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    桂枝麻黃各半湯臨證舉隅

    2016-02-03 05:53:29晶,駱芳,黃
    關(guān)鍵詞:無汗麻黃湯桂枝湯

    李 晶,駱 芳,黃 剛

    (1.李晶診所,烏魯木齊 830092;2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,烏魯木齊 830000; 3.新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,烏魯木齊 830011)

    桂枝麻黃各半湯臨證舉隅

    李 晶1,駱 芳2,黃 剛3△

    (1.李晶診所,烏魯木齊 830092;2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,烏魯木齊 830000; 3.新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,烏魯木齊 830011)

    桂枝麻黃各半湯出自《傷寒論》,其組方簡(jiǎn)單,是桂枝湯和麻黃湯按照1∶1比例合方小劑,臨床多用于蕁麻疹治療。該方雖簡(jiǎn)但組方精妙,以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi),益汗液之源,麻黃湯解表散邪以除郁滯,外證自除,兩方合用能散表邪、調(diào)營(yíng)衛(wèi)、祛邪而不傷正,使腠理開闔恢復(fù)機(jī)體平衡。筆者臨床亦用于皸裂瘡、痤瘡、神經(jīng)性皮炎、感冒等病機(jī)屬邪淺郁滯在表、正氣不足、纏綿不休者,本方加減尤為恰當(dāng)。

    《傷寒論》;桂枝麻黃各半湯;臨證

    桂枝麻黃各半湯出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治(上)》[1]第23條:“太陽(yáng)病,得之八九日,如瘧狀,發(fā)熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲自可,一日二三度發(fā)。脈微緩者,為欲愈也。脈微而惡寒者,此陰陽(yáng)俱虛,不可更發(fā)汗、更下、更吐也。面色反有熱色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必癢,宜桂枝麻黃各半湯。”本方系桂枝湯和麻黃湯兩方合劑,而劑量?jī)H為兩方的1/3,是一個(gè)偶方輕劑。其證病機(jī)乃微邪郁表不解,欲汗而不得,正邪交爭(zhēng),法當(dāng)汗出而解。但病延既久,邪勢(shì)已減,不宜單用麻黃湯峻發(fā)其汗,然而肌表閉塞又非桂枝湯所能勝任[2],故二方合一,變大劑為小劑,合用則剛?cè)嵯酀?jì)可收以小汗則解之功而無過汗之弊。筆者臨證運(yùn)用桂枝麻黃各半湯,凡病機(jī)符合上述邪淺病輕、正虛不勝者處以此方,取得了一定療效,今舉例介紹如下。

    1 皸裂瘡

    案1:患者柯某,男,17歲,2013年5月21日前來就診:自訴2個(gè)月以來手足皸裂,以雙手為重,并伴蛻皮、瘙癢和疼痛。詢問平素汗少,微惡風(fēng)寒,嗜食飲冷,皸裂部位每于接觸涼水或洗衣粉后諸癥加重,二便如常。癥見局部皮膚干燥無汗,雙手、足皮膚局部增厚、皸裂、枯槁,并有深淺不一的多處裂隙,雙手食指根部裂隙較深伴微出血,舌淡紅苔薄白,脈浮緩有力。曾用西藥(用藥不詳)內(nèi)服外用無效,故來就診。思之“皸裂者,冬時(shí)觸冒風(fēng)寒”,于春暖當(dāng)自愈,今已小滿,奈何纏綿,此正氣不足、邪踞不去。與桂枝麻黃各半湯加味:麻黃5 g,桂枝15 g,白芍15 g,杏仁10 g,炙甘草10 g,生姜 20 g,大棗5枚(掰),3劑水煎服。5月24日復(fù)診:雙手、足皮膚略光滑,未見蛻皮,仍瘙癢、疼痛,雙手食指根部皮膚裂隙同前。再給予桂枝麻黃各半湯加味,酌加溫陽(yáng)散寒通瘀之力:麻黃5 g,桂枝15 g,白芍15 g,杏仁10 g,大棗5枚,炙甘草10 g,生姜20 g,附子(先煎)10 g,細(xì)辛5 g,茯苓20 g,桃仁10 g,丹皮10 g,5劑水煎服。5月30日復(fù)診:雙手皮膚光滑,食指根部裂隙變淺,皮膚變薄。病情向愈,給予桂枝麻黃各半湯合內(nèi)托生肌散[3]5劑。處方:麻黃5 g,桂枝15 g,白芍15 g,杏仁10 g,炙甘草10 g,大棗5枚,生姜20 g,黃芪30 g,制乳沒各3 g,天花粉30 g,丹參30 g,5劑。旬日結(jié)痂痊愈,隨訪未復(fù)發(fā)。

