英國Hospital to Home項目及其對中國養(yǎng)老照護服務(wù)的啟示

周 萍 陳三妹 陳小萍 徐鳳嬌

(紹興文理學(xué)院醫(yī)學(xué)院護理系，浙江 紹興 312000)

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英國Hospital to Home項目及其對中國養(yǎng)老照護服務(wù)的啟示

周 萍 陳三妹 陳小萍 徐鳳嬌

(紹興文理學(xué)院醫(yī)學(xué)院護理系，浙江 紹興 312000)

Hospital to Home；出院服務(wù)；居住環(huán)境

Hospital to Home(H2H)項目〔1～3〕是近年來提出的一項多機構(gòu)合作政策，該項目旨在通過對老年出院患者居住環(huán)境進行針對性評估、合理修整及給予信息支持等措施，使其符合老年出院患者的康復(fù)和照護需求，確?；颊叱鲈汉缶幼…h(huán)境安全，從而避免出院延遲，保證出院后康復(fù)和減少再入院，最終減少醫(yī)療資源的消耗。

1 H2H項目介紹

1.1 H2H項目的背景和原因 H2H項目的開展主要基于以下原因：①一系列嚴重健康問題的風險與居住條件差息息相關(guān)〔1〕。據(jù)英國國家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS)近期統(tǒng)計，英國每年因不安全的居住環(huán)境需花費約514億人民幣(60億英鎊)治療患者〔4〕，其中40%用于65歲以上老年患者。不適合的居住環(huán)境將直接引發(fā)疾病或者導(dǎo)致原有病情加重〔5〕，且這一風險隨著年齡增大更加顯著。因為高齡老年人對寒冷、潮濕、陰暗等不良居住環(huán)境更敏感，易導(dǎo)致老年相關(guān)的慢性病如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、精神疾病、關(guān)節(jié)炎和風濕病的高發(fā)〔5〕，也更易發(fā)生跌倒等意外事件。②不安全、寒冷或不適宜的居住環(huán)境，還將導(dǎo)致老年患者出院延遲、再次入院，乃至長時間住院〔1〕。國王基金〔6〕的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在英國急診入院且住院超過2 w的患者中65歲以上老年患者占80%，且主要為腦卒中、髖關(guān)節(jié)骨折、肺炎、尿失禁及癡呆患者。因為腦卒中或髖關(guān)節(jié)骨折患者可能因為家庭環(huán)境中缺乏無障礙設(shè)施及輔助移動設(shè)施而喪失生活自理及應(yīng)對能力，相對大量的居家護理和看護費用的支出，患者更愿意延長住院時間。而老年肺炎患者在潮濕和供暖不足的環(huán)境中，極易發(fā)生病情反復(fù)而導(dǎo)致再次入院。對此，該基金認為通過縮短老年患者的住院時間和減少再入院率，每年能節(jié)省至少86億人民幣(10億英鎊)醫(yī)療費用，同時提高醫(yī)療資源的利用率。③據(jù)英衛(wèi)生部預(yù)計，到2025年，英國將有150萬75歲以上老年不能獨立完成至少一項移動或日?；顒印?〕。而以健康、獨立生存作為目標的英國養(yǎng)老服務(wù)則要求老年患者出院后，能夠在沒有幫助下獨立出門和使用家里的物品或能與他人進行有效聯(lián)系，從而確保良好的生活質(zhì)量。

而事實上，目前英國約有100萬老年人口生活在不良居住環(huán)境中，且主要為75歲以上低收入老年人〔7〕。因此，H2H項目是英國政府針對以上養(yǎng)老矛盾而提出的積極應(yīng)對策略，也是勢在必行的一項惠民措施。

