出院病人2116.39人次、平均年手術例數(shù)1021.56臺、平均年病床周轉率61.50%。值得關注的是其門急診人次、床位周轉率逐漸增高，一定程度上反映出醫(yī)療服務能力在緩慢提升，但是與四川省公立醫(yī)院相比，其服務能力還是相對較弱。這與長期以來民營醫(yī)院的醫(yī)療技術能力、人才隊伍建設、歷史發(fā)展積淀密切相關。

2.4 資產及經濟運行情況不容樂觀

總體上看，被調查的451所民營醫(yī)院資產不斷增加，院均資產總額從2011年1828.76萬元增至2013年2157.67萬元，增長17.98%。但是，資產負債率也在隨之增長，從2011年的48.10%增長至2013年的54.82%。但業(yè)務收入呈現(xiàn)波動式增長，2011 年-2013年院均收入分別為1074.91萬元、1427.47萬元、1335.26萬元。同時，院均支出也在隨之增大，到2013年有接近一半的醫(yī)院收支結余為負。

一方面從資產負債方面分析，根據《2013中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》數(shù)據進行計算，2012年中國民營醫(yī)院資產負債率50.8%，顯然，2013年四川省民營醫(yī)院資產負債率（54.82%）高于全國民營醫(yī)院水平，一定程度上說明四川省民營醫(yī)院面臨財務風險的系數(shù)較大，可能會出現(xiàn)因資金流動不足出現(xiàn)資金鏈斷裂現(xiàn)象。另一方面據業(yè)內人士分析，“投資一家醫(yī)院有漫長的投資周期，首期的運營成本也非常高，盈虧持平基本要10年以上”。而2013年近一半民營醫(yī)院收支結余為負，說明其經營狀況并不樂觀。而在現(xiàn)行政府對公立醫(yī)院補償機制還不充分的情況下，其經營風險的巨擔只能自身承擔。

2.5 人力資源結果不夠合理，員工薪酬福利有待改善

被調查的451所民營醫(yī)院中，員工總數(shù)為34194人，院均76人；醫(yī)生、護士總數(shù)分別為8934人、11800人，醫(yī)護比為1∶1.32，略高于2013年國家統(tǒng)計數(shù)據（1∶1.25），也略高于2012年同期的一次同類調查結果（1∶1.29）[1]。醫(yī)生年齡以30～50歲者居多(45.75%），學歷以本、?？茷橹鳎?6.87%），專業(yè)技術職稱以初級為主（51.48%），高級職稱者僅占17.49%。醫(yī)技人員的年齡均主要集中在30～50歲，學歷以?？萍耙韵聻橹鳎?1.97%），職稱以初級為主（76.62%），65.19%的人員具有執(zhí)業(yè)資格。專職管理人員2423人，院均6人，其中50歲以上占29.14%，60歲以上占9.01%。進一步分析，與長期以來民營醫(yī)院中青年骨干隊伍斷層、人才隊伍結構呈啞鈴型的困境相比，此次調查數(shù)據顯示四川省民營醫(yī)院人才隊伍中青年骨干所占比例明顯增加；但與2012年同期的一次同類抽樣調查結果相比[1]，四川省民營醫(yī)院人力資源的整體結構變化不大，但高級職稱、執(zhí)業(yè)資格方面的比例還有所下降。多數(shù)醫(yī)院不僅仍普遍存在人才“兩極化”、知識技能水平較低、梯隊建設不全等問題，而且還常因新醫(yī)改以來公立醫(yī)院的大力發(fā)展與擴張四處爭奪醫(yī)護人才而遭遇人才“虹吸效應”，所培養(yǎng)的較成熟的醫(yī)護人才因種種原因流向公立醫(yī)院。

員工薪酬方面，2013年院級管理人員平均年收入50114.21元，最高年收入平均為78551.03元；員工平均年收入31527.8元，最高年收入平均為63251.05元；副高以上技術人員平均年收入59904.11元，最高年收入平均76218.6元。451所民營醫(yī)院中有389所填寫了醫(yī)院員工福利情況，其中給員工提供了全部“五險一金”的僅有35所（9.0%）。上述數(shù)據顯示出四川省民營醫(yī)院的平均薪酬福利水平并不高，福利保障方面執(zhí)行不規(guī)范，這些或許與滿意度調查中員工不滿意的因素有關，同時也為人才流動的“虹吸效應”現(xiàn)象創(chuàng)造了條件。

