骨性關(guān)節(jié)炎非藥物療法研究近況

張 敏 孫 永 沈梅紅 郭海英

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023)

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骨性關(guān)節(jié)炎非藥物療法研究近況

張 敏 孫 永 沈梅紅 郭海英

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023)

非藥物療法；骨性關(guān)節(jié)炎

骨性關(guān)節(jié)炎(OA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，疾病累及關(guān)節(jié)軟骨或整個(gè)關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊、滑膜和關(guān)節(jié)周圍肌肉。主要引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)僵硬、無力、活動障礙，嚴(yán)重影響了日?；顒雍蜕钯|(zhì)量〔1〕。目前仍無較滿意的治療方法，西藥雖緩解癥狀起效快，但副作用也較大，不適合長期使用，只能短期對癥治療；手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高，價(jià)格較貴，且術(shù)后遠(yuǎn)期療效尚不能確定，患者接受度不高。因此近些年來，非藥物療法治療OA的研究逐步深入，治療方法不斷豐富，療效也較滿意，且安全、費(fèi)用低，患者容易接受。筆者通過中國知網(wǎng)(CNKI)及Pubmed文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，查閱近些年來與OA相關(guān)的臨床實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)，并對這些文獻(xiàn)進(jìn)行了歸納、總結(jié)和分析?，F(xiàn)將目前治療該病的各種非藥物療法研究近況綜述如下。

1 現(xiàn)代康復(fù)治療手段

1.1 物理因子在OA中的應(yīng)用 物理因子療法包括高、中、低頻類電療法、超聲波療法、光療法及其他療法等。近年來國內(nèi)外有較多研究發(fā)現(xiàn)，氧自由基代謝異常是關(guān)節(jié)變性和老化的重要因素，過量的氧自由基抑制軟骨細(xì)胞增殖，導(dǎo)致其凋亡。而軟骨細(xì)胞凋亡參與了OA的發(fā)生、發(fā)展過程，是關(guān)節(jié)軟骨退變發(fā)展為OA的重要原因〔2，3〕。喬鴻飛〔4〕實(shí)驗(yàn)研究超短波對兔 OA自由基代謝的影響，發(fā)現(xiàn)超短波能明顯降低兔OA血清中一氧化氮(NO)和丙二醛(MDA)含量，增加血清超氧化物歧化酶(SOD)含量，改善自由基代謝，抑制、延緩了軟骨退行性改變。超短波之熱效應(yīng)加快了局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎性滲出物及代謝產(chǎn)物排出，減輕水腫，降低感覺神經(jīng)的興奮性，從而減輕疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)及活動的恢復(fù)。超聲波是一種超過人耳聽覺范圍的聲波，治療原理是機(jī)械效應(yīng)、熱效應(yīng)和理化效應(yīng)。顏益紅〔5〕、李衛(wèi)平等〔6〕研究表明：超聲波可增加兔OA模型中Bcl-2 表達(dá)，減少軟骨細(xì)胞的凋亡；同時(shí)抑制MMP-13 的表達(dá)，緩解軟骨及滑膜的炎癥，認(rèn)為超聲波可促進(jìn)OA患者損傷關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)。光療法有紅外線、紫外線、激光等。紅外線目前用的較多的是直線偏振光近紅外線，具有較高穿透率，通過對局部組織的溫?zé)峒按碳ぷ饔?，抑制神?jīng)的興奮性、放松肌肉、擴(kuò)張血管，促進(jìn)血循環(huán)及活性因子的產(chǎn)生。姚軍等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)直線偏振光近紅外線照射明顯增加兔OA的關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞含量，提高了再生細(xì)胞的生成，明顯促進(jìn)了OA的修復(fù)。半導(dǎo)體激光穿透性較深，可達(dá)皮下7 cm左右，能夠有效增加局部組織的血液循環(huán)，提高細(xì)胞膜通透性，減輕炎性滲出；同時(shí)直接作用于感覺神經(jīng)末梢，使其興奮性降低，提高組織痛閾，并抑制致痛物質(zhì)的合成，促進(jìn)排出，臨床有較好的止痛療效。另外，小劑量激光能夠明顯下調(diào)OA軟骨細(xì)胞中Caspase-3 的表達(dá)，減少軟骨細(xì)胞的凋亡，改善關(guān)節(jié)軟骨的退變〔8，9〕。Li等〔10〕實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)低頻脈沖電治療能夠提高OA大鼠細(xì)胞X連鎖凋亡抑制蛋白mRNA的表達(dá)和降低Bax mRNA的表達(dá)，認(rèn)為這可能是治療OA的機(jī)制之一。另外，低頻磁療、中頻電、中藥離子導(dǎo)入等均可作為OA的有效治療手段之一〔11～13〕。