    按:本病好發(fā)于手足皮膚處,為深淺不等、長(zhǎng)短不一的裂隙,深者可見出血。病因病機(jī)總為肌熱驟被寒冷風(fēng)燥所逼,以致血脈受阻、膚失濡養(yǎng)、皮膚漸漸枯槁而成皸裂[4],大多與出汗少、經(jīng)常摩擦、壓力、破傷、浸漬有關(guān)。皸裂,皮急肉坼破,干燥失養(yǎng),亦屬燥證。劉河間提出諸澀枯涸、干勁皴揭皆屬于燥[5]。又云:“皮膚乃啟裂,手足有如斧傷而深三二分者,冬月甚而夏月衰”,甚符合皸裂瘡病機(jī),并指出燥之為治,宜“開通道路、養(yǎng)陰退陽(yáng)”。本案皸裂瘡因寒邪所致,閉阻血脈,肌膚失養(yǎng),總屬陽(yáng)氣不足、正虛不能達(dá)邪于外,亦不能溫運(yùn)津液達(dá)表。治當(dāng)“開通道路”,先避寒就溫、去其病因,再與疏散寒邪、溫通血脈、補(bǔ)益生肌之劑。本案患者反復(fù)皮膚瘙癢、蛻皮、疼痛,辨證緊緊抓住病證在表,邪滯不去之根本病機(jī),用麻桂各半湯貫穿始終,通過發(fā)汗解表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)使邪不得入、正不復(fù)虛,再輔以扶正通陽(yáng)生肌,方證病機(jī)相合,終致取效。

    2 面部瘙癢并痤瘡

    案2:患者張某,女,28歲,2013年7月14日初診。主訴面部瘙癢伴兩顴結(jié)節(jié)性痤瘡半月。半月前無明顯原因出現(xiàn)面部瘙癢,繼之出現(xiàn)結(jié)節(jié)性痤瘡?;颊咂剿貝猴L(fēng)汗少,飲食二便尚可。癥見面部皮膚干燥,兩顴微赤,伴結(jié)節(jié)性痤瘡,色淺、稍硬有壓痛,舌淡紅苔薄白,脈弦浮而滑。以其“面色反有熱色者”“身必癢”癥,先給予桂枝麻黃各半湯原方3劑再觀。7月18日復(fù)診:面部皮膚尚潤(rùn)澤,兩顴紅微有汗出,瘙癢癥狀已消失,痤瘡輕擠可出,無結(jié)節(jié)及色素沉著,舌質(zhì)紅,苔薄,遂以枇杷清肺飲加減10余劑善后痊愈。

    按:風(fēng)瘙癢以全身或局部瘙癢為主證,為風(fēng)邪在表不去,或夾寒夾熱夾濕。隋·巢元方《諸病源候論》云:“邪氣客于皮膚,復(fù)逢風(fēng)寒相抑,則起風(fēng)瘙隱軫?!北景敢燥L(fēng)邪為主,寒熱不甚,其本質(zhì)仍為邪郁表不去,正氣欲攻之而不出。以桂枝麻黃各半湯汗而發(fā)之,若錯(cuò)尚不至遠(yuǎn),仍可挽救。幸中。思之,“面色反有熱色者”為正氣尚能鼓邪現(xiàn)于面色,但未能及時(shí)汗解。病久遷延,邪郁于肌表,欲出不能,欲入未可,發(fā)為瘙癢(身必癢),正是邪淺病輕、正虛不勝發(fā)之,病機(jī)方證甚合,治當(dāng)小發(fā)其汗。后則專治痤瘡,中醫(yī)稱為肺風(fēng)粉刺,主以枇杷清肺飲清宣肺熱。

