我國在校醫(yī)學(xué)生全科醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)模式研究

王以新，廉京雷，楊 杰，朱平輝，曾汝園，馮 妍

100029 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科(王以新，曾汝園，馮妍)，教育處(廉京雷)；首都醫(yī)科大學(xué)2012級本科生(楊杰)；北京市昌平區(qū)醫(yī)院(朱平輝)

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我國在校醫(yī)學(xué)生全科醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)模式研究

王以新，廉京雷，楊 杰，朱平輝，曾汝園，馮 妍

100029 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科(王以新，曾汝園，馮妍)，教育處(廉京雷)；首都醫(yī)科大學(xué)2012級本科生(楊杰)；北京市昌平區(qū)醫(yī)院(朱平輝)

【摘要】目前我國全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系共有4種形式：在校醫(yī)學(xué)生全科醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后教育、全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)及繼續(xù)教育。在校醫(yī)學(xué)生全科醫(yī)學(xué)教育決定了將來全科醫(yī)師的整體素質(zhì)水平，因此在校醫(yī)學(xué)生全科醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)模式及其教學(xué)效果相關(guān)問題至關(guān)重要。本文對我國在校醫(yī)學(xué)生全科醫(yī)學(xué)教育中的不同教學(xué)模式進(jìn)行了歸納整理、概括分析，了解其優(yōu)勢和存在的不足，并提出相關(guān)的看法和建議，以期為探索更加先進(jìn)的在校醫(yī)學(xué)生全科醫(yī)學(xué)教育教學(xué)模式提供基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)學(xué)；教育，醫(yī)學(xué)；教學(xué)模式

王以新，廉京雷，楊杰，等.我國在校醫(yī)學(xué)生全科醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)模式研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(13)：1552-1555.[www.chinagp.net]

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全科醫(yī)學(xué)以1969年美國家庭醫(yī)療?？茖W(xué)會成立為標(biāo)志[1]，正式定義為一門醫(yī)學(xué)學(xué)科。全科醫(yī)學(xué)是一門整合了臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)，面向社區(qū)及家庭。20世紀(jì)80年代末，全科醫(yī)學(xué)概念系統(tǒng)性引入我國[2]，以北京、上海、廣州、湖北等省市為范本，在全國范圍內(nèi)推廣。隨著全科醫(yī)學(xué)近30年的發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)在我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中扮演著舉足輕重的角色。因此，全科醫(yī)學(xué)教育的重要性日漸彰顯。目前我國全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系共有4種形式：在校醫(yī)學(xué)生全科醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后教育、全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)及繼續(xù)教育[3]。在校醫(yī)學(xué)生全科醫(yī)學(xué)教育決定了將來全科醫(yī)師的整體素質(zhì)水平，因此在校醫(yī)學(xué)生全科醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)模式及其教學(xué)效果問題至關(guān)重要。目前應(yīng)用于我國在校醫(yī)學(xué)生全科醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)模式主要有：以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(lecture-based learning，LBL)，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)，以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)，以團(tuán)隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(team-based learning，TBL)，以病例為中心、問題為基礎(chǔ)、社區(qū)為導(dǎo)向的教學(xué)模式(case-centered，problem-based，community-oriented teaching mode，CPC)，責(zé)任制實習(xí)法，導(dǎo)師跟蹤模式等。本文對我國在校醫(yī)學(xué)生全科醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)模式進(jìn)行總結(jié)討論。

1不同的教學(xué)模式

1.1LBLLBL是以教師傳授為主體、課堂教學(xué)為中心，采用灌輸式教學(xué)，是傳統(tǒng)教學(xué)法。授課教師采用多媒體教學(xué)和PPT授課，以課堂教授為主，集體討論為輔，課后安排輔導(dǎo)答疑[4]。

