醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需耦合系統(tǒng)協(xié)同發(fā)展機(jī)制

陳 娜 袁 妮 王長青

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需耦合系統(tǒng)協(xié)同發(fā)展機(jī)制

陳 娜 袁 妮1王長青

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；供需耦合；協(xié)同發(fā)展

我國政府在黨的十八大進(jìn)一步明確“積極應(yīng)對人口老齡化，大力發(fā)展老齡服務(wù)事業(yè)”的戰(zhàn)略任務(wù)，《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》、《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》及衛(wèi)生部與民政部護(hù)理事業(yè)與老齡事業(yè)“十二五”發(fā)展規(guī)劃中相繼強(qiáng)調(diào) “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式是應(yīng)對社會老齡化和醫(yī)療衛(wèi)生改革的必然選擇。本文從協(xié)同論的視角，結(jié)合協(xié)同發(fā)展的演化過程分析，就促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需耦合系統(tǒng)的協(xié)同發(fā)展做初步探索。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需耦合系統(tǒng)協(xié)同發(fā)展的內(nèi)涵

1.1 協(xié)同論 協(xié)同論由物理學(xué)家赫爾曼·哈肯(Haken，H)于1971年提出，與耗散結(jié)構(gòu)論、突變論并稱為系統(tǒng)科學(xué)的“新三論”〔1〕， 并被廣泛應(yīng)用于經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會科學(xué)及管理科學(xué)等諸多領(lǐng)域。該理論認(rèn)為，以開放系統(tǒng)為前提，非線性關(guān)系的子系統(tǒng)間通過復(fù)雜的方式相互作用，能形成新的有序的復(fù)合系統(tǒng)，同時產(chǎn)生了“1+1>2”的效應(yīng)，即協(xié)同效應(yīng)〔2〕。 協(xié)同發(fā)展強(qiáng)調(diào)互補(bǔ)性、整體性、內(nèi)生性和綜合性，即系統(tǒng)各要素間在統(tǒng)一的發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃、開放和平等的條件下，實現(xiàn)功能的有機(jī)整合和整體的協(xié)同效應(yīng)〔3〕。既包括系統(tǒng)內(nèi)、外要素間的橫向協(xié)同，也涵蓋和諧的、動態(tài)的、具有階段性的縱向協(xié)同發(fā)展過程。

1.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需耦合系統(tǒng)的協(xié)同發(fā)展 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是以生活照料、精神慰藉等基本養(yǎng)老服務(wù)為基礎(chǔ)，著重提升健康檢査、疾病診治護(hù)理、大病康復(fù)及臨終關(guān)懷等醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的服務(wù)方式〔4〕。耦合是援引自物理學(xué)的概念，即由子系統(tǒng)間的良性互動形成相互協(xié)調(diào)、依賴、促進(jìn)的動態(tài)關(guān)聯(lián)關(guān)系。其關(guān)鍵是突破系統(tǒng)的原有界限，根據(jù)信息自由流動及經(jīng)濟(jì)要素的自然關(guān)聯(lián)的原則，將相關(guān)要素進(jìn)行重新組合，形成具有自組織結(jié)構(gòu)和能動性的新系統(tǒng)〔5〕。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需耦合系統(tǒng)是一個由醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求子系統(tǒng)、供給子系統(tǒng)和環(huán)境子系統(tǒng)構(gòu)成的，能以自組織方式形成時間、空間和功能有序的開放系統(tǒng)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需耦合系統(tǒng)的協(xié)同發(fā)展是指系統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求、供給、環(huán)境子系統(tǒng)間及子系統(tǒng)構(gòu)成要素之間形成相互協(xié)調(diào)、合作、互補(bǔ)等多種關(guān)系，進(jìn)而產(chǎn)生系統(tǒng)的協(xié)同效應(yīng)。

2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需耦合系統(tǒng)協(xié)同發(fā)展的演化過程分析

系統(tǒng)協(xié)同發(fā)展基礎(chǔ)是多種一致或和諧的系統(tǒng)內(nèi)、外關(guān)聯(lián)關(guān)系。然而現(xiàn)實生活中，這些關(guān)聯(lián)關(guān)系往往是動態(tài)而非固定的。只有全程調(diào)控，才能保持系統(tǒng)間動態(tài)平衡，使系統(tǒng)整體及各子系統(tǒng)均發(fā)揮最大功能，達(dá)到最佳協(xié)同效應(yīng)。因此，有必要對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需耦合系統(tǒng)協(xié)同發(fā)展的演化過程進(jìn)行相應(yīng)分析。