1.2 H2H項目的服務(wù)內(nèi)容——基于醫(yī)療服務(wù)層面

1.2.1 醫(yī)院高級醫(yī)務(wù)人員的角色 醫(yī)院高級醫(yī)務(wù)人員主要包括護理管理者、醫(yī)院管理者和院內(nèi)醫(yī)生。他們在出院服務(wù)計劃中的主要任務(wù)為：①指導(dǎo)病房醫(yī)務(wù)人員(如護士和職業(yè)治療師)對患者進行居住環(huán)境信息的評估和收集，并分配任務(wù)。②在病房內(nèi)設(shè)立專門的出院協(xié)調(diào)者，接洽和處理患者出院計劃中的相關(guān)事宜。③制定和提供完善且具針對性的信息和資料，醫(yī)院員工和其他相關(guān)人員可隨時查閱和了解，并對醫(yī)院員工進行相關(guān)培訓(xùn)。最后，關(guān)注長期住院患者，探索使長期住院者盡早并安全出院的方式。另外，部分醫(yī)院還專門建立了針對常見疾病的出院路徑。

1.2.2 醫(yī)院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的角色

1.2.2.1 在患者入院時，對其居住環(huán)境進行針對性評估 盡可能多地獲取患者居住和家庭環(huán)境的信息，并作為醫(yī)療評估的一部分，儲存在患者的臨床病史記錄中，在每次入院時更新。這項評估一方面可以提示是否存在導(dǎo)致患者入院的居住環(huán)境相關(guān)因素，例如住房潮濕、暖氣不足或年久失修等引起的相關(guān)疾病。另一方面也能幫助早期判斷患者出院回家后的應(yīng)對能力，必要時能提早進行相關(guān)設(shè)施的安裝維護和住房修繕。

1.2.2.2 在患者住院期間，給予必需的住房相關(guān)信息支持和必要的協(xié)商調(diào)整，及時改善居住條件，避免出院延遲 根據(jù)患者入院時的居住環(huán)境評估結(jié)果，病房護士、職業(yè)治療師及出院協(xié)調(diào)者將給予患者改善居住環(huán)境的相關(guān)建議和協(xié)商調(diào)整，如：是否需要增加輔助設(shè)施、住房小幅或大幅修整的必要及其他進一步支持等。輔助設(shè)施的增加包括為易跌倒患者提供行走架、馬桶增高器、浴凳等；住房的小幅修整，包括給予安裝樓梯扶手、調(diào)整臺階高度等。而這些修整申請將由院內(nèi)出院協(xié)調(diào)者立即轉(zhuǎn)發(fā)到當?shù)卣兆o和住房修整部門，由其在患者住院期間進行維護和修繕。當明確部分患者的居住環(huán)境將妨礙患者康復(fù)目標時，出院協(xié)調(diào)者還將提供進一步支持，確?；颊呒皶r出院。例如，對于無家可歸患者，出院協(xié)調(diào)者必須與當?shù)卣》窟x擇服務(wù)部門或庇護所等機構(gòu)協(xié)調(diào)聯(lián)系。再如，病情惡化的臨終患者，為方便照護和快速轉(zhuǎn)運，需委托相關(guān)機構(gòu)做住房臨時改造，將樓下房間改成臥室。還有些患者居住需求復(fù)雜或居住環(huán)境極差也需大幅修整，還可配合遠程醫(yī)療來確保他們能夠獨立生活。

此外，出院協(xié)調(diào)者還為患者提供較為全面的出院和居住環(huán)境相關(guān)的信息支持。例如，告知老年患者及其家人哪里可以得到居住相關(guān)問題的幫助和建議。尤其在患者必須做出重大決策，如入住護理院、搬家等情況下，提供相關(guān)的專家咨詢途徑。

1.2.2.3 在患者出院時，確保出院服務(wù)的有序到位 首先須了解患者出院后的康復(fù)目標、能夠獲得的支持或者家庭照護，此外，還需考慮患者的居住環(huán)境是否已修整完善達到安全保障，來最終確定病人的出院時間。必要時，職業(yè)治療師將與患者、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員一起進行出院前家訪，以檢查住房是否已符合要求。出院時提供患者及其家庭醫(yī)生包含關(guān)于住房環(huán)境建議的出院小結(jié)，使患者在回家后能夠盡快得到需要的醫(yī)療護理幫助。同時，建立恰當?shù)碾S訪制度來動態(tài)獲得患者的居住相關(guān)信息和需求，例如在復(fù)診日、門診咨詢或家庭隨訪中加入住房信息的收集。

