顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀聯(lián)合鉆孔引流治療高血壓腦出血的臨床效果觀察

李磊 遇旭東 丁建軍 張祿波 郭曉賓 耿仁強(qiáng) 傅繼東* 山東省龍口市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 （山東 龍口 265700）

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀聯(lián)合鉆孔引流治療高血壓腦出血的臨床效果觀察

李磊 遇旭東 丁建軍 張祿波 郭曉賓 耿仁強(qiáng) 傅繼東* 山東省龍口市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 （山東 龍口 265700）

目的：分析探討顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合鉆孔引流在治療高血壓腦出血中的應(yīng)用效果。方法：回顧性分析本院2014年1月至2016年3月期間采用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合鉆孔引流治療的56例高血壓腦出血患者的臨床資料，分析探討顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合鉆孔引流在治療高血壓腦出血中的應(yīng)用效果。結(jié)果：收治的56例患者均置管成功，手術(shù)時(shí)間為2～32h，平均手術(shù)時(shí)間（19.14±4.12）h；患者的術(shù)后血清清除率為25～73%，平均血清清除率（63.65±5.96）%；引流3d后，患者的血清清除率為69～97%，平均血清清除率（90.04±2.66）%；治療前，患者的顱內(nèi)壓為（263.58±16.29）mm H2O，手術(shù)后患者的顱內(nèi)壓為（219.91±23.87）mm H2O，手術(shù)7 d 后患者的顱內(nèi)壓為（215.00±16.94）mm H2O；56例患者中有5（8.93%）例患者術(shù)后再出血，51（91.07）例余均鉆孔后平穩(wěn)；一個(gè)月后的格拉斯哥昏迷指數(shù)（GOS）評(píng)分顯示48（85.71%）例好轉(zhuǎn)，GOS評(píng)分為：3分26例，4分10例，5分20例。植物生存1（1.79%）例，死亡7（12.5%）例。結(jié)論：顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合鉆孔引流治療高血壓腦出血效果顯著，安全性高，具有積極的推廣應(yīng)用價(jià)值。

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 鉆孔引流 高血壓腦出血 臨床效果

高血壓腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致腦底小動(dòng)脈管壁上發(fā)生玻璃樣變性、纖維樣變性和局灶性出血、缺血、壞死，引起血管壁強(qiáng)度降低出現(xiàn)局限性擴(kuò)張形成微小動(dòng)脈瘤。當(dāng)患者出現(xiàn)血壓劇烈升高時(shí)，已病變的腦血管破裂發(fā)生出血[1]。本文回顧性分析本院2014年1月至2016年3月期間采用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合鉆孔引流治療的56例高血壓腦出血患者的臨床資料，以分析探討顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合鉆孔引流在治療高血壓腦出血中的應(yīng)用效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2016年3月期間本院收治的56例高血壓腦出血患者，其中男36例，女20例。年齡37～69歲，平均年齡（49.65±6.48）歲。血壓160～206/95～144 mmHg（1mmHg=0.133KPa）。入院時(shí)GCS評(píng)分：9～12分35例，6～8分21例。出血部位：左側(cè)基底節(jié)區(qū)26例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)30例，累及丘腦患者14例。出血量為32～69 mL，平均（42.95±6.45）mL。手術(shù)時(shí)機(jī)為發(fā)病后2～14 h。1.2方法

1.2.1 鉆孔引流術(shù)

手術(shù)前，對(duì)患者行CT檢查，以血腫最大平面為中心，根據(jù)平行投影線位置確定穿刺點(diǎn)。之后局部麻醉患者患側(cè)出血距皮層最近處，取非功能區(qū)于頭皮做一常為4cm的直切口，鉆孔。術(shù)者再在直視下采用尖刀打開硬腦膜，電凝止血。然后在皮層無血管處電凝一皮層破口，利于置管。最后術(shù)者置管成功后在距切口5cm處皮下引出引流管并固定。

1.2.2 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

置管完成后，采用強(qiáng)生CODMAN型顱內(nèi)壓探頭植入鉆孔向下2 cm處硬膜下，并將導(dǎo)線距切口另一5 cm處皮下隧道引出進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)術(shù)中處理：監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓成功后，記錄患者抽吸前的顱內(nèi)壓。其中30 mmHg以上32例，25～30 mmHg18例，25 mmHg以下6例。用5 ml注射器緩慢無阻力抽出黑色血塊，一般為出血量的1/2左右，顱內(nèi)壓降至25 mmHg即可。顱內(nèi)壓低于25 mmHg的患者在急性期不建議多抽吸，在48h后無阻力逐漸抽吸。然后縫合頭皮，患者繼續(xù)進(jìn)行逐步控制性引流。

1.2.3 術(shù)后處理[2]

患者在ICU病房期間，醫(yī)護(hù)人員將進(jìn)行預(yù)防靜脈止血、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。

（1）控制血壓，保持一定的腦灌注壓：若患者長(zhǎng)時(shí)間無新鮮出血，6h后可在顱內(nèi)壓檢測(cè)下向血腫腔注入2～3萬單位的尿激酶+1～8 ml 5%生理鹽水，利于血腫液化。注入藥劑后夾閉引流管2h，之后放開，2次/d。若患者顱內(nèi)壓偏低時(shí)，可調(diào)整脫水劑或進(jìn)行血腫無阻力抽吸。

（2）56例患者有49例成功救治。其中有20例在尿激酶注入時(shí)顱內(nèi)壓低于20 mmHg者16例，給予5～8 ml溶解的尿激酶；有18例在尿激酶注入時(shí)顱內(nèi)壓低于20 mmHg，給予5～8 ml溶解的尿激酶；有20例在尿激酶注入時(shí)顱內(nèi)壓在20～25 mmHg，給予2 ml溶解的尿激酶。尿激酶注入后顱內(nèi)壓不能高于25 mmHg，注入藥劑后夾閉引流管2h后放開，顱內(nèi)壓比注入尿激酶前低3.46mmHg。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