1.2 運(yùn)動療法在OA中的應(yīng)用 有研究表明，OA 是由多種細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)參與的炎癥反應(yīng)過程，腫瘤壞死因子(TNF) -α、白細(xì)胞介素(IL)-6、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-3等參與了OA的炎癥反應(yīng)及軟骨破壞過程，從而導(dǎo)致OA的發(fā)生〔14～16〕。陳輝等〔17〕、Nicklas等〔18〕臨床研究證實(shí)運(yùn)動療法能夠降低KOA 關(guān)節(jié)滑液中TNF-α、hs-CRP 及MMP-3的含量，抑制其對軟骨細(xì)胞及基質(zhì)的破壞，減緩關(guān)節(jié)軟骨退變進(jìn)程。適度的功能鍛煉能降低人血清中IL-6、 IL-8及TNF-α水平，改善關(guān)節(jié)滑膜炎癥，緩解疼痛。也有研究認(rèn)為，進(jìn)行股四頭肌和腘繩肌肌肉力量訓(xùn)練可有效緩解OA 患者的關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，預(yù)防OA 的發(fā)展〔19,20〕。全身振動訓(xùn)練(WBVE)是一種主要通過機(jī)械振動以及抵抗外部負(fù)荷引發(fā)神經(jīng)反射，促使肌肉不自主收縮，提高肌肉功能，同時(shí)反復(fù)刺激骨骼，從而促進(jìn)肌肉骨骼系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的康復(fù)訓(xùn)練方法〔21〕。Prioreschi〔22〕、Avelar等〔23〕研究認(rèn)為WBVT 可促進(jìn)骨細(xì)胞合成與分解代謝，改善骨的微觀結(jié)構(gòu)，提高其生物力學(xué)性能。同時(shí)WBVT能夠提高KOA 患者下肢肌肉的收縮能力，改善關(guān)節(jié)活動范圍，進(jìn)而提高了患者行走的能力。WBVE作為一種新的康復(fù)治療手段，逐漸在臨床得到應(yīng)用。

1.3 肌內(nèi)效貼貼扎技術(shù)在0A中的應(yīng)用 肌內(nèi)效貼貼扎技術(shù)于1970年代起源于日本，是由Dr.KenzoKase首次創(chuàng)造的一種軟組織貼扎技術(shù)，將肌內(nèi)效貼布貼于身體皮膚表面，以達(dá)到保護(hù)和加強(qiáng)肌肉骨骼系統(tǒng)、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、促進(jìn)肢體運(yùn)動功能恢復(fù)，同時(shí)不妨礙身體正常活動〔24〕。余波等〔25〕研究發(fā)現(xiàn)肌內(nèi)效貼可作為OA患者的有效治療手段之一，與其他治療手段配伍可在短期內(nèi)增加臨床療效，從而緩解疼痛、腫脹等癥狀，進(jìn)一步改善OA患者的肌肉、關(guān)節(jié)功能，提高正常生活活動能力。肌內(nèi)效貼作用機(jī)制〔26～28〕：(1)肌內(nèi)效貼布貼扎皮膚局部，對皮膚感受器產(chǎn)生持續(xù)的觸覺輸入，一定程度上改善本體感覺的輸入，同時(shí)也相對減少了痛覺的輸入，從而減輕疼痛。(2)肌內(nèi)效貼加強(qiáng)固定了治療部位周圍的皮膚、肌肉，局部形成皺褶，增大了皮下組織間隙，加快局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，促進(jìn)病痛部位的愈合；(3)疼痛多緣于損傷部位周圍肌腱、韌帶、肌肉等組織的薄弱，關(guān)節(jié)的失穩(wěn)、應(yīng)力分布異常，導(dǎo)致OA的產(chǎn)生與和發(fā)展。肌內(nèi)效貼對于局部軟組織提供持續(xù)引導(dǎo)力量，通過自身的拉力，代償異常的肌肉韌帶，相對減少肌筋膜的運(yùn)動，促進(jìn)肌肉放松，改善關(guān)節(jié)失穩(wěn)狀態(tài)，從而緩解疼痛。