2.1 演化過程中的漲落 系統(tǒng)中存在的某種穩(wěn)定態(tài)的微小偏離在協(xié)同學(xué)中被稱為漲落。在系統(tǒng)演化過程中，漲落是一種普遍現(xiàn)象，其基本特性涵蓋多向性、偶然性和任意性。但并不是所有的漲落都能使系統(tǒng)狀態(tài)發(fā)生質(zhì)變，只有漲落達(dá)到一定的程度，才能使系統(tǒng)實現(xiàn)從有序向更高一級的有序或者從無序到有序的轉(zhuǎn)變〔6〕。因此，探究如何控制關(guān)鍵影響因素，使?jié)q落得以放大是非常必要的。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需耦合系統(tǒng)中，漲落受到系統(tǒng)內(nèi)外因素的共同影響。

2.1.1 系統(tǒng)內(nèi)部 影響漲落產(chǎn)生和放大的關(guān)鍵因素可分為以下兩大類：(1)系統(tǒng)要素性能的改變，包括：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給子系統(tǒng)中，服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、提供主體、實現(xiàn)方式、服務(wù)人員、經(jīng)營資質(zhì)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等的改變等；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求子系統(tǒng)中，區(qū)域老年人口結(jié)構(gòu)的改變、老年人家庭構(gòu)成、身體及心理狀況及老年人個人需求的變化等；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合環(huán)境子系統(tǒng)中，相關(guān)的自然環(huán)境、經(jīng)濟(jì)環(huán)境、醫(yī)療科技進(jìn)步水平、養(yǎng)老及衛(wèi)生政策法規(guī)等的改變。(2)系統(tǒng)各要素之間耦合關(guān)系的改變，包括：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給子系統(tǒng)中醫(yī)療與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間協(xié)作關(guān)系的改變，需求子系統(tǒng)中老年人及其家屬間關(guān)系的改變，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合環(huán)境子系統(tǒng)中各主體之間關(guān)系的改變及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給、需求和環(huán)境三個子系統(tǒng)之間耦合關(guān)系的改變等。

2.1.2 系統(tǒng)外部環(huán)境 也是產(chǎn)生和放大系統(tǒng)隨機(jī)漲落的關(guān)鍵因素之一。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需耦合系統(tǒng)的外部環(huán)境是非常復(fù)雜的，養(yǎng)老或醫(yī)療服務(wù)大產(chǎn)業(yè)供需與系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需之間的流動過程中產(chǎn)生的變化和擾動等，都可能造成系統(tǒng)演化發(fā)展過程中的漲落并使其放大。

2.2 演化過程中的突變 突變是指受非線性與系統(tǒng)漲落相互作用的影響，由無序重新走向有序的隨機(jī)、突發(fā)的質(zhì)變過程。通常，蘊(yùn)含著豐富的動力學(xué)特性且具有矛盾特性的系統(tǒng)從漸變向突變的轉(zhuǎn)變可能性大。即漸變往往發(fā)生在結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性區(qū)域內(nèi)的系統(tǒng)，而突變則常常是離開結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性區(qū)域后發(fā)生的從一種穩(wěn)定態(tài)向另一種穩(wěn)定態(tài)的突然變化〔7〕。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需耦合系統(tǒng)協(xié)同發(fā)展的演化過程是突變與漸變共同作用的結(jié)果。

2.2.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的形成具有突變性 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需耦合系統(tǒng)是在一定時期內(nèi)集中相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生資源與養(yǎng)老資源，注入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中，并促進(jìn)其耦合。其突變的影響因素包括醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求、供給子系統(tǒng)自身演化規(guī)律及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需子系統(tǒng)之間相互關(guān)系。

2.2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的協(xié)同發(fā)展過程有著豐富的突變可能 突變本身具有多樣性，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需耦合系統(tǒng)的突變既有可能促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的飛速發(fā)展，形成養(yǎng)老行業(yè)的新亮點；也有可能既打破原有的醫(yī)療或養(yǎng)老系統(tǒng)的平穩(wěn)發(fā)展模式，又無法承受突變的要求，成為困擾我國老齡社會和諧發(fā)展的桎梏。因此，應(yīng)該充分利用系統(tǒng)的突變，重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給資源的有效開發(fā)、供給模式的多元化匹配、需求要素的深度挖掘等，使其朝著更加有序的方向演化發(fā)展，切實提升我國養(yǎng)老服務(wù)水平，滿足高層級的養(yǎng)老服務(wù)需求。

