關(guān)于醫(yī)保機(jī)構(gòu)完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體系的思考

劉　舒

中央民族大學(xué)管理學(xué)院，北京　100081

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關(guān)于醫(yī)保機(jī)構(gòu)完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體系的思考

劉舒*

中央民族大學(xué)管理學(xué)院，北京100081

我國醫(yī)保制度改革已經(jīng)過近20年的發(fā)展，保障制度從無到有，覆蓋范圍從小到大，保障水平從低到高，成績有目共睹。我國擁有全世界最大的醫(yī)保網(wǎng)。當(dāng)前，我國的全民醫(yī)保已基本實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保進(jìn)入了一個(gè)新的發(fā)展階段，即著重提升醫(yī)保管理服務(wù)質(zhì)量階段。醫(yī)保的高質(zhì)量與完善的管理體系是分不開的，好的管理體系不僅可以控制醫(yī)療費(fèi)用的急速擴(kuò)張，而且可以更好的滿足人們的醫(yī)療需求。在管理體系中參保人員接受醫(yī)療的服務(wù)、和醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付相關(guān)醫(yī)療基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療的服務(wù)，在這里三方的利益都融和到在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，就可以有效地防止不合理的醫(yī)療服務(wù)行為的發(fā)生，這樣一來也保證醫(yī)療服務(wù)得質(zhì)量，保護(hù)參?；颊哌M(jìn)行基本的醫(yī)療服務(wù)權(quán)利。目前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理體系仍然存在一些問題，比如醫(yī)保機(jī)構(gòu)的定位缺失和不全面的管理體系等。通過參考國外經(jīng)驗(yàn)等，結(jié)合我國國情，不斷的完善管理體系。

醫(yī)保機(jī)構(gòu)；醫(yī)保管理；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；管理體系

國家在《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》(國發(fā)[2012]11號(hào))中提出，要加快健全全民醫(yī)保體系，應(yīng)當(dāng)充分保證基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，把重點(diǎn)轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。醫(yī)保的服務(wù)質(zhì)量和健全的管理體系是分不開的，好的管理體系不僅可以控制醫(yī)療費(fèi)用的急速擴(kuò)張，而且可以更好的滿足人們的醫(yī)療需求。在理論上，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大直到實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋以后，隨著人們的醫(yī)療需求不斷得到滿足，醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用的上漲是合理的。但是，實(shí)際的情況是這樣的：首先，醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用會(huì)隨之而來不斷膨脹；其次，廣大參考保人的基本醫(yī)療需求負(fù)擔(dān)沒得到根本緩解，很多定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供相關(guān)的服務(wù)的時(shí)候出現(xiàn)相關(guān)的誘導(dǎo)、或者與參保人一起騙取醫(yī)療基金的情況。這樣一來，我們要面臨的問題是，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出不斷上漲，而不是民眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的滿意，而是某些利益集團(tuán)獲取利潤的途徑之一。

一、我國醫(yī)保管理體系的現(xiàn)狀及問題

(一)醫(yī)保管理體系現(xiàn)狀

我國醫(yī)保制度改革經(jīng)過近20年的實(shí)踐，保障制度從無到有，覆蓋范圍從小到大，保障水平從低到高，成績有目共睹。我國擁有全世界最大的醫(yī)保網(wǎng)。到2012年底，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保人數(shù)超過13億人。政策制度全面建立，經(jīng)辦服務(wù)及時(shí)跟進(jìn)，確保政策執(zhí)行到位，統(tǒng)籌層次不斷提升。當(dāng)前，我國的全民醫(yī)保已基本實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保進(jìn)入了一個(gè)新的發(fā)展階段，即著重提升醫(yī)保管理服務(wù)質(zhì)量階段。

目前，我國很多地區(qū)，尤其是大城市都對(duì)醫(yī)保管理開展了相關(guān)探索，出臺(tái)一系列文件，并取得了一定的成績。包括機(jī)制準(zhǔn)入規(guī)范化，還有重視過程管理，還有對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格的資格審核等；實(shí)施日常和年度考核；先行分級(jí)管理，建立激勵(lì)和約束機(jī)制；取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的終身制，激活退出管理機(jī)制；用信息化手段開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控，把監(jiān)督對(duì)象由醫(yī)院延伸到醫(yī)務(wù)人員等等。這些規(guī)定一定程度上對(duì)提升醫(yī)保管理有推進(jìn)作用，但是作用大小，筆者并未進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，不能妄下結(jié)論。但是我們從既有的法律法規(guī)文件等也可以發(fā)現(xiàn)一些不足之處。