3 討論及建議

3.1 政府應完善土地、醫(yī)保、監(jiān)管等相關政策

政府應協(xié)調相關部門，對于營利性民營醫(yī)院以有償方式取得的用地給予政策傾斜，簡化申辦流程，同時將民營醫(yī)院納入區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中，預留民營醫(yī)院發(fā)展的空間，鼓勵其通過選址新建院區(qū)，打破“公立、民營醫(yī)院集中分布趨勢”，創(chuàng)造醫(yī)療資源公平的局面。

在醫(yī)保方面，首先盡快在全省推行民營醫(yī)院等級評審，部分民營醫(yī)院可以名正言順納入省醫(yī)保范疇內。在醫(yī)保報銷方面給予民營醫(yī)院與公立醫(yī)院同等待遇，同時嘗試醫(yī)保部門與民營醫(yī)院通過談判協(xié)商方式制定各項考核指標，以引導民營醫(yī)院有序合法地工作。此外，政府部門還應加強對民營醫(yī)院醫(yī)保工作的監(jiān)管，對違規(guī)違法的任何性質的醫(yī)療機構同等嚴格執(zhí)行懲罰，以凈化市場環(huán)境、營造公平競爭的氛圍。

在監(jiān)管方面，衛(wèi)生行政主管部門應明確監(jiān)管主體，做到監(jiān)督到位，對民營醫(yī)院的醫(yī)療質量、醫(yī)療行為、收費標準等方面加強監(jiān)管，打擊非法行醫(yī)等違法違規(guī)行為，促其走上自我管理、自我發(fā)展，依法經營和風險社會的良性循環(huán)軌道[2]。發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用，促進民營醫(yī)院之間、民營醫(yī)院與公立醫(yī)院之間的交流和合作，并主動正面宣傳民營醫(yī)院的良好形象，引導社會公眾正確認識民營醫(yī)院。根據情況適時引入第三方評價機制，委托有資質、有經驗的專業(yè)調查機構開展民營醫(yī)院的滿意度評價，以引導民營醫(yī)院規(guī)范化、科學化建設與發(fā)展。

3.2 規(guī)范經營，明確定位，競合式生存

民營醫(yī)院急需轉變經營理念，加強自律，規(guī)范經營，完善醫(yī)療質量監(jiān)控體系，加強對醫(yī)院的規(guī)范化管理；杜絕虛假廣告，樹立誠信經營形象。同時，民營醫(yī)院應主動承擔更多的社會責任來樹立良好的形象，提高自身競爭力，也有利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。如通過義診、開展社會健康教育等活動擴大醫(yī)院正面影響力；積極配合政府處理突發(fā)性公共衛(wèi)生事件，與當?shù)卣纬闪己煤献麝P系。

民營醫(yī)院要充分認識自身的優(yōu)勢及特點，抓住機遇，準確定位，以適應不同層次和種類的醫(yī)療服務需求，如對已經建立?？铺厣尼t(yī)院，應充分發(fā)揮其獨特優(yōu)勢進行品牌建設及升級以擴大影響力；抓住新醫(yī)改放開民營醫(yī)療服務價格的政策機遇，發(fā)揮自身靈活定價機制，通過低廉的價格和優(yōu)質的服務來吸引醫(yī)院附近病源，滿足居民日常醫(yī)療服務需求。

面對公立醫(yī)院強大的競爭與威脅，整體在各方面均處于弱勢地位的民營醫(yī)院急需整合優(yōu)質資源，抱團發(fā)展，以提高民營醫(yī)院行業(yè)競爭力。如加盟醫(yī)療聯(lián)盟或成立類似聯(lián)盟；建立共有教育培訓，包括醫(yī)院等級評審達標指導與培訓、醫(yī)療質量管理培訓、護理培訓；共享低成本供應鏈，包括信息共享、委托加工、集中采購、減低供應成本等。