2.3 演化過程中的涌現(xiàn) 涌現(xiàn)性是復(fù)雜系統(tǒng)演化過程中所具有的一種整體特性，且特指整體具備而部分不具備的特性，其根源是非線性特別是強(qiáng)非線性、本質(zhì)非線性〔8〕。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需耦合系統(tǒng)是一個復(fù)雜系統(tǒng)，其協(xié)同發(fā)展的過程從根源上來看是在正反饋機(jī)制的作用下，系統(tǒng)各主體主動學(xué)習(xí)、適應(yīng)、提高進(jìn)而改善自身“內(nèi)部模型”，并通過各主體間的非線性作用，產(chǎn)生群體乃至系統(tǒng)整體的宏觀結(jié)構(gòu)和功能改變的涌現(xiàn)過程〔5〕。各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供機(jī)構(gòu)之間的競爭與合作可能產(chǎn)生醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式的涌現(xiàn)，不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的老年人及家屬之間的競爭和協(xié)作可能產(chǎn)生需求結(jié)構(gòu)的涌現(xiàn)，差異化的環(huán)境主體之間的相互影響和作用可能導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合環(huán)境(如相關(guān)醫(yī)護(hù)技術(shù)、醫(yī)療及養(yǎng)老政策)功能的涌現(xiàn)，需求與供給主體之間協(xié)同關(guān)系的變化可能導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需協(xié)作方式和耦合結(jié)構(gòu)的涌現(xiàn)及需求、供給、環(huán)境中各主體間的互動則產(chǎn)生系統(tǒng)整體功能模塊和宏觀結(jié)構(gòu)的涌現(xiàn)等。

3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需耦合系統(tǒng)協(xié)同發(fā)展的路徑探索

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需耦合系統(tǒng)的協(xié)同發(fā)展不僅取決于整體的組織結(jié)構(gòu)，而且與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求，供給主體自身特性，醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老相關(guān)政策、醫(yī)護(hù)技術(shù)等外部環(huán)境等密切相關(guān)。本文嘗試基于協(xié)同理論，結(jié)合涵蓋漲落、突變和涌現(xiàn)的演化過程分析，嘗試從供給、需求和環(huán)境三個子系統(tǒng)層面，提出相關(guān)的建議。

3.1 鼓勵多元化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給模式，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)功能的深度契合 國際社會界定“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”理想模式的標(biāo)準(zhǔn)，包括滿足入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及康復(fù)出院老人在回歸社區(qū)過渡期的養(yǎng)護(hù)需求，同時支撐周邊社區(qū)的養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)〔4〕。因此，積極探索多樣化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給模式，實現(xiàn)居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的有效銜接。鼓勵失能老人選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，半自理老人選擇居家或社區(qū)養(yǎng)老，自理老人選擇居家養(yǎng)老，以達(dá)到社會資源的最佳利用效率〔9〕。同時，把資源整合作為工作重點，充分挖掘醫(yī)養(yǎng)雙方的技術(shù)優(yōu)勢、信息優(yōu)勢、資源優(yōu)勢，探索醫(yī)養(yǎng)功能的深度契合，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)滲透的新型養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)服務(wù)鏈，以提供高質(zhì)量的養(yǎng)老服務(wù)、滿足高層級的養(yǎng)老服務(wù)需求、產(chǎn)生醫(yī)療與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的協(xié)同放大效應(yīng)。

3.2 挖掘多樣化的養(yǎng)老需求，提供針對性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù) “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)對象具有多樣性，包括自理、介助、介護(hù)老人，并非單指生活無法自理的失能老人〔10〕。因此，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容也應(yīng)該根據(jù)服務(wù)對象的不同需求而差異化。只有加強(qiáng)服務(wù)內(nèi)容的針對性，才能最大程度地滿足老人們差異化的養(yǎng)老需求。針對生活行為基本能自理、不依賴他人幫助的自理老人，服務(wù)內(nèi)容以生活照料為主，包括打掃房間、督促老人的個人衛(wèi)生，輔以定期幫助老人檢測血壓、組織老人參加院內(nèi)的各種康復(fù)活動等。針對生活行為依賴拐杖、助步器等設(shè)施幫助的介助老人，重視早期干預(yù)、康復(fù)和臨時護(hù)理服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包含自理老人的全套服務(wù)，且提供送餐、輔助老人到機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)院就診、拿藥等。針對生活行為依賴他人護(hù)理的介護(hù)老人，則以疾病診治、康復(fù)保健及臨終關(guān)懷等醫(yī)療服務(wù)為主，輔以生活照料、精神慰藉和文化娛樂等養(yǎng)老服務(wù)，包括輔助老人起居、日常生活、排便、按時喂飯、喂水、喂藥。對于介護(hù)老人中易發(fā)生墜床、墜椅意外的個案，不能翻身而患壓力性潰瘍及需要特別護(hù)理的老年群體，則應(yīng)提供特定的個性化的醫(yī)護(hù)服務(wù)。