    3 神經(jīng)性皮炎

    案3:患者李某,女,45歲,2011年6月12日就診:頸項(xiàng)兩側(cè)皮膚瘙癢1年,伴蛻皮屑。1年前不明原因于頸項(xiàng)兩側(cè)瘙癢,由于長(zhǎng)期搔抓后局部皮膚變肥厚、皮損。曾于某醫(yī)院診斷為“神經(jīng)性皮炎”經(jīng)治不愈,前來求治。癥見頸項(xiàng)兩側(cè)對(duì)稱性長(zhǎng)有約1.5 cm×2 cm大小皮損,伴蛻皮屑,局部皮膚堅(jiān)厚無汗,經(jīng)搔抓后瘙癢減輕,略有浸潤(rùn),舌淡紅苔薄微膩,脈浮弦。給予桂枝麻黃各半湯加味:麻黃6 g,桂枝15 g,白芍15 g,杏仁9 g,生姜25 g,大棗9枚,白術(shù)20 g,葛根30 g,7劑。6月20日復(fù)診:皮損已大半消失,效不更方,原方再予7劑后痊愈。1年后復(fù)發(fā),又予原方14劑而愈。

    按:神經(jīng)性皮炎主要癥狀就是陣發(fā)性瘙癢甚至奇癢,入夜尤甚,非搔抓出血后瘙癢不減。體征是局部皮膚增厚,皮溝加深,皮嵴隆起,極易形成苔癬化[4],臨床較難處理?!秱摗氛摪W除“以其不能得小汗出,身必癢”外,還有“遲為無陽(yáng),不能作汗,其身必癢”的陽(yáng)虛無力作汗發(fā)癢和“蟲行皮中”的濕阻發(fā)癢不同。本案緊扣瘙癢的主要癥狀,因未見明顯陽(yáng)虛、濕阻脈證,故僅給予桂枝麻黃各半湯一試,且并未使用臨床常用的清熱解毒之品,果有效。從取效處方反推其病機(jī),仍是邪氣郁滯肌表、正氣無力祛邪外出,邪氣不甚亦不得深入,遷延日久而發(fā)為本病,當(dāng)小發(fā)其汗,祛邪而不傷正。用桂枝麻黃各半湯仍然是病機(jī)與方證相符,效不更方直至痊愈。

    4 小兒感冒

    案4:宋某某,女,3歲半,2012年3月11日初診:家長(zhǎng)代述發(fā)熱 1 d伴痰鳴。1 d前受涼發(fā)熱,37.5℃,流清涕,無咳,自服板藍(lán)根沖劑體溫未見增高,小兒精神尚可。至夜發(fā)熱加重,體溫38℃,服阿莫西林顆粒,一夜尚安。今晨起,溫度升高至38.5℃,家長(zhǎng)恐病情加重遂來就診。癥見發(fā)熱、喉中痰鳴咳不出、咽痛、無汗、畏寒。追問平素汗多易感冒。查體神疲、面紅、咽部紅腫、體溫38.5℃、舌紅無苔、脈疾數(shù),辨證屬外感風(fēng)寒,治當(dāng)疏散風(fēng)寒??紤]孩童平素較虛,仿桂枝麻黃各半湯加味:桂枝8 g,荊芥8 g,防風(fēng)8 g,芍藥8 g,生姜6 g,炙甘草6 g,大棗2枚,杏仁6 g,僵蠶6 g,蟬蛻6 g。服1劑后汗出熱退身涼大半,痰鳴消失,體溫降至37.2℃,舌微紅,脈緩。再服1劑痊愈。

    按:小兒臟腑嬌嫩,血?dú)馕磯?,腠理不固,外邪易犯體表,正氣不足不能驅(qū)邪于外,邪郁而發(fā)熱,當(dāng)疏散外邪。小兒本虛,寒溫失調(diào),易招致外感,若外邪盛則可直入于里。該患兒發(fā)病1 d,晨起溫度明顯升高,或?yàn)轱L(fēng)寒化熱入里或郁而化熱尚未入里,因其畏寒(棉被裹而不煩躁)且無汗,考慮外邪不盛、病尚未入里,患兒正氣不足,仍當(dāng)解表散寒,惟不可傷及正氣,取桂枝麻黃各半湯剛?cè)嵯酀?jì),發(fā)小汗祛邪又不傷正。本案雖為新病,沒有“太陽(yáng)病得之八九日”,但其病機(jī)表現(xiàn)為邪不甚重,停滯肌表,正氣尚虛,與桂枝麻黃各半湯方證切合,故仍能取效。