該模式能夠系統(tǒng)地傳授基本理論知識，使學(xué)生在較短時間內(nèi)獲得大量知識，節(jié)省教學(xué)資源；同時該模式以教師為中心，經(jīng)驗豐富的教師、條理清楚的教案、生動風(fēng)趣的課件都可以幫助學(xué)生快速增長知識，使學(xué)生在更短的時間內(nèi)掌握更豐富的知識。然而該模式也存在著諸多不足：首先，該模式以教師為主導(dǎo)，學(xué)生未能真正成為學(xué)習(xí)過程的主體，處于教學(xué)的被動地位，在學(xué)習(xí)中往往缺乏主動性，容易思維懶惰，極大地制約了學(xué)生創(chuàng)造性和主動性的發(fā)揮；其次，該模式以課堂講授為主要手段，以掌握知識為目的，以通過各種考試為主要標(biāo)準(zhǔn)，因而忽視了知識應(yīng)用及創(chuàng)新性思維能力的培養(yǎng)，并與臨床脫節(jié)，不利于全科醫(yī)學(xué)學(xué)生與醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)換；再者，該模式重視知識的完整性，完全以書本為主，不利于學(xué)生對于新問題的思考和思維方式的培養(yǎng)，忽略了學(xué)生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。

1.2PBL及其衍生模式1969年美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)PBL教學(xué)模式。PBL是以案例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為向?qū)У男〗M討論式教學(xué)方法[5]。20世紀(jì)70年代末美國俄克拉荷馬州立大學(xué)的Michaelsen教授在BPL教學(xué)模式的基礎(chǔ)上提出TBL教學(xué)法的概念，2002年正式命名[5]。TBL是在PBL的基礎(chǔ)上形成的一種新型成人教學(xué)模式，是以團(tuán)隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)[6]。TBL是學(xué)生在團(tuán)隊基礎(chǔ)上，圍繞各教學(xué)單元中包含的核心概念及其應(yīng)用展開主動學(xué)習(xí)，經(jīng)過“個人獨立預(yù)習(xí)概念-預(yù)習(xí)確認(rèn)測驗掌握概念-團(tuán)隊練習(xí)運(yùn)用概念”的過程獲取知識，并掌握知識的運(yùn)用[7]。CBL是根據(jù)臨床案例，讓全科實習(xí)醫(yī)生利用所學(xué)知識對病例進(jìn)行分析，提出自己的看法、診療思路的教學(xué)方法[8-9]。

PBL及其衍生教學(xué)模式既能培養(yǎng)學(xué)生的表達(dá)能力、交流溝通能力、時間管理能力、自學(xué)能力、團(tuán)隊協(xié)作能力，也能夠充分調(diào)動學(xué)生的求知欲、課堂積極性以及培養(yǎng)思考能力。國內(nèi)外在生物醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中已經(jīng)廣泛應(yīng)用PBL及其衍生教學(xué)模式，并且絕大多數(shù)取得了成功。但就目前國內(nèi)情況來說，PBL及其衍生教學(xué)模式在應(yīng)用中仍存在一些問題：(1)PBL及其衍生教學(xué)模式引入國內(nèi)時間短，師生充分接受并熟練應(yīng)用PBL及其衍生教學(xué)模式任重而道遠(yuǎn)。(2)國內(nèi)長期的傳統(tǒng)教學(xué)模式使學(xué)生習(xí)慣于被動地接受知識，缺乏學(xué)習(xí)的主動性及積極性。PBL及其衍生教學(xué)模式的應(yīng)用初期，教師及學(xué)生會出現(xiàn)“水土不服”，抓不住重點，形不成系統(tǒng)，而影響教學(xué)效果。(3)PBL及其衍生教學(xué)模式要求教師有足夠的時間和精力安排課程，有系統(tǒng)的知識結(jié)構(gòu)體系，并且具備洞察學(xué)生認(rèn)知結(jié)構(gòu)和興趣愛好的能力。但目前醫(yī)學(xué)院校的教師大多數(shù)為臨床醫(yī)師，臨床工作繁重，使得部分教師不具備以上條件。(4)PBL及其衍生教學(xué)模式要求學(xué)校硬件條件要“過硬”——擁有足夠的圖書期刊影像資料及便利的網(wǎng)絡(luò)資源[10-11]。

1.3CPCCPC以病例為中心、問題為基礎(chǔ)、社區(qū)為導(dǎo)向，該教學(xué)模式包括以下內(nèi)容：教師利用課間實習(xí)4課時的時間，將學(xué)生以班為單位帶到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心[12]。首先由社區(qū)的帶教教師介紹目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的現(xiàn)狀；然后由教師進(jìn)行角色扮演，模擬1名全科醫(yī)生與患者進(jìn)行對話，向?qū)W生展示全科醫(yī)療的服務(wù)模式；最后再由社區(qū)帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行社區(qū)的參觀。