1.2.3 社區(qū)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的角色 社區(qū)護士、職業(yè)治療師和社會工作者與患者聯(lián)系更為緊密，能夠更及時地了解患者的狀況，因此，他們在H2H項目中承擔著重要的聯(lián)絡(luò)和中轉(zhuǎn)作用。平時，能評估并動態(tài)記錄患者的身體狀況、照護和居住環(huán)境的需求，必要時為患者提供相關(guān)的信息支持和協(xié)調(diào)幫助。對需要擇期或急診入院的患者，提前將患者居住環(huán)境的評估報告轉(zhuǎn)發(fā)給醫(yī)院相關(guān)專業(yè)人員，以利于臨床診治、照護和出院計劃的個性化制定。在患者住院期間，緊密聯(lián)絡(luò)醫(yī)院專業(yè)人員和其他機構(gòu)，幫助和配合進行患者居住環(huán)境的改造和修整。在患者出院時，檢查和確保居住環(huán)境利于患者的康復(fù)。

2 H2H項目順利實施的保障

2.1 H2H項目的人員和制度保障 每一項出院計劃的順利制定和實施都需要相關(guān)機構(gòu)和各專業(yè)人員之間的協(xié)調(diào)合作和無縫銜接。在醫(yī)療服務(wù)層面，醫(yī)院、社區(qū)和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在項目中的角色關(guān)鍵在于對患者居住環(huán)境需求和風險的動態(tài)評估，及早制定出院計劃，在計劃中給予針對性的住房改造建議，提供相應(yīng)的信息支持。此外，與其他支持機構(gòu)和專業(yè)人員，例如住房機構(gòu)、老年院、當?shù)丶已b維修的貼身服務(wù)機構(gòu)等保持緊密聯(lián)系，相互協(xié)作，是保證患者及時出院，避免出院延遲的關(guān)鍵。

為此，NHS、地區(qū)政府、相關(guān)機構(gòu)和醫(yī)院都不斷努力推進該項目的實施，根據(jù)當?shù)蒯t(yī)院和住房服務(wù)的條件，制定規(guī)范化流程，探索不同的出院服務(wù)機制。例如，部分醫(yī)院設(shè)置了專門的出院協(xié)調(diào)者；相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行住房咨詢的相關(guān)培訓(xùn)；部分地區(qū)形成了專門的職業(yè)治療師、醫(yī)院社會工作者、住房專家的一體化組合，促進出院計劃的實施。除醫(yī)療服務(wù)體系外，還延伸出了各種老年出院服務(wù)來保障H2H項目的實施。例如專門的家庭改善機構(gòu)(HIAs)、貼身服務(wù)、住房選擇顧問服務(wù)、無家可歸者出院服務(wù)等，一些輔助技術(shù)，例如遠程醫(yī)療、遠程照護技術(shù)也逐步加以開展應(yīng)用。

2.2 H2H項目的費用支付 在出院計劃實施過程中，除醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費用由NHS全部支付外，其他費用特別是設(shè)備和修整費用由誰支付對項目的實施非常關(guān)鍵。一般來講，患者有幾種途徑解決這一費用。①在英國，地區(qū)政府都有關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的專項經(jīng)費。當居家患者需要特殊設(shè)備或居住環(huán)境改善需求時，可以向相關(guān)部門申請，經(jīng)由專業(yè)人員評估，確定需求后，免費提供；②部分不能進入專項經(jīng)費的需求，可以幫助患者申請?zhí)厥忏y行貸款；③患者及家屬個人支付。

2.3 H2H項目的成效 目前，H2H項目在薩默塞郡、沃里克郡等多家試點醫(yī)院已取得明顯成效，并在全英推廣實施。在一項對英國紅十字醫(yī)院開展的個性化、全面的出院計劃的評估中顯示：開展出院計劃后患者再入院率僅3%，而同期NHS的全國數(shù)據(jù)為28 d的平均再入院率為12%〔2〕。

綜上，英國H2H項目是在充分論證居家環(huán)境安全將影響老年出院患者健康和康復(fù)的基礎(chǔ)上，考慮到傳統(tǒng)醫(yī)療、住房服務(wù)、社會照護服務(wù)及機構(gòu)養(yǎng)老等領(lǐng)域之間有許多信息不對稱、缺失和服務(wù)不對接等情況，老年患者及其家庭想要獲得居住環(huán)境改善的相關(guān)資源和服務(wù)需要一系列專業(yè)的幫助和指導(dǎo)的實際情況下的提出的，項目突出強調(diào)了開展綜合性、整體化、跨領(lǐng)域的出院老年患者居住環(huán)境改善服務(wù)的重要性。