    5 外感頭痛

    案5:周某,女,63歲,2013年2月28日初診。主訴頭痛不適1 d。昨夜打麻將時(shí)間過久,回家途中受寒,睡前發(fā)作頭痛,自服“正天丸”1袋。晨起鼻塞、頭痛依舊,連頸項(xiàng)不適感,時(shí)有發(fā)熱,微惡風(fēng)寒,無汗,自測(cè)體溫不高。查體體溫37.6℃,神倦、舌質(zhì)淡、苔薄、脈浮微緊,證屬風(fēng)寒表證無疑,當(dāng)疏風(fēng)散寒。思患者雖無汗但發(fā)熱不甚,且年歲已高,不可孟浪。遂仿桂枝麻黃各半湯之意處方:桂枝10 g,白芍10 g,生姜15 g,大棗4枚,荊芥10 g,防風(fēng)10 g,豆卷10 g,杏仁6 g,炙甘草6 g,水煎服,盡諸癥皆消。

    按:本病雖以頭痛為主癥且病程僅為1 d,但病機(jī)屬太陽(yáng)傷寒輕證無疑,邪氣郁表,營(yíng)陰凝滯,氣機(jī)不暢,可出現(xiàn)頭痛。麻黃湯尚對(duì)證,惟其年事已高,正氣有所不足,恐麻黃湯耗散正氣,故以表郁輕證之桂枝麻黃各半湯之意小發(fā)其汗,使全方發(fā)汗祛邪而不傷正。

    6 體會(huì)

    桂枝麻黃各半湯是桂枝湯和麻黃湯按照1∶1比例合方,劑量為二方的1/3,屬于小劑。該方看似藥簡(jiǎn)量輕,實(shí)則用法自有其妙。桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以益汗液之源,麻黃湯解表散邪以除郁滯,外證自除,諸藥合用能散表邪、調(diào)營(yíng)衛(wèi)、祛邪而不傷正,使腠理開闔恢復(fù)平衡,臨證對(duì)于病機(jī)屬邪淺郁滯在表、正氣不足、纏綿不休之臨床表現(xiàn)者尤為恰當(dāng)。

    我們體會(huì)此方臨床運(yùn)用需注意幾點(diǎn)。第一,原文講“如瘧狀,發(fā)熱惡寒”即意味著寒熱發(fā)作定時(shí),也就是周期性發(fā)作,其根本原因是正氣不能逐邪外出而邪亦不得入,臨證若有定時(shí)發(fā)作性或纏綿不止的特征疾病可以考慮此證。其二,“熱多寒少”意味著多少有發(fā)熱癥狀,但這不是一定的,寒癥與熱癥的多少相對(duì)而言的,是邪與正相互爭(zhēng)斗的結(jié)果,雙方都不可能全勝,所以本方所主寒或熱癥狀并不明顯突出。第三,“以其不能得小汗出,身必癢”,因?yàn)橛行┝柯辄S湯,所以主癥通常無汗,但是臨床中也不乏“有汗而癢甚者”,究其原因是汗出不暢,亦屬“不得汗”,亦是邪正斗爭(zhēng)的結(jié)果,故用方不必拘泥無汗,有小汗亦可。第四,本條文言“太陽(yáng)病,得之八九日”,通常指病程較長(zhǎng),邪勢(shì)減而正氣亦不足。臨證實(shí)踐可知,若素體本內(nèi)傷兼外感時(shí),太陽(yáng)病初得之即可治療,所以病程未必長(zhǎng),屬“痼疾加以卒病,當(dāng)先治其卒病,后乃治其痼疾”。

    總之,本方合方屬輕劑,即有外邪入侵的一面,又有機(jī)體正虛一面,經(jīng)辨證施治,臨床對(duì)于小兒、老年、久病、素體虛弱、疾病向愈之人,以及所謂亞健康人群選用本方亦可獲效。

    [1]張仲景.傷寒論[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2013:6.

    [2]南京中醫(yī)學(xué)院傷寒教研組.傷寒論譯釋[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,1980:407-408.

    [3]張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].石家莊:山西科技術(shù)學(xué)出版社,2009:185-186.

    [4]顧伯康.實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1987: 480-485.

    [5]劉完素.素問病機(jī)氣宜保命集[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:24-25.

    R289.5

    :A

    :1006-3250(2016)07-0977-02

    2016-02-11

    李 晶(1970-),男,山東日照人,主治醫(yī)師,醫(yī)學(xué)學(xué)士,從事新疆地區(qū)常見病、多發(fā)病的中醫(yī)理論與臨床研究。

    △通訊作者:黃 剛(1971-),男,副教授,醫(yī)學(xué)碩士,從事歷代名醫(yī)理論與治療經(jīng)驗(yàn)研究,E-mail:doctor_huang2008@ 163.com。

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