該方法通過全科醫(yī)學(xué)課間實習(xí)的教學(xué)實踐，讓醫(yī)學(xué)生進(jìn)入社區(qū)、接觸社區(qū)，親身感受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)者的工作和職責(zé)，使學(xué)生對于理論知識的理解更加通俗而且深刻，也使得教學(xué)更貼近實際生活。通過參觀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的環(huán)境和運(yùn)作過程，能使學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)有更全面的了解；通過接觸社區(qū)居民，也可以獲得更多學(xué)習(xí)機(jī)會，培養(yǎng)和患者的溝通能力，為以后從事醫(yī)療服務(wù)奠定基礎(chǔ)。但是，這其中也有一些問題不容忽視：全科醫(yī)學(xué)教學(xué)分為理論和實踐的教學(xué)，在我國很多地方，全科醫(yī)學(xué)教育的師資主要來自于臨床、預(yù)防或者護(hù)理專業(yè)，雖然他們在對學(xué)生實踐操作的培養(yǎng)教育上起到了很好的指導(dǎo)作用，但是未必具有豐富的教學(xué)經(jīng)驗和完善的理論教學(xué)體系，在理論教學(xué)這方面上往往力不從心，這使得理論和實踐的教學(xué)無法對接，對學(xué)生實習(xí)不利。

1.4責(zé)任制實習(xí)法責(zé)任制實習(xí)法是讓實習(xí)醫(yī)生在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，作為責(zé)任人主動管理患者[13]。該教學(xué)模式要求每個實習(xí)醫(yī)生都獨立管理病床。在管理病床的這段時間里，實習(xí)醫(yī)生需要每天多次查看患者，觀察患者病情變化。每當(dāng)患者發(fā)生病情變化或檢查、檢驗結(jié)果回報時，實習(xí)醫(yī)生需要及時通知該組帶教老師，并提出解決方案。若無法提出解決方案或方案錯誤，則由帶教老師幫助分析、講解并處理患者。除此之外，實習(xí)醫(yī)生在實習(xí)結(jié)束后還需要進(jìn)行專業(yè)知識閉卷考試和問卷調(diào)查，以評價實習(xí)效果。

責(zé)任制實習(xí)法改變了以往以教師為核心的傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)模式，充分發(fā)揮了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)了學(xué)生探索和求知的興趣。該教學(xué)模式通過讓學(xué)生親身接觸并管理患者，使實習(xí)醫(yī)生對疾病的認(rèn)知程度大大提高，并增強(qiáng)了其自信心和學(xué)習(xí)主動性。另一方面，每位實習(xí)生作為第一責(zé)任人，對患者負(fù)有相當(dāng)大的責(zé)任，這使得實習(xí)生在實習(xí)過程中不敢有絲毫懈怠。同時，實習(xí)生通過與患者接觸溝通，學(xué)會體會患者的疾苦，也提高了醫(yī)患溝通技巧，有利于實習(xí)生的心理成熟和情商的提高。然而由于實習(xí)醫(yī)生臨床經(jīng)驗不足、思維水平有限，往往缺乏管理患者的自信心，而面對種種學(xué)業(yè)壓力、社會壓力，往往處于被動參與的地位。實習(xí)醫(yī)生的帶教老師也往往因為現(xiàn)今嚴(yán)峻的醫(yī)患形勢，不敢把太多的工作交給學(xué)生，這使得全科醫(yī)生實習(xí)效果不能達(dá)到理想狀態(tài)。

1.5導(dǎo)師跟蹤模式導(dǎo)師跟蹤模式是指在遴選導(dǎo)師的基礎(chǔ)上，由全科醫(yī)學(xué)科主任及教學(xué)管理組成員協(xié)同，實行帶教老師和全科培訓(xùn)醫(yī)師之間一對一導(dǎo)師帶教制，進(jìn)行全程帶教指導(dǎo)及跟蹤管理[14]。