2 中醫(yī)治療手段

2.1 針灸在OA中的應(yīng)用 OA在中醫(yī)上歸屬為“痹癥”，主要由于肝腎虧損，氣血不足，風(fēng)寒濕邪侵襲，淤血阻滯導(dǎo)致。治療都是以補(bǔ)肝腎、通筋活絡(luò)、散寒祛濕、消炎、解痙鎮(zhèn)痛、消腫為根本原則。針灸治療主要通過經(jīng)絡(luò)辨證取穴，調(diào)整人體氣血陰陽、臟腑功能，達(dá)到扶正祛邪、防治疾病的目的。針灸治療OA研究較為成熟，報(bào)道諸多，且療效顯著、安全、無副作用。戴中等〔29〕應(yīng)用針刺治療73 例KOA患者療4 w，于8 w后進(jìn)隨訪，采用指數(shù)可視化量表(WOMAC)評分和視覺模擬評分(VAS)進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果顯示W(wǎng)OMAC 和 VAS 評分均較治療前降低(P<0.01，P<0.05)，表明療效顯著。艾灸療法與針刺不同，不需要刺入皮膚，治療范圍廣，操作方便，被廣泛運(yùn)用于膝骨性關(guān)節(jié)的臨床治療中。田雪秋等〔30〕研究表明艾灸療法對不同分期膝OA均有顯著療效，能明顯改善OA患者疼痛、僵硬、功能障礙等癥狀，且早期療效更優(yōu)于中晚期OA患者，是一種安全、有效的特色治療方法。電針能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)及淋巴循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)液吸收，從而減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛癥狀〔31〕。吳建麗等〔32〕觀察應(yīng)用電針治療膝關(guān)節(jié)OA的臨床療效，結(jié)果表明電針治療OA有顯著療效，優(yōu)于單純口服芬必得藥物，且無明顯不良反應(yīng)。另外，拔罐〔33〕、梅花針〔34〕、火針等方法均〔35〕。對OA有一定的療效。

2.2 推拿在OA中的應(yīng)用 推拿具有通經(jīng)活絡(luò)，理筋整復(fù)，松解粘連，增加關(guān)節(jié)周圍血液和淋巴回流，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的作用。張永泉〔36〕采用屈膝點(diǎn)按扣揉法有效改善OA患者疼痛、活動受限等癥狀。王春林等〔37〕研究證實(shí)拔伸松動手法治療有利于兔膝OA損傷軟骨細(xì)胞的修復(fù)，并可促進(jìn)軟骨表面結(jié)構(gòu)的修復(fù)。同時(shí)研究〔38〕發(fā)現(xiàn)拔伸松動手法組兔膝關(guān)節(jié)OA關(guān)節(jié)液中的 IL-1β、TNF-α濃度較模型組低，認(rèn)為其治療機(jī)制可能是通過降低兔膝OA節(jié)液中 IL-1β、TNF-α濃度而抑制OA軟骨基質(zhì)降解和關(guān)節(jié)軟骨破壞，促進(jìn)損傷軟骨細(xì)胞及軟骨表面結(jié)構(gòu)的修復(fù)；同時(shí)，后期臨床觀察也進(jìn)一步證實(shí)拔伸松動法治療在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)活動度方面有較好的療效〔39〕。因此，推拿療法可作為臨床上治療OA的常用非藥物療法之一。