(二)醫(yī)保管理體系存在的問題

1.醫(yī)保機(jī)構(gòu)權(quán)力有限

協(xié)議管理是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體系當(dāng)中的很重要內(nèi)容。根據(jù)定點(diǎn)相關(guān)的協(xié)議，醫(yī)保機(jī)構(gòu)是有權(quán)利對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理的。但是，其管理力度并不強(qiáng)，因?yàn)榧词苟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)違規(guī)行為，醫(yī)保機(jī)構(gòu)也不能對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰。因此，醫(yī)保機(jī)構(gòu)主要作用只能是提供社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)和暫?；蚪獬?wù)協(xié)議，而不能對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作任何的行政處罰，這必將使其約束效力大打折扣。但是權(quán)力又是一把雙刃劍，如果提高醫(yī)保機(jī)構(gòu)的法律地位，那其本身的監(jiān)管又稱為一個(gè)難題。

2.缺乏從全方位角度出發(fā)的管理

這一點(diǎn)表現(xiàn)在兩方面，首先當(dāng)前的管理基本上都是側(cè)重于公立醫(yī)院的管理，對(duì)于非公立醫(yī)院則沒有符合其特色的管理方法。實(shí)際情況是，到2013年年底，全國共有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)11.2萬家，22543家是非公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而今后，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)更多進(jìn)入到醫(yī)保的范圍。而相比之下，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)比公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療價(jià)格上更靈活。所以醫(yī)保機(jī)構(gòu)要在對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管的基礎(chǔ)上，適應(yīng)非公立醫(yī)院的發(fā)展速度和服務(wù)價(jià)格特點(diǎn)，在管理方法上進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。

其次，由于在醫(yī)保制度中，醫(yī)院處于優(yōu)勢地位，患者處于劣勢地位，所以管理的重心集中在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上，片面的強(qiáng)調(diào)管好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要作用，而往往容易忽略其與患者管理的有效結(jié)合。有一部分患者會(huì)主動(dòng)的參與到騙保的不法行為中來，這將成為管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一個(gè)漏洞。醫(yī)保是一個(gè)龐大的體系，任何一部分的管理都不能單獨(dú)運(yùn)作。

二、關(guān)于我國醫(yī)保管理體系的展望

(一)完善醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)

為了更好的對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，需要加快相關(guān)的立法管理工作，明確醫(yī)保機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的相關(guān)權(quán)利和義務(wù)，加強(qiáng)法律法規(guī)的操作性，要做到有法可依。其次，基于相關(guān)管理的規(guī)定，明確醫(yī)保機(jī)構(gòu)的責(zé)任，不斷細(xì)化醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理的職能，建立良好的、透明的運(yùn)行機(jī)制。與此同時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，也是協(xié)議的一方，有義務(wù)配合醫(yī)保機(jī)構(gòu)的工作，通過相互之間的溝通交流，不斷加強(qiáng)合作意識(shí)，建立合作共贏，為參保人員提供更加良好的服務(wù)。

(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面管理

首先，應(yīng)該順應(yīng)我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展趨勢，平衡公立和非公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，要做到既保證總體管理目標(biāo)一致，又要從實(shí)際出發(fā)，根據(jù)各自的特色，制定更符合其發(fā)展的管理方法。其次，要在把對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和對(duì)需方的管理有效的銜接在一起，使之成為一個(gè)完整的管理體系。

[1]彭玲，王昌明等.建立醫(yī)保質(zhì)量管理體系的實(shí)踐[M].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014(119)：46-49.

[2]唐雯松.提升醫(yī)保管理服務(wù)質(zhì)量永無止境[J].中國社會(huì)保障，2013(9)：70-71.

劉舒(1990-)，女，蒙古族，內(nèi)蒙古烏蘭浩特人，中央民族大學(xué)管理學(xué)院，2014級(jí)社會(huì)保障專業(yè)碩士研究生在讀，研究方向：社會(huì)保障。

F842.684；R197.1

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1006-0049-(2016)17-0106-01