導(dǎo)師不僅注重知識的傳授、科研活動的指導(dǎo)、學(xué)術(shù)問題的探討，還能指導(dǎo)學(xué)生的思想、學(xué)習(xí)與生活，更好地適應(yīng)素質(zhì)教育的要求和人才培養(yǎng)目標(biāo)的轉(zhuǎn)變[14]。學(xué)生在這種教學(xué)模式下可以與老師建立親密的師生關(guān)系，教師也能更加全身心地對實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)，幫助其面臨新的環(huán)境，如各種人際關(guān)系處理的恐懼和陌生感，幫助他們端正服務(wù)態(tài)度，融洽醫(yī)患關(guān)系，樹立正確的人生觀、世界觀[15]，并對學(xué)生的生活和學(xué)習(xí)進(jìn)行了解和監(jiān)督并及時發(fā)現(xiàn)問題。但是由于全科醫(yī)生培養(yǎng)的環(huán)境受限，在國內(nèi)很難做到像在國外1名全科醫(yī)生的培養(yǎng)至少安排3名導(dǎo)師(1名綜合醫(yī)院醫(yī)生、1名社區(qū)機(jī)構(gòu)醫(yī)生、1名護(hù)理專業(yè)人員)[16]。在我國，由于醫(yī)學(xué)本科生數(shù)量眾多，但是高等醫(yī)學(xué)院校中的師資相對不足，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生力量較薄弱，難以勝任導(dǎo)師任務(wù)，因此1對1的培養(yǎng)形式幾乎不可能[16]。如果安排1名導(dǎo)師帶教多名學(xué)生卻又不能達(dá)到對每個學(xué)生實習(xí)情況了如指掌的地步，這樣又會造成部分學(xué)生實習(xí)時散漫懈怠。

2討論

在當(dāng)今社會，全科醫(yī)生作為衛(wèi)生保健系統(tǒng)的守門人和提供基層醫(yī)療服務(wù)的核心力量，其地位越來越受重視。國家、教育部門以及各高校均對如何培養(yǎng)優(yōu)秀的全科醫(yī)生進(jìn)行了深入探索和實踐。然而由于我國對全科醫(yī)生的培養(yǎng)和教育經(jīng)驗不足，即使借鑒國外先進(jìn)的教學(xué)模式，仍然不能完全滿足實際國情的需求。通過對各高校教育模式以及現(xiàn)今全科醫(yī)生普遍培養(yǎng)情況的分析，可以發(fā)現(xiàn)存在以下問題。(1)我國全科醫(yī)學(xué)教師師資力量薄弱，進(jìn)行實習(xí)帶教的教師大多來自于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不同崗位，學(xué)歷參差不齊，雖然具有豐富的臨床經(jīng)驗，能在技能培訓(xùn)中起到很好的帶教作用，但是往往忽視了理論教學(xué)，造成學(xué)生理論知識和實踐能力脫節(jié)。(2)與專業(yè)建設(shè)相配套的課程建設(shè)相對落后，特別是教材建設(shè)，這成為阻礙我國全科醫(yī)生培養(yǎng)的瓶頸之一。同時缺乏完善的教學(xué)理論體系和實習(xí)管理體系也使得我國全科醫(yī)生培養(yǎng)工作難以達(dá)到國外先進(jìn)水平。(3)政府對全科醫(yī)學(xué)教育的投入資金不足，學(xué)校教育經(jīng)費(fèi)有限，而編寫新的全科醫(yī)學(xué)教材、建立新的教學(xué)體系和管理體系以及完善實踐基地的硬件設(shè)備都需要耗費(fèi)大量人力物力財力，這使得很多學(xué)校在教育模式改革和創(chuàng)新方面望而止步。(4)在我國從入學(xué)到進(jìn)入大學(xué)前，大多數(shù)地區(qū)的教師都采用傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)模式，學(xué)生長期習(xí)慣于這種教學(xué)方式，這導(dǎo)致學(xué)生對于突然轉(zhuǎn)變的教學(xué)模式不適應(yīng)，甚至有厭煩心理。