2.3 中藥外治在OA中的應(yīng)用 中藥外治包括中藥熏蒸、熏洗、中藥敷貼等。作用原理是借助中藥藥力和熱力共同作用于病患部位，以改善局部營養(yǎng)、擴(kuò)張血管、促進(jìn)新陳代謝，達(dá)到解痙止痛、消除水腫、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的作用。對于OA患者，中藥外治已得到證實(shí)，具有較好臨床治療效果〔40，41〕。

3 其他治療手段

基因和細(xì)胞因子治療是剛剛興起的一種治療OA方式，目前研究較多的是與OA 相關(guān)的miRNA研究。miRNA是一種在轉(zhuǎn)錄后水平調(diào)控基因表達(dá)的非編碼蛋白RNA分子，參與了各種重要的細(xì)胞生物學(xué)過程〔42〕。有研究發(fā)現(xiàn)，miRNA-140不但參與軟骨細(xì)胞的分化，維持其功能，而且在關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展中參與調(diào)節(jié)細(xì)胞因子和基質(zhì)金屬蛋白酶而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。認(rèn)為miRNA-140可作為有效的靶工具，對OA病理發(fā)展過程中的某個(gè)關(guān)鍵靶點(diǎn)進(jìn)行早期干預(yù)，而取得一定的治療效果〔43，44〕。張平等〔45〕通過聯(lián)合轉(zhuǎn)IL-1Ra 和TGF-β1 基因治療兔OA的體外實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合轉(zhuǎn)IL-1Ra 和TGF-β1 基因治療能拮抗IL-1、TNF-α作用，逆轉(zhuǎn)OA 軟骨損傷，抑制軟骨退變，從而促進(jìn)軟骨的修復(fù)。此外，miR-337、miR-455-3p、miR-146a、miR-27b、miR-145、miR-194等均有報(bào)道可能參與調(diào)控OA相關(guān)基因和細(xì)胞因子，如轉(zhuǎn)錄因子、生長因子、促凋亡和抗凋亡基因來干預(yù)OA的病理發(fā)展過程〔46～50〕?；蛑委熀图?xì)胞因子為人們治療OA提供了新思路和新方法。但其機(jī)制仍處于實(shí)驗(yàn)研究階段，臨床治療效果也有待進(jìn)一步證實(shí)。

4 思 考

OA是中老年人常見且多發(fā)的慢性骨關(guān)節(jié)疾病，治療方法較多，臨床仍以非手術(shù)治療為主。大量臨床及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)針灸、推拿、各種物理因子治療，包括超短波、中、低頻電療、超聲波、光療、磁療，肌內(nèi)效貼貼扎技術(shù)、各種運(yùn)動療法等均對OA取得了確切的療效。但是筆者在大量文獻(xiàn)研究中也發(fā)現(xiàn)存在一些問題，如有些研究樣本量較小，研究設(shè)計(jì)局限，缺乏長期隨訪，沒有觀察遠(yuǎn)期療效，不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)取Ｒ虼?，在以后的臨床及實(shí)驗(yàn)研究中應(yīng)提高嚴(yán)謹(jǐn)度，進(jìn)行多方位、大樣本量實(shí)驗(yàn)和臨床研究，跟蹤隨訪治療的遠(yuǎn)期效果，不同病情要對比研究，增加治療效果可信度，使有效方法得到進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

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〔2016-06-20修回〕

(編輯 曲 莉)

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(NO.81102634);2014江蘇省“青藍(lán)工程”

孫 永(1976-)，男，副教授，主要從事慢性病中醫(yī)藥康復(fù)研究。

張 敏(1977-)，女，實(shí)驗(yàn)師，主要從事慢性病中醫(yī)藥康復(fù)研究。

R68

A

1005-9202(2016)22-5739-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.115