3.3 重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合環(huán)境因素，強(qiáng)化政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào) 要實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需耦合系統(tǒng)的協(xié)同發(fā)展，必須充分發(fā)揮環(huán)境子系統(tǒng)的作用，特別是政府在推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”供需耦合系統(tǒng)構(gòu)建進(jìn)程中的規(guī)劃、引導(dǎo)、扶持作用，從政策、制度等多層面強(qiáng)化醫(yī)養(yǎng)協(xié)同的耦合放大效應(yīng)〔4〕。首先，政府應(yīng)該把“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)作為中長期規(guī)劃項目，從全局層面進(jìn)行衛(wèi)生和養(yǎng)老資源配置。充分發(fā)揮政策的引導(dǎo)作用，積極鼓勵社會力量參與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式的探索，并制定系列行業(yè)準(zhǔn)入、規(guī)范及相應(yīng)的扶持性制度。其次，徹底打破衛(wèi)生、社保、民政和老齡等政府職能部門各自利益，積極開展部門的橫向協(xié)調(diào)與合作。此外，多舉措降低老年人養(yǎng)老的經(jīng)濟(jì)壓力：積極尋求養(yǎng)老與醫(yī)保政策的無縫對接路徑，鼓勵探索商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的專項工作，盡快制定長期護(hù)理保險制度的相關(guān)政策性文件。

3.4 構(gòu)建多層次的協(xié)同，增強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)耦合效應(yīng) 從系統(tǒng)整體思考，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的協(xié)同發(fā)展可細(xì)分為宏觀、中觀和微觀三個層次。宏觀層次的協(xié)同包括戰(zhàn)略和文化協(xié)同，醫(yī)療與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)以共享彼此的戰(zhàn)略目標(biāo)為前提，認(rèn)同彼此的文化內(nèi)涵。中觀層次則涵蓋了管理和資源協(xié)同，醫(yī)療與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)同管理，提高工作效能，更好地提升養(yǎng)老服務(wù)品質(zhì)；同時，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生及養(yǎng)老資源在系統(tǒng)內(nèi)的優(yōu)化配置，以發(fā)揮最大效用。微觀層次的協(xié)同則體現(xiàn)在老年醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的協(xié)同創(chuàng)新，醫(yī)療及養(yǎng)老系統(tǒng)內(nèi)各要素相互作用以形成技術(shù)創(chuàng)新的動力，并與系統(tǒng)外部環(huán)境形成良性互動，以產(chǎn)生“1+1>2”的協(xié)同放大效應(yīng)〔11〕。

綜上，基于協(xié)同論，結(jié)合發(fā)展的演化過程分析，得出要放大醫(yī)療與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的協(xié)同效應(yīng)，必須重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需耦合系統(tǒng)的過程監(jiān)控。只有實現(xiàn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給、需求、環(huán)境子系統(tǒng)間的動態(tài)平衡與協(xié)同發(fā)展，才能有效整合醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老資源，改善老年人的生命質(zhì)量產(chǎn)出，構(gòu)筑養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、老年人口三位一體的發(fā)展格局。

1 赫爾曼·哈肯，著.凌復(fù)華，譯.協(xié)同學(xué)大自然構(gòu)成的奧秘〔M〕.上海：上海譯文出版社，2005：15-9.

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3 劉英基.中國區(qū)域經(jīng)濟(jì)協(xié)同發(fā)展的機(jī)理、問題及對策分析——基于復(fù)雜系統(tǒng)理論的視角〔J〕.理論月刊 ，2012；(3)：126-9.

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〔2015-12-19修回〕

(編輯 杜 娟)

國家社會科學(xué)基金項目(No.15CRK015)；國家自然科學(xué)基金項目(No.71173119)；江蘇省高校哲學(xué)社會科學(xué)研究項目(No.2014SJB184)

王長青(1962-)，男，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理研究。

陳 娜(1983-)，女，講師，博士，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理研究。

C913.6

A

1005-9202(2016)24-6308-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.125

1 大連醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院