對于以上問題，首先需要國家加強(qiáng)對全科醫(yī)學(xué)教育的投入，嚴(yán)格審查教學(xué)基地和師資資格，各院校應(yīng)該培養(yǎng)擁有專業(yè)全科醫(yī)學(xué)的理論師資隊伍和社區(qū)醫(yī)生隊伍[17]。其次，教育工作者在課程體系的設(shè)計上應(yīng)注重系統(tǒng)性、理論性和實用性，并改變以往的以教師為中心的授課，轉(zhuǎn)向以學(xué)生為主體的授課，以促進(jìn)知識的掌握以及臨床實踐應(yīng)用能力的提高，把臨床內(nèi)容與社會醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等結(jié)合起來[17]。具體而言，在課程設(shè)置上應(yīng)該遵循四大原則：遵循職業(yè)特點素質(zhì)教育的原則、適應(yīng)社會生活發(fā)展需要的原則、統(tǒng)一性和多樣性相結(jié)合的原則以及超前性和實踐性的原則[18]。教師在重視分科課程教學(xué)的基礎(chǔ)上應(yīng)該適量增添活動課程和綜合課程，讓學(xué)生從經(jīng)驗中獲取知識，增添學(xué)生學(xué)習(xí)的樂趣；淡化各學(xué)科之間的界限，有利于學(xué)生將所學(xué)知識融會貫通。同時在理論教學(xué)上要注意知識的實用性，不要過于深奧。還可以增加中醫(yī)藥、針灸及推拿的教育內(nèi)容，中西醫(yī)并重，開拓學(xué)生的知識面[19]。另一方面，教師在教學(xué)形式上可以靈活多樣，對于學(xué)生的教育應(yīng)該改變以往灌輸式的教學(xué)，讓學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主動者，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)熱情，如通過案例討論、辯論賽、知識競答、臨床社區(qū)實踐等方式培養(yǎng)學(xué)生獨立思考和團(tuán)隊合作的能力[19]。當(dāng)然在這些過程中，教師要把握好理論教學(xué)和讓學(xué)生自主學(xué)習(xí)的時間，否則反而會使得在相同時間內(nèi)學(xué)生獲取的知識面變窄；教師在選擇教學(xué)模式也應(yīng)根據(jù)實際需要選擇，各種模式各具優(yōu)點，可以靈活地結(jié)合起來，使教學(xué)效果事半功倍。除此之外，教師應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生意識到醫(yī)學(xué)不僅是一門科學(xué)，它還是一門“人學(xué)”，所以不能只重視專業(yè)知識和臨床技能的培訓(xùn)[20]，還應(yīng)注重人文教育，引導(dǎo)學(xué)生塑造完善的人格，培養(yǎng)其堅毅的品質(zhì)以及對職業(yè)的高度責(zé)任感，讓其敬畏生命，學(xué)會關(guān)愛他人，服務(wù)人民，體會生活的意義及生命的真諦。

雖然我國在全科醫(yī)學(xué)的教育上有很多薄弱的地方，但是教育部門及各高校對全科醫(yī)生教學(xué)模式的探索會不斷深入，教育改革勢在必行。經(jīng)過不同高校在教學(xué)模式上的創(chuàng)新，我們欣喜地看到全科醫(yī)學(xué)正在向更好的方向上發(fā)展，全科醫(yī)學(xué)未來的光明指日可待。

作者貢獻(xiàn)：王以新負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思、起草及獲取研究經(jīng)費(fèi)；廉京雷負(fù)責(zé)對文章的知識性內(nèi)容做批判性審閱；楊杰負(fù)責(zé)文章的撰寫；朱平輝、曾汝園、馮妍負(fù)責(zé)文章內(nèi)容的指導(dǎo)。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Modes of General Medical Education for Medical Students at School

WANGYi-xin，LIANJing-lei，YANGJie，etal.

DepartmentofGeneralPractice，BeijingAnzhenHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100029，China

【Abstract】At present,there are four modes of the general medical education in China,namely general medical education in school,education after graduation,general practitioner job-transfer training and continuing education.The general medical education in school determines the overall quality of general practitioners in the future,so the modes and effect of general medical education for medical students at school are vital.The paper generalized and analyzed different modes of general medical education for medical students at school,revealed their advantages and deficiencies,and put forward relevant suggestions,in order to provide basis for advanced modes of general medical education for medical students at school.

【Key words】General medicine;Education，medical;Teaching mode

基金項目：首都醫(yī)科大學(xué)校長基金(14YJJ156)

通信作者：王以新，100029 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科；E-mail：wangyixin6417@sina.com

【中圖分類號】R 197

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.13.017

(收稿日期：2015-12-10；修回日期：2016-03-15)

·全科醫(yī)學(xué)教育研究·

朱平輝，102200 北京市昌平區(qū)醫(yī)院；E-mail：zph3556@163.com