3.3 積極改善人力資源狀況，提高員工薪酬

民營醫(yī)院要贏得競爭優(yōu)勢，首先必須培養(yǎng)一支高、精、尖的醫(yī)療專家隊伍，就必須在人力資源上有較大投入，創(chuàng)造條件吸引人才，同時也需注重自身對人才的培養(yǎng)，同時做到人盡其才、才盡其用[3-5]。多點執(zhí)業(yè)為民營醫(yī)院的人才困境提供了契機，在成都市試點的基礎上，政府可在全省全面推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。鼓勵高級人才、部分優(yōu)秀員工以“股份”方式參與醫(yī)院的經營管理，以穩(wěn)定人才隊伍，防止“虹吸效應”。同時民營醫(yī)院需更加重視對專業(yè)技術人員加大進修培訓力度，促使學歷與職稱結構趨于合理，適當提高員工薪酬，建立健全員工福利保障體系，使知識型員工的自我價值得到尊重與體現(xiàn)。

3.4 引導民營醫(yī)院加入醫(yī)聯(lián)體，推動分級診療

新醫(yī)改以來，醫(yī)聯(lián)體成為發(fā)展社區(qū)首診、建立分級診療的重要模式。建議可在前期實踐基礎上，總結經驗、梳理問題，加強頂層設計，更全面地推進醫(yī)聯(lián)體建設，政府應引導民營醫(yī)院納入其中，以落實“國民待遇”與全行業(yè)管理，對不同等級、不同類別機構間在診療費、醫(yī)保報銷門檻與比例、藥品管制差異、雙向轉診障礙等方面存在的現(xiàn)實問題，設計出不同模式并進行政策配套；除組建地域性醫(yī)聯(lián)體，還可跨區(qū)域組建?？菩葬t(yī)聯(lián)體，即以某一?？茷榧~帶，將不同地區(qū)的同一?？坡?lián)合起來，使公立醫(yī)院與民營醫(yī)院之間，共同在醫(yī)療、科研、學術、人才培養(yǎng)、遠程診療等多領域廣泛開展合作，形成專家共享、臨床共享、科研共享、教學共享，滿足疑難病患者的診治需求，共同培養(yǎng)和提高?？漆t(yī)師水平，實現(xiàn)多贏。

[1] 趙薇,吳艷飛,陳曉佳,等.四川省民營醫(yī)院人力資源現(xiàn)狀調查[J].中華醫(yī)院管理,2013,29(8):612-615.

[2] 張瑞華,景琳,楊義,等.成都市民營醫(yī)院生存發(fā)展的影響因素分析與對策探討[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2005,21(2):76.

[3] 郝麗君,董魁,劉洋,等.山西省民營醫(yī)院調查研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,30(5):347-349.

[4] 黃存瑞,陳少賢,韓璐,等.廣東省民營醫(yī)院的調查研究[J].中華醫(yī)院管理,2005,21(6):377-379.

[5] 熱孜萬古麗·買買提,姚華,姜小明,等.新疆民營醫(yī)院人力資源管理的瓶頸及對策研究[J].中國醫(yī)院管理,2014,34(2):68-69.

張瑞華：成都中醫(yī)藥大學管理學院副院長，教授

E-mail：cdzhagnrh@163.com

Study on development situation and countermeasures of private hospitals in Sichuan province under new healthcare reform background

ZHANG Ruihua, ZHAO Daren, SUN Boxing, HE Sichang, LIU Zhihui//Chinese Hospitals.-2016,20(1):26-28

healthcare reform, private hospital, status quo

Objectives: To understand the status quo and problems in private hospitals of Sichuan province and to explore it and put forward some suggestions.Methods: Literature analysis, questionnaire and in-depth interview were used.Stakeholders involve health administrator, private hospital manager and staff were selected to have a questionnaire or interview.Results: Private hospitals develop rapidly, but they were generally small-scaled , uneven distributed generally, quality of medical care and health services capacity had gradually increased, but lacked of human resources, and economic operation are not promising, and had been entered to stress quantities and quality.Conclusion: The government should implement the policy and give supervision well and private hospitals should conform to the new situation, manage legally and positively improve the situation of human resources.

四川醫(yī)院管理和發(fā)展研究中心重點項目（SCYG2015-2-01）

①成都中醫(yī)藥大學管理學院，610072 成都市十二橋路37號成都中醫(yī)藥大學研究生三公寓219室

2015-09-01](責任編輯 張曉輝)