記錄患者的手術(shù)時(shí)間；患者手術(shù)情況、患者手術(shù)一個(gè)月后的GOS評(píng)分。

分別記錄手術(shù)結(jié)束時(shí)、手術(shù)結(jié)束3d后患者的血腫清除率；治療前后患者的顱內(nèi)壓。

2.結(jié)果

收治的56例患者均置管成功，手術(shù)時(shí)間為2～32h，平均手術(shù)時(shí)間（19.14±4.12）h。患者的術(shù)后血腫清除率為25～73%，平均血腫清除率（63.65±5.96）%。引流3d后，患者的血腫清除率為69～97%，平均血腫清除率（90.04±2.66）%。

治療前，患者的顱內(nèi)壓為（263.58±16.29）mm H2O，手術(shù)后患者的顱內(nèi)壓為（219.91±23.87）mm H2O，手術(shù)7 d后患者的顱內(nèi)壓為（215.00±16.94）mm H2O。

56例患者中有5（8.93%）例患者術(shù)后再出血，51（91.07）例余均鉆孔后平穩(wěn)。一個(gè)月后的GOS評(píng)分顯示48（85.71%）例好轉(zhuǎn)，GOS評(píng)分為：3分26例，4分10例，5分20例。植物生存1（1.79%）例，死亡7（12.5%）例。

3.討論

高血壓腦出血是中老年人群常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有發(fā)病迅速、治療困難、致殘致死率高等特點(diǎn)。在我國(guó)，高血壓腦出血的發(fā)病率已達(dá)到10%左右，且近年來也呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著人類的生命健康安全[3]。因此，探索積極有效的治療方法，提高治療效果對(duì)臨床治療高血壓腦出血有重要意義。

有研究[4]顯示，大約2%的腦出血患者是逐步出血，即初次出血后，患者6 h內(nèi)仍有繼續(xù)出血現(xiàn)象。腦出血置管引流術(shù)是近年來臨床治療高血壓腦出血的首要術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但也存在無法止血，清除血腫需較慢，不能快速緩解急性高顱壓等缺點(diǎn)?；谏鲜鲈?，臨床選用置管引流術(shù)的原則為：（1）患者發(fā)病時(shí)間大于6 h，出血量小于60 ml，病情較穩(wěn)定；（2）患者對(duì)開顱手術(shù)不耐受。但臨床觀察顯示，大部分患者接受置管引流術(shù)后效果良好，但仍有部分患者出現(xiàn)再次出血，危及其生命安全。對(duì)此，有研究[5]顯示，絕大多數(shù)患者出現(xiàn)腦內(nèi)出血的原因?yàn)檠[的機(jī)械占位導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。因此，有效的顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)對(duì)預(yù)防患者再次出血是非常必要的，而在過往，臨床僅通過觀察CT中線移位程度、患者的瞳孔和意識(shí)水平評(píng)估其顱內(nèi)壓，具有相當(dāng)程度的主觀經(jīng)驗(yàn)，易造成嚴(yán)重誤差。而顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)則是對(duì)顱內(nèi)壓客觀水平的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，相對(duì)于傳統(tǒng)評(píng)估方式，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)更為客觀，貼合實(shí)際情況。且其作用還主要表現(xiàn)在：（1）在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下，一般只需要抽吸1/2出血量，控制顱壓小于25 mmHg即可，之后才由置管引流。一方面避免了術(shù)中過度抽吸引起再出血，另一方面也避免了抽吸不足，無法達(dá)到緩解顱壓的手術(shù)目的[6]；（2）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)為術(shù)后血腫逐步引流抽吸、血腫腔內(nèi)尿激酶注入等操作提供了客觀依據(jù)，確?；颊甙踩?；（3）為臨床確定引流管的拔除時(shí)機(jī)、調(diào)整脫水藥物劑量提供依據(jù)。分析本院收治的56例患者的臨床資料，顯示患者均置管成功率顯著，血腫清除率高、顱內(nèi)壓控制程度良好，患者術(shù)后再出血率較低，預(yù)后評(píng)分良好。

綜上所述，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合鉆孔引流治療高血壓腦出血效果顯著，安全性高，具有積極的推廣應(yīng)用價(jià)值。

[1] 蘇寶艷, 馬青. 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在高血壓腦出血鉆孔引流治療中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2015,18(22):120.

[2] 彭四維, 邱炳輝, 曾浩, 等. 鉆孔引流聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)治療高血壓腦出血的臨床觀察[J]. 中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2014,19(10):457-458.

[3] Talving, P., Karamanos, E., Teixeira, P. G, et al. Intracranial pressure monitoring in severe head injury: Compliance with Brain Trauma Foundation guidelines and effect on outcomes: A prospective study[J]. Journal of Neurosurgery, 2013,119(5):1248-1254.

[4] 史忠嵐, 袁紹紀(jì), 李博, 等. 連續(xù)動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在腦出血治療中的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2014,13(3):252-254.

[5] 張鋒, 劉波, 周慶九, 等. 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用：爭(zhēng)議與前景[J]. 中國(guó)組織工程研究, 2014,18(18):2945-2952.

[6] 張宏兵, 蘇寶艷, 王曉峰, 等. 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在高血壓腦出血置管引流治療中的應(yīng)用[J]. 臨床神經(jīng)外科雜志, 2014,16(3):219-220.

1006-6586(2016)07-0064-02

R651.1

A

李磊，主治醫(yī)師，主要從事于腦血管病的外科治療。

傅繼東，主任醫(yī)師。