3 對我國老年照護服務(wù)的啟示

3.1 認識居住環(huán)境對出院患者康復(fù)的重要性 在老年醫(yī)療資源緊張，醫(yī)院提倡縮短平均住院日，養(yǎng)老護理服務(wù)機構(gòu)建設(shè)未深入的當下，居家康復(fù)照護仍是我國老年出院患者的最主要方式〔8，9〕。而安全的居家環(huán)境則是出院患者疾病恢復(fù)和減少復(fù)發(fā)的必要條件，在老年患者中尤為重要。因此，作為醫(yī)務(wù)人員乃至患者和家屬首先應(yīng)轉(zhuǎn)變“毫無住房安全意識”或“先養(yǎng)病后考慮住房條件”等觀念，真正認識到居家環(huán)境對病人安全和及時出院的重要性，從而促進患者康復(fù)，減少醫(yī)療資源的浪費。

3.2 醫(yī)療機構(gòu)逐步開展老年患者出院服務(wù) 當前，我國各類醫(yī)療機構(gòu)主要關(guān)注的仍是如何提升患者在院期間接受的良好治療和護理，而對于患者出院后的照護難以持續(xù)開展，目前所有的出院服務(wù)也僅限于加強出院宣教、定期電話或門診隨訪等措施。而出院后的照護問題往往是患者特別是老年患者們所擔心的，開展細致有效的老年患者出院服務(wù)，將能協(xié)助出院后尚須持續(xù)性照護與生活適應(yīng)的老年慢性病患者安全順利居家康復(fù)〔1〕。醫(yī)療機構(gòu)可在現(xiàn)有的以護士為主實施的出院服務(wù)基礎(chǔ)上，建立由?？漆t(yī)生、護士、其他如營養(yǎng)、康復(fù)醫(yī)師等共同組成的出院服務(wù)團隊，乃至專門的出院服務(wù)個案管理者，探索開展出院服務(wù)項目：包括為老年患者提供個性化的出院照護計劃和詳細的出院宣教和護理指導(dǎo)；提供院內(nèi)相關(guān)資源轉(zhuǎn)介，如營養(yǎng)師、康復(fù)師、其他?？漆t(yī)師的咨詢；提供老年患者居家安置及輔助用具信息和咨詢；協(xié)助轉(zhuǎn)院；協(xié)助預(yù)約復(fù)診、電話隨訪；提供醫(yī)療保障服務(wù)等社會資源的應(yīng)用咨詢等服務(wù)內(nèi)容。

在出院服務(wù)項目中，也應(yīng)充分體現(xiàn)老年患者居住安全對康復(fù)的重要性，幫助建立安全的休養(yǎng)環(huán)境。因此，可以建議臨床護士在患者入院和出院護理評估中，增加對患者居住環(huán)境的評估。結(jié)合患者病情，由醫(yī)生或護理專家為患者回家安置和改善住房安全進行宣教和指導(dǎo)。對于一般老年患者，進行家庭居住安全的宣教。對于部分如腦卒中、骨折、自理困難等老年患者，提供方便設(shè)施的改造及輔助用具的使用等建議；對視覺障礙患者，指導(dǎo)其家庭家具布局改變等；甚至提供一些醫(yī)療輔助儀器和設(shè)施的租借。通過提供宣教和咨詢，鼓勵老年患者和照護者通過改善住房安全細節(jié)，促進老年患者康復(fù)，獲得更好的生活質(zhì)量。

3.3 建立行之有效的老年住房政策體系 在老齡化政策健全發(fā)展的國家，均有比較成熟法律和制度支持老年人住房政策的實現(xiàn)。例如英國，為了適應(yīng)更多老年人愿意在家中接受照護服務(wù)的發(fā)展趨勢，衛(wèi)生部已籌資于近年內(nèi)完成3 500套住房的新建，并對現(xiàn)有住房改造，使住房可供老年人無障礙居住，符合老年人居家照護的各種需要〔10〕。在瑞典，政府更是采取了一系列措施，如新建便于老年人居住的輔助住宅，在普通住宅區(qū)內(nèi)建造老年公寓、康復(fù)中心，免費為老年人改建住房，使之更適于老年人居?。粚碛休^低養(yǎng)老金和資產(chǎn)較少的老年人口、殘疾人士則可以享受到進一步的特殊住房補助等。相關(guān)的福利政策都對改善老年人居住狀況起到了重要作用〔11,12〕。

目前，我國還沒有針對老年人居住問題的專門法規(guī)或政策，僅在一些養(yǎng)老保障制度或地方政府針對福利性養(yǎng)老機構(gòu)的優(yōu)惠政策之中有所體現(xiàn)，而缺乏專門化、系統(tǒng)化的立法支撐〔11〕。2013年，國家新修訂了《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》提出國家建立健全家庭養(yǎng)老支持政策，推動老年宜居社區(qū)建設(shè)，引導(dǎo)、支持老年宜居住宅的開發(fā)，推動和扶持老年人家庭無障礙設(shè)施的改造，為老年人創(chuàng)造無障礙居住環(huán)境。積極創(chuàng)辦養(yǎng)老機構(gòu)，保障經(jīng)濟困難的孤寡、失能、高齡等老年人的服務(wù)需求。但對于這一僅有指導(dǎo)性意見的條款要切實實施，尚需構(gòu)建一套全面、系統(tǒng)、行之有效的老年人居住政策體系，更有利于實現(xiàn)改善老年人尤其是老年慢性病患者居住條件的根本目的。

1 Care repair England.If only I had known.Integration of housing help into a hospital setting(2012)〔EB/OL〕.〔2012-3-1〕,http://www.careandrepair-england.org.uk/homefromhospital/index.htm.

2 Department of health.Hospital to home resource pack〔EB/OL〕.〔2012-10-26〕.Available at:http://housinglin.org.uk/hospital2home_pack/.

3 Great Britain:Department of Health.Healthy Lives,Healthy People:our strategy for public health in England〔EB/OL〕.〔2010-11-30〕.wwww.gov.uk/government/publications/healthy-lives-healthy-people-our-strategy-for-public-health-in-england.

4 Davidson M,Roys M,Nicol S,etal.The real cost of poor housing:footing the bill.Watford:Building Research Establishment(BRE)〔EB/OL〕,2010.http://eprints.brighton.ac.uk/10747/.

5 Blackman T.Health risks and health inequalities in housing:an assessment tool〔R〕. London:department of health,2005.

6 Kings Fund.DATA Briefing:Emergency bed use:what the numbers tell us 〔EB/OL〕.〔2011-11〕www.kingsfund.org.uk/sites/files/kf/data-briefing-emergency-bed-use-what-the-numbers-tell-us-emmi-poteliakhoff-james-thompson-kings-fund-december-2011.pdf.

7 Department for communities and local government.Survey of English housing〔R〕.London:DCLG,2010.

8 滕海英,董 剛,熊林平,等.老齡化趨勢下中國城鎮(zhèn)老年醫(yī)療保障的模式〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2013;33(3):719-21.

9 中華人民共和國民政部.2009年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計報告〔EB/OL〕.〔2011-03-01〕.http://www.mca.gov.cn/article/zwgk/mzyw/201006/20100600080798.shtml.

10 Department of health.Building projects given the green light to start producing homes that will support older and disabled people to live independently 〔EB/OL〕.〔2013-7-24〕.https://www.gov.uk/government/news/new-housing-to-help-older-and-disabled-people-to-live-independently.

11 居斌一.中國老齡化城市老年人居住政策研究〔D〕.上海:上海交通大學(xué),2009.

12 彭蘭地.發(fā)達國家老年護理經(jīng)驗及對我國老年護理的展望〔J〕.護理研究,2011;25(5):1132-4.

〔2015-06-24修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

浙江省民政政策理論研究規(guī)劃課題(No.ZMYB201403)

周 萍(1984-)，女，碩士，講師，主要從事老年護理研究。

R473.2

A

1005-9202(2016)22-5748-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.118